En moyenne, 95 % d'isoflurane sont retrouvés dans l'air expiré.
L'augmentation postopératoire de l'excrétion de fluorures représente moins de 0,2 % de la quantité du fluor présent dans l'isoflurane. Le métabolite principal détecté dans les urines est le fluorure organique, l'acide trifluoroacétique.
Chez les patients anesthésiés par l'isoflurane, le taux sérique moyen de fluorures inorganiques est très nettement inférieur à celui qui serait susceptible d'altérer la fonction rénale d'un sujet normal.
Effets indésirables - voie inhalée
Synthèse du profil de sécurité
Les effets indésirables observés lors de l'administration d'isoflurane sont généralement des exacerbations dose‑dépendantes des effets pharmacologiques et incluent dépression respiratoire, hypotension et arythmies. Les effets indésirables graves potentiels sont une hyperthermie maligne, hyperkaliémie, une élévation de la créatine kinase sérique, une myoglobinurie, des réactions anaphylactiques et une toxicité hépatique . Des frissons, des nausées, des vomissements, un iléus, une agitation et des délires; ont été observés pendant la période post-opératoire.
Synthèse des effets indésirables
Les effets indésirables ci-dessous ont été rapportés dans les essais cliniques et dans le cadre de la pharmacovigilance après commercialisation. La fréquence ne peut pas être estimée sur la base des données disponibles, elle est donc « indéterminée ».
Affections hématologiques et du système lymphatique :
Intoxication par le monoxyde de carbone (carboxyhémoglobinémie)
Affections du système immunitaire :
réaction anaphylactique*
hypersensibilité*
Troubles du métabolisme et de la nutrition :
hyperkaliémie
élévation de la glycémie
Affections psychiatriques :
agitation
délires
modifications de l'humeur : de légers changements de l'humeur et des symptômes peuvent persister sur une durée pouvant aller jusqu'à six jours
Affections du système nerveux :
convulsions
confusion mentale : peut entraîner une légère diminution des fonctions cognitives pendant les deux à quatre jours suivant l'anesthésie
Affections cardiaques :
arythmies
augmentation de la fréquence cardiaque : sous ventilation assistée, en normocapnie, le débit cardiaque tend à se maintenir malgré l'approfondissement de l'anesthésie, grâce surtout à une augmentation de la fréquence cardiaque.
L'hypercapnie qu'il est possible d'observer en ventilation spontanée peut accroître la fréquence et le débit cardiaque au-dessus de leur valeur chez le sujet éveillé.
arrêt cardiaque, bradycardie et tachycardie ont été observés avec des agents anesthésiques inhalés, incluant l'isoflurane.
des cas d'allongement de l'intervalle QT, associés à des torsades de pointes (fatals, dans des cas exceptionnels) ont été rapportés.
Affections vasculaires :
hypotension artérielle (qui tend à redevenir normale avec le stimulus chirurgical). Cette baisse de la pression artérielle est liée à une vasodilatation périphérique en relation directe avec la profondeur de l'anesthésie
hémorragie : chez des patientes ayant subi une interruption de grossesse
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales :
bronchospasme dû à l'irritation des voies aériennes, rapporté avec des agents anesthésiques inhalés
dyspnée*
sifflement*
dépression respiratoire
laryngospasme dû à l'irritation des voies aériennes, rapporté avec des agents anesthésiques inhalés
Affections gastro-intestinales :
iléus
nausées et vomissements au réveil
Affections hépatobiliaires :
élévation de la bilirubinémie
atteinte hépatocellulaire, très rares observations d'hépatite cytolytique rapportées après anesthésie à l'isoflurane
nécrose hépatique
Affection de la peau et du tissu sous-cutané :
dème facial*
dermatite de contact*
rash*
Affections du rein et des voies urinaires :
augmentation de la créatininémie
diminution du taux d'urée sanguine
Troubles généraux et anomalies au site d'administration :
hyperthermie maligne : de même que les autres agents anesthésiques de ce type, l'isoflurane peut être à l'origine d'une hyperthermie maligne. De rares cas ont été observés chez l'homme après une anesthésie par l'isoflurane
gêne thoracique*
frissons au réveil
Investigations :
augmentation du taux de leucocytes : des élévations transitoires du taux de leucocytes ont été observées, même en l'absence de stress chirurgical
élévation des enzymes hépatiques
augmentation du taux de fluorures : des élévations minimales des taux sériques de fluorure inorganique, dues au métabolisme de l'agent, surviennent pendant et après une anesthésie à l'isoflurane. Il est peu probable que les taux faibles de fluorure inorganique sérique observés (moyenne : 4,4 µmol/l dans une étude) puissent entraîner une toxicité rénale car ils sont très inférieurs aux seuils proposés pour la néphrotoxicité
anomalies de l'électroencéphalogramme et des convulsions ont été observées avec isoflurane
diminution de la cholestérolémie
diminution des phosphatases alcalines sanguines
* De rares cas d'hypersensibilité (tels que dermatite de contact, rash, dyspnée, sifflement, difficultés respiratoires, gêne thoracique, dème du visage facial ou réaction anaphylactique) ont été observés, en particulier lors d'une exposition professionnelle au long cours prolongée à des agents anesthésiques inhalés, dont l'isoflurane. Ces réactions ont été confirmées par des tests cliniques (comme le test de provocation à la méthacholine). Cependant, en raison de l'exposition concomitante à de multiples produits susceptibles d'induire des réactions d'hypersensibilité, les réactions anaphylactiques observées lors d'une exposition aux anesthésiques inhalés restent d'étiologie incertaine.
Des cas isolés d'augmentation de carboxyhémoglobine ont été rapportés avec l'utilisation des agents inhalés fluorés (par exemple : desflurane, enflurane et isoflurane).
Population pédiatrique
L'utilisation d'agents anesthésiques inhalés a été associée à de rares cas d'hyperkaliémie ayant entraîné des arythmies cardiaques et des décès chez des enfants pendant la période post-opératoire .
Pendant l'induction de l'anesthésie, la salivation et les sécrétions trachéo-bronchiques peuvent augmenter et entraîner un laryngospasme .
Autres populations particulières
Maladie neuromusculaire :
L'utilisation d'agents anesthésiques inhalés a été associée à de rares cas d'hyperkaliémie ayant entraîné des arythmies cardiaques et des décès chez des enfants pendant la période post-opératoire . Les patients présentant une maladie neuromusculaire latente ou manifeste, en particulier une dystrophie musculaire de Duchenne, apparaissent être plus vulnérables. Il est recommandé de traiter précocement et de manière agressive l'hyperkaliémie et les arythmies résistantes ainsi que de rechercher par la suite une maladie neuromusculaire latente .
Patients âgés :
Des concentrations plus faibles d'isoflurane sont généralement nécessaires pour maintenir l'anesthésie chirurgicale chez les patients âgés .
L'isoflurane, comme les autres agents inhalés, a un effet relaxant sur l'utérus avec un risque potentiel de saignement utérin.
Interactions avec d'autres médicaments
Associations déconseillées
Sympathomimétiques alpha et bêta (voie IM et IV)
Risque de troubles du rythme ventriculaire par augmentation de l'excitabilité cardiaque.
IMAO non sélectif
Risque de collapsus per opératoire.
Arrêter l'IMAO 15 jours avant l'intervention.
Isoprénaline
Troubles du rythme ventriculaires graves, par augmentation de l'excitabilité cardiaque.
Associations faisant l'objet de précautions d'emploi
Adrénaline(voie bucco-dentaire ou sous-cutanée)
Troubles du rythme ventriculaires graves par augmentation de l'excitabilité cardiaque.
Limiter l'apport : par exemple, moins de 0,1 mg d'adrénaline en 10 minutes ou 0,3 mg en 1 heure chez l'adulte.
Des doses d'adrénaline supérieures à 5 mcg/kg, lorsqu'elles sont administrées en sous-muqueuse, peuvent entraîner des arythmies ventriculaires multiples
Sous isoflurane, la sensibilité myocardique à l'adrénaline est plus faible qu'avec l'halothane.
Antagonistes calciques
L'isoflurane peut entraîner une hypotension marquée chez les patients traités par des antagonistes calciques, surtout ceux appartenant à la famille des dihydropyridines à cause du risque d'addition des effets inotropes négatifs.
Benzodiazépines, opioïdes et autres médicaments sédatifs
Les benzodiazépines et les opioïdes diminuent probablement la CAM de l'isoflurane de la même manière que les autres anesthésiques inhalés. L'administration de l'isoflurane est compatible avec les benzodiazépines et les opioïdes couramment utilisés en chirurgie.
En association avec l'isoflurane, les opioïdes tels que l'alfentanil et le sufentanil peuvent entraîner par synergie une chute de la fréquence cardiaque, de la pression sanguine et de la fréquence respiratoire.
Bêta-bloquants (sauf esmolol)
Risque de réduction des réactions cardiovasculaires de compensation, par inhibition bêta-adrénergique, qui peut être levée durant l'intervention par des bêta-stimulants.
En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, de toute façon, éviter l'arrêt brutal.
Informer l'anesthésiste de ce traitement.
Bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque
Risque de réduction des réactions cardiovasculaires de compensation, par inhibition bêta-adrénergique, qui peut être levée durant l'intervention par des bêta-stimulants.
En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, de toute façon, éviter l'arrêt brutal.
Informer l'anesthésiste de ce traitement.
Isoniazide
Risque de potentialisation de l'effet hépatotoxique, avec formation accrue de métabolites toxiques de l'isoniazide.
En cas d'intervention programmée, arrêter par prudence le traitement par l'isoniazide, une semaine avant l'intervention et ne le reprendre que 15 jours après.
Associations à prendre en compte
+ Les myorelaxants.
L'action des relaxants musculaires utilisés de façon courante est fortement potentialisée par l'isoflurane, l'effet étant plus prononcé avec les agents non dépolarisants. La néostigmine inverse les effets myorelaxants des agents non dépolarisants mais n'a pas d'effet sur les propriétés myorelaxantes d'isoflurane lui-même.
Sympathomimétiques indirects
Poussée hypertensive per opératoire.
En cas d'intervention programmée, il est préférable d'interrompre le traitement quelques jours avant l'intervention.
Protoxyde d'azote (N2O)
La concentration alvéolaire minimale est réduite chez l'adulte .
Le degré d'hypotension et de dépression respiratoire augmente avec la profondeur de l'anesthésie.
Des cas isolés d'allongement de l'intervalle QT, très rarement associés à des torsades de pointes (exceptionnellement fatals) ont été rapportés. La prudence est requise lors de l'administration d'isoflurane à des patients à risque d'allongement de l'intervalle QT.
La prudence est de mise lors de l'administration d'une anesthésie générale, y compris d'isoflurane, à des patients atteints d'anomalies mitochondriales.
Une augmentation des pertes sanguines comparable à celle rencontrée lors de l'utilisation d'autres agents anesthésiques a été observée avec l'isoflurane lors d'une interruption volontaire de grossesse.
L'isoflurane relaxe le muscle utérin. La concentration la plus faible possible d'isoflurane doit être utilisée pour les opérations obstétricales .
Des cas isolés d'augmentation de la carboxyhémoglobine ont été observés avec les agents halogénés ayant un radical -CF
2H (tels
desflurane et isoflurane). La production de monoxyde de carbone (CO) n'est pas cliniquement significative quand l'absorbant est normalement hydraté. Se conformer strictement aux instructions d'utilisation des absorbants du dioxyde de carbone (CO
2) données par le fabricant.
De rares cas de chaleur extrême, de fumée et/ou de feu spontané dans les machines d'anesthésie ont été rapportés lors de l'utilisation d'agents d'anesthésie générale de la même classe que l'isoflurane avec des absorbants du CO2 desséchés et tout particulièrement ceux contenant de l'hydroxyde de potassium (tel Baralyme). Lorsqu'un médecin suspecte que l'absorbant du CO2 est desséché, ce dernier doit être remplacé avant l'utilisation d'isoflurane. La couleur de l'indicateur de la plupart des absorbants du CO2 ne change pas en cas de dessèchement. Par conséquent, l'absence d'un changement significatif de couleur ne doit pas être considérée comme la garantie d'une bonne hydratation. Les absorbants du CO2 doivent être remplacés régulièrement quelle que soit la couleur de l'indicateur.
Général
Comme avec tous les anesthésiques généraux puissants, l'isoflurane doit être administré dans un environnement spécialement équipé pour l'anesthésie, par un personnel qualifié, connaissant la pharmacologie du médicament, ayant reçu une formation et habitué à gérer des patients anesthésiés.
Comme les niveaux d'anesthésie peuvent être modifiés facilement et rapidement avec de l'isoflurane, seuls les évaporateurs distribuant une quantité de gaz définie avec une précision raisonnable ou les techniques durant lesquelles les concentrations inspirées ou expirées peuvent être surveillées doivent être utilisés. Le degré d'hypotension et de dépression ventilatoire peut fournir une indication quant à la profondeur de l'anesthésie.
Il a été démontré que l'utilisation d'isoflurane peut être responsable d'altération de la fonction hépatique, allant d'une augmentation modérée et transitoire des enzymes hépatiques à, dans de très rares cas, une nécrose hépatique fatale.
Il a été démontré qu'une exposition antérieure à des anesthésiques halogénés, et particulièrement si elle date de moins de 3 mois, peut augmenter le risque d'atteinte hépatique. Une cirrhose, une hépatite virale ou toute autre maladie hépatique préexistante peut être à l'origine du choix d'un anesthésique autre qu'un anesthésique halogéné.
Quel que soit l'anesthésique employé, le maintien d'une fonction hémodynamique normale est important pour éviter une ischémie myocardique chez les patients coronariens.
Lors d'anesthésie profonde, l'isoflurane augmente sensiblement le débit sanguin cérébral. Une augmentation transitoire de la pression du liquide céphalorachidien peut être observée. Elle est totalement réversible avec une hyperventilation.
L'isoflurane doit être utilisé avec précaution chez les patients ayant une pression intracrânienne élevée. Dans de tels cas, une hyperventilation peut être nécessaire.
L'utilisation d'isoflurane chez des patients hypovolémiques, hypotendus et affaiblis n'a pas fait l'objet d'une étude approfondie. Une concentration d'isoflurane plus faible est recommandée pour ces patients.
L'action des relaxants musculaires utilisés de façon courante est fortement potentialisée par l'isoflurane, l'effet étant plus prononcé avec les agents non dépolarisants.
L'isoflurane peut être à l'origine d'une légère diminution de la fonction intellectuelle pendant 2 à 4 jours suivant l'anesthésie. Les symptômes ainsi que de petits changements d'humeur peuvent persister jusqu'à 6 jours après l'administration. Cela doit être pris en considération lors de la reprise d'une activité quotidienne normale par le patient incluant la conduite d'un véhicule ou l'utilisation d'une machine .
Une augmentation de la fatigue neuromusculaire a été observée chez des patients présentant des maladies neuromusculaires telles qu'une myasthénie grave. L'isoflurane doit être utilisé avec précaution chez ces patients.
L'isoflurane doit être administré avec précaution chez les sujets susceptibles de présenter une bronchoconstriction : des observations de bronchospasmes ont été rapportées .
L'isoflurane peut entraîner une dépression respiratoire, pouvant être augmentée par l'administration en prémédication de narcotiques ou par d'autres agents responsables de dépression respiratoire. La respiration spontanée doit être attentivement surveillée et assistée si nécessaire .
Pendant l'induction de l'anesthésie, la production de salive et les sécrétions trachéo-bronchiques peuvent augmenter et être à l'origine d'un spasme laryngé, particulièrement chez les enfants .
Enfants de moins de 2 ans
Des précautions doivent être prises lors de l'utilisation d'isoflurane chez de jeunes enfants du fait de l'expérience limitée dans ce groupe de patients.
Hyperthermie maligne
Chez des individus prédisposés, l'anesthésie par de l'isoflurane peut déclencher un état d'hypermétabolisme du muscle squelettique conduisant à une forte demande en oxygène et à un syndrome clinique connu sous le nom d'hyperthermie maligne. Ce syndrome comprend des symptômes non spécifiques tels que rigidité musculaire, tachycardie, tachypnée, cyanose, arythmie et tension artérielle instable (il faut noter que beaucoup de ces symptômes non spécifiques peuvent apparaître lors d'une anesthésie légère, d'hypoxie sévère, etc.). Une élévation de l'ensemble du métabolisme peut se traduire par une augmentation de la température corporelle (pouvant survenir brusquement, plus ou moins rapidement après l'administration d'isoflurane, mais n'étant généralement pas le premier signe d'un hypermétabolisme) et une augmentation de l'utilisation du système absorbant du CO2 (échauffement du container) La pression en oxygène (PaO2) et le pH peuvent baisser et une hyperkaliémie et un déficit de la réserve alcaline peuvent apparaître.
Le traitement consiste dans l'arrêt des agents ayant déclenché ce mécanisme (comme l'isoflurane) l'administration intraveineuse de
dantrolène sodique ainsi qu'un traitement symptomatique. Un tel traitement symptomatique comprend des efforts vigoureux pour ramener la température corporelle à la normale, une assistance respiratoire et circulatoire et la gestion des désordres hydro-électrolytiques et acido-basiques. (Consulter la monographie du dantrolène sodique intraveineux pour plus d'information sur la gestion du patient). Une insuffisance rénale peut survenir plus tardivement.
Des cas d'évolution fatale de l'hyperthermie maligne ont été rapportés avec l'isoflurane.
Hyperkaliémie péri-opératoire
L'utilisation d'anesthésiques par inhalation est associée à de rares augmentations de la kaliémie ayant entraîné des arythmies cardiaques et la mort d'enfants en période postopératoire. Les patients présentant une maladie neuromusculaire latente ou déclarée, en particulier la myopathie de Duchenne, semble être les plus vulnérables. L'utilisation concomitante de succinylcholine a été associée dans la plupart de ces cas. Ces patients ont aussi présenté une augmentation significative des taux sériques de créatine kinase et, dans certains cas, des modifications dans les urines évoquant avec une myoglobinurie. Malgré la similarité des symptômes avec ceux de l'hyperthermie maligne, aucun de ces patients n'a présenté de signes ou de symptômes de rigidité musculaire ou d'hypermétabolisme. Un traitement précoce et agressif de l'hyperkaliémie et des arythmies réfractaires est recommandé afin d'éviter toute maladie neuromusculaire latente ultérieure.
Français
Русский
