Русский
FrançaisИнфекционный мононуклеоз. Патогенез и лечение. Диагностика вируса Эпштейна-Барр.
Инфекционный мононуклеоз - острое вирусное заболевание, которое характеризуется генерализованной полилимфоаденопатией в сочетании с поражениями печени и селезенки и наличием в крови атипичных мононуклеаров.
Этиология инфекционного мононуклеоза
Возбудитель инфекции - Вирус Эпштейна-Барр - ДНК-содержащий вирус. Является герпесвирусом 4 типа. Вирус Эпштейна-Барр относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Gammaherpesviridae, роду Lymohocryptovirus.
Инфицированность вирусом Эпштейна-Барр составляет около 90% населения в возрасте старше 40 лет, 50% населения переносит инфекционный мононуклеоз в детском и подростковом возрасте.
Различают 2 штамма вируса Эпштейна-Барр по способности их к трансформации В-лимфоцитов - тип А и тип В. Данные 2 штамма серологически неразличимы, но специфически их можно идентифицировать цитотоксическими Т-лимфоцитами.
Определены 4 группы иммуногенных белков, выявление антител к которым позволяет дифференцировать стадию инфекции.
- ЕА (Early antigen) –ранний антиген, включает белки р54, р138
- EBNA-1 (Epstein-Barrnuclearantigen) –ядерный антиген, белок р72
- VCA (Viral capsid antigen) –капсидный антиген, включает комплекс белков р150, р18, р23
- LMP(Latentmembraneprotein) –латентный мембранный белок, gp125
Источниками болезни являются больные инфекционным мононуклеозом люди либо здоровые вирусоносители.
Путь передачи - воздушно-капельный.
Патогенез инфекционного мононуклеоза
Первичное инфицирование происходит при попадании вируса Эпштейна-Барра на слизистую оболочку верхних дыхательных путей. С помощью рецептора CD21 вирус адсорбируется на клетках эпителия назофарингеального отдела, слюнных желез, инфицирует В-лимфоциты, Т-лимфоциты, натуральные киллеры (NK), макрофаги, нейтрофилы, эндотелиоциты, в результате чего данные клетки включаются в патогенез заболевания.
Инфицированные вирусом Эпштейна-Барра В-лимфоциты лизируются цитотоксическими клетками. В результате лизиса большое количество антигенов вируса и цитокинов освобождаются, вызывая лихорадочную реакцию, и оказывая токсическое влияние на печень, селезенку и другие лимфоидные органы.
В патогенезе присутствуют 2 варианта развития патологического процесса.
Первый вариант - литический - характерен для острого инфекционного мононуклеоза. Возникает при снижении Т-клеточного иммунитета. Внутри лимфоцитов происходит репликация вирусной ДНК и продукция вирусных гликопротеидов. Вирусы созревают и высвобождаются из клетки, разрушая ее.
Второй вариант - вирус внедряется в ДНК клетки хозяина, что делает его недосягаемым для иммунного контроля и развивается хроническое течение инфекции. Вирус остается в латентном состоянии внутри циркулирующих трансформированных В-лимфоцитах и приводит постоянному вирусоносительству. При угнетении Т-клеточного иммунитета вирус активизируется и патологический процесс будет развиваться по литическому варианту.
Вирус Эпштейна-Барр выделяет целый ряд цитокинов, играющих важную роль в патогенезе инфекционного мононуклеоза. Они ингибируют выработку гамма-интерферона, уменьшают концентрацию колониестимулирующего фактора и угнетают мобилизацию стволовых клеток из депо. Также вирус выделяет иммуносупрессорные белки, подавляющие клеточный иммунитет. Мембранные протеины вируса Эпштейна-Барра способны подавлять продукцию интерферонов.
Инфицированные эпителиоциты миндалин начинают усиленно синтезировать ИЛ-1, ИЛ-6 и ФНО-альфа. В острую фазу инфекционного мононуклеоза в крови у больных возрастают уровни цитокинов ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-6 ИЛ-8 и ИФН-альфа, а также снижается уровень альфа-интерферона. Благодаря интенсивной выработке цитокинов активизируется клеточный иммунитет и заболевание завершается выздоровлением.
При первичном инфицировании Вирус Эпштейна-Барра формируются нейтрализующие антитела класса IgM к капсидному антигену (VCA), позднее – IgG к ранним антигенам (EA). Антитела класса IgG к нуклеарным (ядерным) антигенам (EBNA) сохраняются пожизненно, не обладают вируснейтрализующим действием, а являются серологическими маркерами латентной ВЭБ-инфекции.
При иммунной дисфункции возможна избыточная продукция IgG и IgA, что может привести к развитию аутоиммунных заболеваний, или избыточный синтез IgE, что предрасполагает к атопии. При инфекционном мононуклеозе повышается уровень циклических иммунных комплексов (ЦИК) и снижается фагоцитарная активность лейкоцитов. Циркулирующие в крови иммунные комплексы могут вызывать неблагоприятные иммунопатологические реакции.
Клинические симптомы при инфекционном мононуклеозе
Инкубационный период длится 4 - 7 недель.
Обычно начинается остро с повышения температуры тела до 38°, симптомов общей интоксикации.
Лимфоидная ткань носоглотки гипертрофируется в результате чего нарушается носовое дыхание. Возникает острый тонзиллит, для которого характерна яркая гиперемия слизистой оболочки мягкого неба, гиперплазия миндалин достигающая 2 - 3 степени. Тонзиллит может быть катаральным, лакунарным или язвенно-некротическим. Налеты на миндалинах сохраняются 1-2 недели.
При инфекционном мононуклеозе присутствует генерализованная полилимфоаденопатия. Лимфатические узлы множественные, подвижные, кожные покровы над ними не изменены, при пальпации плотные, часто в виде «пакетов», безболезненные или умеренно болезненные.
Со второй недели заболевания у больных инфекционным мононуклеозом развивается гепатоспленомегалия.
Поражение печени часто сопровождается синдромом цитолиза и холестаза. В биохимическом анализе крови это проявляется повышением содержания АСТ, АЛТ и общего билирубина. При этом у больных может появляться быстропроходящая желтуха.
У 10-15% больных людей на 5-10 день болезни наблюдается появление пятнисто-папулезной сыпи с локализацией на лице, туловище, конечностях, яркая, обильная, местами сливная. Возможен кожный зуд, отечность лица.
Инфекционный мононуклеоз имеет острое (до 3 мес.), затяжное (3-6 мес.), хроническое (более 6 мес.), а также рецидивирующее течение.
Клинические проявления в течение полугода и более после предшествующего заболевания в виде персистирующей или возвратной лихорадки, немотивированной утомляемости, фарингита, лимфаденита, гепатита, головной боли, депрессии без признаков ревматологических, онкологических и других заболеваний расцениваются как хронический инфекционный мононуклеоз.
Рецидивом инфекционного мононуклеоза считается возврат клинических симптомов болезни через 1 месяц и более после перенесенного заболевания.
Осложнения
Ранние осложнения инфекционного мононуклеоза возможны в первые 3 недели заболевания.
- - асфиксия вследствие фаринготонзиллярного отека
- -разрыв селезенки
- -интерстициальная пневмония
- -энцефалит, менингоэнцефалит
- -миокардит
- -полиневрит
Поздние осложнения вероятны позже 3 недели болезни
- -тромбоцитопеническая пурпура
- -гемолитическая анемия
- -гепатит
- -аутоиммуные заболевания
Диагностика, инфекции вызванной вирусом Эпштейна-Барр
- В клиническом анализе крови присутствуют более 10% атипичных мононуклеаров, лимфоцитоз и моноцитоз.
- Реакция Пауля-Буннеля - позволяет выявить гетерофильные антитела в периферической крови и их нарастание в динамике в реакции гетероагглютинации с эритроцитами барана.
- Метод ИФА (Иммуноферментный анализ) позволяет оценить стадию заболевания.
В острый период: IgM VCA присутствуют и снижаются, IgG EA и IgG VCA нарастают и персистируют на высоком уровне, IgG NA отсутствуют или имеются в небольшом количестве.
В период реконвалесценции: IgM VCA отсутствуют или имеются в малом количестве,IgG EA, IgG VCA, IgG NA персистируют пожизненно на невысоком уровне.
- ПЦР (Полимеразная цепная реакция) позволяет выявить ДНК вируса в крови и слюне.
Лечение инфекционного мононуклеоза
Этиотропная противовирусная терапия - занимает важное место в лечении инфекционного мононуклеоза.
При типичных формах инфекционного мононуклеоза легкой и средней тяжести показано введение Интерферона альфа, иммуностимуляторов (циклоферон, Тилорон, Анаферон).
При тяжелых формах заболевания назначаются Ацикловир и Иммуноглобулин человека нормальный.
При повышении температуры выше 38° назначаются жаропонижающие средства содержащие парацетамол либо ибупрофен.
При сопутствующей бактериальной инфекции назначается лечение с использованием антибиотиков. Препаратами выбора могут быть Цефалоспорины 3-го поколения (Цефотаксим,Цефтриаксон) и Цефалоспорины 4-го поколения (Цефепим), Антибиотики гликопептидной структуры (Ванкомицин), Аминогликозиды (Амикацин), Карбопенемы (Меропенем), макролиды (азитромицин, кларитромицин).
При среднетяжелой и тяжелой форме инфекционного мононуклеоза, с выраженными проявлениями лекарственной аллергии, при угрожающем назофарингеальном отеке, отеке головного мозга, неврологических осложнениях назначаются глюкокортикоиды (Преднизолон, Дексаметазон).
С целью дезинтоксикации внутривенно капельно вводят растворы, влияющие на водно-электролитный баланс.
Ранние осложнения инфекционного мононуклеоза возможны в первые 3 недели заболевания.
Поздние осложнения вероятны позже 3 недели болезни
В острый период: IgM VCA присутствуют и снижаются, IgG EA и IgG VCA нарастают и персистируют на высоком уровне, IgG NA отсутствуют или имеются в небольшом количестве.
В период реконвалесценции: IgM VCA отсутствуют или имеются в малом количестве,IgG EA, IgG VCA, IgG NA персистируют пожизненно на невысоком уровне.
