Опоясывающий лишай Herpes Zoster. Симптомы, диагностика и лечение опоясывающего герпеса
Опоясывающий лишай (Herpes Zoster) - эндогенное инфекционное заболевание, вызываемое вирусом ветряной оспы Varicella zoster, характеризующееся односторонними везикулезными высыпаниями на коже, сопровождающиеся сильным болевым синдромом.
Заболевание встречается среди лиц всех возрастных групп, однако частота заболевания повышается с возрастом.
Этиология и патогенез при опоясывающем лишае
Возбудителем опоясывающего лишая является Varicella zoster - ДНК-содержащий герпесвирус 3 типа.
Вирус малоустойчив во внешней среде. Он инактивируется при температуре 50—52°С в течение 30 мин, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, хорошо переносит низкие температуры, повторные замораживания и оттаивания.
Герпес зостер возникает только у людей ранее много лет назад перенесших ветряную оспу. У таких здоровых людей вирус пожизненно остается в спинальных ганглиях и/или ядрах черепно-мозговых нервов в латентном состоянии. Полностью его уничтожить иммунная система человека не может. При снижении иммунитета происходит реактивация вируса и развивается Опоясывающий лишай (Herpes Zoster).
В большинстве случаев болезнь развивается у практически здоровых людей без видимых предрасполагающих факторов (идиопатическая форма). Вместе с тем активизация латентной инфекции может быть спровоцирована рентгеновским облучением, переохлаждением, перегреванием, стрессом, перенесенными острыми инфекциями таких как грипп, ОРВИ и др. а также рядом других факторов.
Опоясывающий герпес часто возникает у лиц, которые подвергаются различным воздействиям, ослабляющим иммунитет (больные лейкозами, лимфогранулематозом, новообразованиями, больные, получающие химиотерапию, кортикостероиды и иммунодепрессанты, больные с синдромом приобретенного иммунодефицита).
Повторные случаи Опоясывающего лишая возможны как у больных с нормальным иммунитетом, так и у иммунокомпрометированныхпациентов с частотой от 2% до 10%, соответственно. Генерализованные формы герпеса зостер регистрируются в основном у больных с признаками выраженного иммунодефицита.
Больные опоясывающим лишаем являются заразными для лиц не болевших ветряной оспой, и могут явиться источником их инфицирования. У последних развивается типичная Ветряная оспа.
Вирус обладает тропизмом к нервной ткани и эпителию.
При реактивации вирус продвигается по ходу нерва от спинальных ганглиев к коже. При своем продвижении вирус активно реплицируется вызывая некроз пораженных клеток. По ходу пораженного нерва на коже появляются характерные везикулезные высыпания.
Поражаются преимущественно задние корешки спинного мозга и межпозвоночные ганглии (или ганглии черепных нервов). Вирус также может локализироваться не только в пределах периферического чувствительного нейрона (спинальные ганглии и др.), но и распространяется на другие отделы центральной нервной системы. При внедрении его в двигательные клетки и корешки возникает картина амиотрофического радикулоплексита, в серое вещество спинного мозга –миелитического синдрома, в ликворную систему –менингорадикулоневрита или серозного менингита и т. д.
Вирус поражает эпителий, где формируются гигантские многоядерные клетки с внутриядерными эозинофильными включениями, развивается дистрофия. В результате дистрофических процессов и гибели клеток в толще эпидермиса образуются полости, быстро наполняющиеся жидкостью (лимфой) - так образуются везикулы. Серозная жидкость пузырька содержит небольшое количество лейкоцитов, дегенеративные гигантские клетки, эозинофильный клеточный распад и элементарные тельца Арагана.
В последствии содержимое везикул мутнеет и постепенно всасывается, поле чего формируются корочки, после отпадения которой поврежденный эпидермис в большинстве случаев восстанавливается без образования рубца.
Клинические симптомы опоясывающего герпеса
Выраженность клинической картины, а также продолжительность заболевания обусловлены иммунологическим статусом пациента.
Клинические проявления опоясывающего лишая состоит из кожных проявлений и неврологических расстройств.
Характерные клинические симптомы опоясывающего герпеса:
- Кожные высыпания односторонние по ходу пораженного нерва
- Высыпания в виде везикул, с прозрачным или мутным содержимым, сгрупированные на отдельных участках кожи.
- кожа в основании пузырьков гиперемирована
- сильный зуд в зоне поражения
- сильные боли по ходу пораженного нерва с возможной иррадиацией.
- вероятно появление симптомов общей интоксикации (повышение температуры, общая слабость, быстрая утомляемость).
Высыпания появляются в течение первой недели заболевания. Элементы сыпи склонны к слиянию.
Практически у всех больных одновременно с развитием сыпи развивается региональный лимфаденит. Через 3-5 дней большая часть пузырьков ссыхается в желтовато-бурые корочки, в то время как меньшая часть из них может либо самопроизвольно либо в результате травмирования покрышки вскрываться, с образованием ярко-красного цвета эрозий. После отпадения корочек и эпителизации эрозий процесс завершается, оставляя после себя остаточные явления в виде шелушения, временной гипо-или гиперпигментации, либо рубцов
Также как и при ветрянной оспе существуют атипичные формы опоясывающего лишая: абортивная генерализованная, гангренозная, буллезная и геморрагическая формы.
При абортивной форме высыпания могут полностью отсутствовать, иногда могут появляться небольшие участки гиперемии с мелкими единичными папулами, которые в течение нескольо дней исчезают. Могут присуттвовать легкие боли в мессте пораженного нерва. Самочувствие больного при этом как правило не страдает. Длительность заболевания -не превышает нескольких дней.
При буллезной форме пузырьки обычно не превышают размеров горошины, но иногда становятся значительно больше(большие вялые пузыри). У больных имеются выраженные симптомы интоксикации.
Геморрагическая форма опоясывающего герпеса наблюдается редко преимущественно у больных длительно получающих кортикостероидную или цитостатическую терапию. У больных на 2—3-й день периода высыпания содержимое везикулезных элементов приобретает геморрагический характер, процесс глубоко распространяется в дерму, корочки становятся темно-коричневого цвета. Возможны кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения и кровавая рвота. Общее состояние тяжелое, выражен нейротоксикоз. Прогноз часто неблагоприятный.
Гангренозная (некротическая) форма развивается у ослабленных и пожилых больных с такими сопутствующими заболеваниями, как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и др. При этом отмечается появление вокруг везикулезных элементов с геморрагическим содержимым,образование долго не заживающих глубоких гангренозных язв с «грязным» дном и подрытыми краями. Язвы в дальнейшем увеличиваются в размерах, сливаются, покрываются кровянистыми корочками, оставляющими после себя рубцовые изменения.
Генерализованная форма Herpes Zoster обычно наблюдается у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, сопровождающиеся глубоко выраженным иммунодефицитом (больные лимфомой, лимфолейкозом, злокачественными новообразованиями), а также у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию: цитостатики, кортикостероиды, рентгенотерапию и т.д. При этой форме отмечается появление распространенных везикулезных элементов на всех участках кожи и слизистых, а также сливных форм площадь которых достигает 0,3 м² и почти не оставляет здоровой кожи на стороне поражения.
Общая продолжительность болезни составляет 2-5 недель: кожные высыпания исчезают в течение 2-5 недель, боль может персистировать в течение недель или месяцев. Иногда возникает стойкая постгерпетическая невралгия (более 1 мес.) и парезы мышц.
Осложнения опоясывающего герпеса
Частым осложнением Herpes Zoster является присоединение бактериальной инфекции, что сопровождается повторным повышением температуры тела, нарастанием симптомов интоксикации, усилением воспалительных явлений, трансформацией серозного содержимого везикул в гнойное. В таком случае после заживления на коже формируется рубец.
Парез лицевого нерва при поражении лицевого нерва
Слепота - при вовлечении в процесс 2 ветви тройничного нерва
Поражения нервной системы: Постгерпетическая невралгия, Менингоэнцефалит, Энцефалитострый и хронический, Серозный менингит, Поперечный миелит.
Среди всех осложнений со сороны нервной системы наиболее часто встречается Постгерпетическая невралгия. Почти у 10-20% больных опоясывающим герпесом боль в пораженной области (после исчезновения сыпи) сохраняется более 1 мес. У некоторых больных она возникает вновь через год после перенесенного заболевания. У 1% больных боль сохраняется в течение года и более лет. Среди других поражиний нервновозникновения менингоэнцефалита
Диагностика опоясывающего лишая
Анализ клинико-анамнестических данных.
При опоясывающем лишае с типичным распространением и характером высыпаний – диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, лабораторное подтверждение не требуется.
Эпидемиологическим критерием диагностики опоясывающего лишая является ранее перенесенная ветряная оспа или опоясывающий герпес.
В клиническом анализе крови отмечается лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз.
Микроскопический метод исследования позволяет выявить тельца Арагана (скопления вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии;
Проба Цанка обнаруживает многоядерные гигантские клетки при взятии соскоба с основания везикулы.
Иммуноферментный анализ (ИФА) - нарастание титра специфических антител в 4 и более раз.
Иммунофлуоресцентный метод позволяет обнаружить антигены вируса в мазках-отпечатках из содержимого везикулы.
ПЦР (Полимеразная цепная реакция) позволяет выделить ДНК из биологических сред организма.
Лечение опоясывающего герпеса
Назначается этиотропная противовирусная терапия, которая направлена на подавление репликации новых поколений вирусов и включает в себя такие местные и системные противовирусные препараты - ацикловир, валацикловир или фамцикловир.
Ацикловир назначается перорально по 800 мг пять раз в сутки в течение 7-10 дней.
Вместо ацикловира можно применить Валацикловир в дозировке 1 г три раза в сутки либо фамцикловир по 500 мг три раза в сутки. Принимаются данные препараты также в течение 7-10 дней.
Такой противовирусный препарат как Инозин пранобекс также назначают при опоясывающем лишае, в том числе рецидивирующем у больных с иммунодефицитом, офтальмогерпесе, менингоэнцефалитах.Препарат обладает противовирусным и иммуностимулирующим действием. Он блокирует размножение вирусов за счет повреждения генетического аппарата вирусных частиц,стимулирует активность макрофагов, активирует синтезцитокинов, пролиферацию лимфоцитов,увеличивает суммарное количество Т-лимфоцитов, Т-хелперов и клеток НК. Препарат способствует уменьшению клинических проявлений вирусных заболеваний, ускорению реконвалесценции, повышению резистентности организма. Инозин пранобекс принмают внутрь, после еды, по 2 таблетки (500 мг) 3-4 раза вдень в течении 10 дней.
Циклоферон – индуктор интерферона применяется в комплексной терапии у больных с клиническими проявлениями опоясывающего герпеса.
Местное этиотропное лечение Herpes Zoster состоит в ежедневной обработке элементов сыпи анилиновыми красителями (спиртовой ратвор брилиантового зеленого,метиленовой сини) и местными противовируными препаратыми в форме крема или мази - Ацикловир, Эпервудин,Аммония глицирризинат. Обработку кожных покровов производят 3-5 раз в день в течение 10-12 дней.
Антигистаминые препараты уменьшают зуд, характерный для опоясывающего герпеса и тем самым предотвращают расцарапывания кожи, что уменьшает риск присоединения вторичной бактериальной инфекции.
Лоратадин - взрослым и детям старше 12 лет по 1 таб.или 10 мл сиропа 1 раз в сутки, детям от 2 до 12 лет 5 мл сиропа или 0,5 таб 1 раз в сутки (при массе тела менее 30 кг), при массе тела 30 кг и более по 10 мл сиропа или 1 таб.1 раз в сутки.
Лечение, направленное на снижение болей состоит в приеме НПВС (Ибупрофен 400 мг три раза в сутки перорально 10 суток) в сочетании с применением витаминов группы В. В случае упорных постгерпетических невралгий, лечение которых проводится невропатологом, возможно применение опиодных анальгетиков, ганглиоблокаторов (ганглефен), препаратов с центральным анальгетическим действием (трициклические антидепрессанты -Амитриптилин, антиконвульсанты - Карбамазепин).
При повышении температуры выше 38° назначаются жаропонижающие средства содержащие парацетамол либо ибупрофен.
При осложненном течении с присоединением вторичной бактериальной инфекции назначается антибиотикотерапия. Препаратами выбора могут быть Цефалоспорины 3-го поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон), Антибиотики гликопептидной структуры (Ванкомицин), Аминогликозиды (Амикацин), Карбопенемы (Меропенем).
Действующие вещества применяемые для лечения "B02 Опоясывающий лишай [herpes zoster]"
Перечень лекарственных препаратов, входящие в состав терапии заболевания - B02 Опоясывающий лишай [herpes zoster]:
-
Фармакопея РоссииЗАО "Фирма Здоровье" (Россия)
семена цельные; 50 г; 100 г; 300 г;
ОАО "Синтез" (Россия)
мазь глазная; 3%;
АО "ВЕРТЕКС" (Россия)
крем для наружного применения; 7.5%;
Вилар ПЭЗ ГУП (Россия)
таблетки сублингвальные; 0.02 г;
-
Фармакопея ФранцииEG LABO - LABORATOIRES EUROGENERICS (ФРАНЦИЯ)крем 5 g;
EVOLUPHARM (ФРАНЦИЯ)таб. 200 mg;
Ратиофарм ГмбХ (ГЕРМАНИЯ)таб. 800 mg;
ГлаксоСмитКляйн Санте Гранд Публик (ФРАНЦИЯ)
крем 5,00 g;
COOPER (ФРАНЦИЯ)крем 5 g;
GENEVRIER (ФРАНЦИЯ)крем 5 g;