Русский
FrançaisСаркома Капоши. Патогенез и клинические симптомы. Лечение и диагностика Саркомы Капоши
Саркома Капоши – злокачественное опухолевое заболевание ретикулогистиоцитарной системы с преимущественным поражением кожи, внутренних органов и лимфатических узлов. Является новообразованием эндотелиальной природы. Относится к оппортунистическим заболеваниям при ВИЧ инфекции.
В 1872 г венгерский дерматолог М. Капоши впервые описал данное заболевание.
Саркома Капоши чаще развивается у мужчин, чем у женщин. В отсутствие иммунодефицита показатели заболеваемости саркомой Капоши среди мужчин превышают показатели заболеваемости среди женщин примерно в 3-4 раза.
Этиология саркомы Капоши
Заболевание возникает у людей, инфицицированных вирусом герпеса 8 типа.
Вирус герпеса человека 8 типа (ВГЧ-8)- относится к семейтву Herpesviridae, подсемейству гамма-герпесвирусов (Gammaherpesviridae), роду радиновирусов. Этот ДНК-содержащий вирус был впервые открыт в 1994 г.
Вирус герпеса человека 8 типа генетически наиболее близок к вирусу Эпштейна-Барра и цитомегаловирусу. Около 25% населения земного шара имеют антитела к вирусу герпеса человека 8 типа. Среди ВИЧ-инфицированных этот процент увеличивается до 90%. Инфекционный процесс, вызванный ВГЧ-8 чаще всего провляется у ВИЧ-инфицированных мужчин-гомосексуалистов.
Существует три разновидности ВГЧ-8: А, В и С.
ВГЧ-8 типа А ассоциируют с классической Саркомой Капоши. Типы В и С связывают с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфомами, генерализованными лимфаденопатиями, болезнью Кастлемана)
Патогенез саркомы Капоши
Начало заболевания связано с активацией CD8+Т-лимфоцитов и увеличением продукции цитокинов Т-хелперами.
Вирус герпеса человека 8 типа вызывает активацию иммунного ответа, что спообствует развитию реактивного воспаления, экстравазации моноцитов, формированию веретенообразных клеток и усилению ангиогенеза.
Вирус попадая в организм человека начинает интенсивно размножаться преимущественно в слюнных железах и лимфоидной ткани. Лимфогенным и гематогенным путями вирус разносится по организму и поражает тропные ему клетки и ткани.
После проникновения вируса в клетку, нуклеокапсид вируса переходит из цитоплазмы в ядро, где ДНК вируса высвобождается и начинает экспрессию и транскрипцию ранних и поздних генов. После продукции ранних белков, которые необходимы для метаболизма нуклеотидов и синтеза вирусной ДНК происходит репликация генома. Дочерняя ДНК покидая ядро окружает себя частью ядерной мембраны и выходит в цитоплазму клетки в форме тегумента. Далее он попадает в комплекс Гольджи, где приобретает свою постоянную оболочку и с помощью зкзоцитоза уже зрелый вирион выходит из клетки.
После инфицирования в большинстве случаев быстро развивается специфический иммунный ответ и вирус герпеса 8 типа переходит в латентное состояние. ДНК вируса пожизненно будет находится в геноме инфицированной клетки.
При выраженной иммунодепрессии ДНК вируса возобновляет свой репродукитвный цикл. Вирус опять попадает в кровь, что вызывает активацию иммунного ответа - активизируются цитотоксичные CD8+Т-лимфоцитов (Т-киллеры), Т-хелперы начинают продуцировать большое количество цитокинов. Такая иммунная реакция способствует развитию реактивного воспаления, экстравазации моноцитов, усилению ангиогенеза и формированию веретенообразных клеток, происходящих из эндотелия лимфатических сосудов.
Для патоморфологической картины саркомы Капоши характерны хаотический незавершенный ангиогенез, пролиферация веретеновидных клеток с образованием опухоли, инфильтрация опухоли мононуклеарами.
- Классическая (идиопатическая);
- Саркома Капоши, ассоциированная со СПИДом ;
- Эндемическая (африканская);
- Иммунносупрессивная (возникает при лечении цитостатиками и иммунодепрессантами)
Разновидности саркомы Капоши
Клинические проявления саркомы Капоши
Классическая Саркома Капоши
Для классической саркомы Капоши характерно появление синюшно-красных пятен размерами до 5 см напоминающих гематому. Обычно они располагаются на коже дистальных отделов нижних конечностей (стопы, боковые поверхности голени) и верхних конечностей (кисти). В дальнейшем пятна трансформируются в узелки, которые сливаясь образуют бляшки и узлы. В этих узлах формируются отложения гемосидерина, в связи с чем они темнеют. В крупных узлах образуются участки некроза с язвами. Такие изменения сопровождаются лимфостазом и отеками окружающих тканей.
Постепенно процесс распространяется с дистальных на проксимальные отделы нижних конечностей, потом переходит на другие органы и ткани - слизистую оболочку полости рта, лимфатические узлы, половые органы и др. Для классическая формы наиболее характерно хроническое течение. Прогресирует заболевание очень медленно, у некоторых больных процесс может длится десятки лет. Возникает такая форма преимущественно у лиц пожилого возраста.
Саркома Капоши, ассоциированная со СПИДом
Саркома Капоши, ассоциированная со СПИДом быстро прогрессирует. Для этой формы характерно острое и подострое течение. Высыпания такие же как при классической форме но с мультифокальным диссеминированием.
Наиболее часто процесс начинает развиваться в области лица (на носу, веках, ушных раковинах) и на туловище. Также у больных возможно поражение слизистой оболочки полости рта, лимфатических узлов и глотки с образованием язв, что клинически проявляется нарушением глотания, речи и дыхания.
В дальнейшем происходит генерализация процесса с вовлечением внутренних органов. Со стороны желудочно-кишечного тракта в первую очередь поражаются желудок и двенадцатиперстная кишка, что может сопровождаться кровотечением и непроходимостью кишечника. При поражении дыхательной системы у больных наблюдаются прогрессирующая дыхательная недостаточность и кашель.
Эндемическая форма саркомы Капоши возникает преимущественно у жителей африканского континента. В этой форме выделяют 2 варианта течения:
- Инфильтративный вариант характеризуется глубоким поражением дермы, подкожной клетчатки, мышц и костей
- Лимфаденопатическая африканская саркома Капоши преимущественно поражает детей; опухоли главным образом развиваются в лимфатических узлах с поражением кожи или без такового. Течение обычно молниеносное и заканчивается летальным исходом.
Иммунносупрессивная форма саркомы Капоши наиболее часто развивается у людей, перенесших ранее трансплантацию органа и получающих терапию с применением иммунодепресантов и цитостатиков. У таких пациентов возникает клиника характерная для Саркомы Капоши, ассоциированной со СПИДом. Возникает быстро прогрессирующее течение опухолевого процесса. Отмена иммуносупрессорной терапии приводит к регрессу клинических проявлений заболевания.
По характеру течения саркому Капоши разделяют на острую, подострую и хроническую формы.
Острое течение характеризуется бурным началом, ранней генерализацией процесса, быстрым прогрессированием и летальным исходом в течение 1 года.
При подостром характере течения патологического процесса клинические проявления менее выражены, прогрессирование заболевания растянуто по времени и интенсивности. При своевременной диагностике и правильном лечении заболевание может переходить в хроническую форму, при этом прогрессирование процесса замедляется и продолжительность жизни увеличивается. Без адекватной терапии заканчивается летальным исходом в среднем через 3 года.
Для острого и подострого течения саркомы Капоши характерны раннее формирование опухолевых образований в большом количестве. Появляются глубокие язвы неправильных форм с вывороченными краями синюшного цвета и бугристым кровянисто-гангренозным дном, развивается интоксикация, сопровождающаяся лихорадкой, резкими и интенсивными болями в области язв.
Хроническое течение саркомы Капоши сопровождается медленным прогрессированием и длительным течением. Заболевание носит более локализованный характер, клиническая симптоматика более благоприятная, чувствительная к терапии. Продолжительность жизни может составлять десятки лет.
Диагностика саркомы Капоши
- Гистологическое исследование биоптата кожного лоскута или участка слизистых оболочек - для саркомы Капоши характерны два признака: беспорядочное новообразование сосудов и пролиферация веретенообразных клеток.
- Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- Гастродуоденоскопия и колоноскопия
- Рентгенография (компьютерная томография) грудной клетки - выявляет легочные поражения (очаги, инфильтраты, наличие плевральных выпотов и/или увеличение медиастинальных лимфоузлов)
- Бронхоскопия - при саркоме Капоши выявляются вишнево-красные узелки на стенках бронхов.
- Иммуноферментный анализ (ИФА) - определение иммуноглобулинов класса G (IgG) к малому капсидному протеину ВГЧ-8 в сыворотке крови человека
- Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет определить ДНК вируса герпеса 8 типа в мононуклеарах периферической крови человека (МПК) и в биоптате из очага саркомы Капоши.
Для подтверждения инфицирования вирусом герпеса человека 8 типа назначаются такие исследования:
Лечение саркомы Капоши
- - хирургическое удаление новообразований
- - криодеструкция
- - топические средства с 9-цис-ретиноевой кислотой
- - лучевая терапия
При локализованной форме саркомы Капоши используют следующие методы:
При диссеминированной форме саркомы Капоши назначаются цитостатические препараты:
- винбластин 6 мг внутривенно 1 раз в неделю. После достижения эффекта назначают поддерживающую дозу 0,15 мг/кг (каждые 7—14 дней до полного устранения симптомов)
- липосомальный доксорубицин 20-40 мг/ м2 каждые 2-4 недели, 6-8 введений на курс
Также в терапию включают ежедневное внутривенное введение альфа-интерферона по 3-30 млн. ЕД. в течение 3 недель.
При СПИД-ассоциированной саркоме Капоши в дополнение к цитостатикам назначают антиретровирусную терапию.
При иммунносупрессивной форме саркомы Капоши изменяют схему приема иммунодепресантов и включают в терапию цитостатики:
- липосомальный доксорубицин 20-40 мг/м2 каждые 2-4 недели течение, 6-8 введений на курс
- паклитаксел 100мг/ м2 каждые две недели течение до достижения эффекта под контролем лабораторных и функциональных показателей.