sous forme de :BUPIVACAÏNE (CHLORHYDRATE DE) MONOHYDRATÉ
Posologie et mode d'emploi Bupivacaine ACCORD 2,5 mg/mL solution injectable
Solution injectable
La bupivacaïne devra être uniquement utilisée par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés dans les techniques d'anesthésie loco-régionale.
Le chlorhydrate de bupivacaïne existe sous forme adrénalinée ou non, aux concentrations de 0,25 % et 0,5 % et dans différentes présentations.
La forme, la concentration et la présentation utilisées varient en fonction de l'indication et du but recherché (anesthésie chirurgicale ou analgésie pure), de l'âge et de l'état pathologique du patient.
L'emploi des formes adrénalinées allonge la durée d'action. Les formes les plus concentrées procurent un bloc moteur plus constant et plus intense.
Les posologies suivantes sont des posologies moyennes données à titre indicatif:
Anesthésie chirurgicale
Péridurale: Chez l'adulte: chlorhydrate de bupivacaïne 0,5 % (5 mg/ml): 6 à 8 mg par segment sans dépasser 12 à 24 ml au total.
Caudale: Chez l'enfant: chlorhydrate de bupivacaïne 0,25 % (2,5 mg/ml): 2,5 mg soit 1 ml par année d'âge. Chez l'adulte:chlorhydrate de bupivacaïne 0,5 % (5 mg/ml): 15 à 30 ml.
Blocs plexiques: chlorhydrate de bupivacaïne 0,5 % (5 mg/ml) avec adrénaline de préférence: 20 à 30 ml. chlorhydrate de bupivacaïne 0,25 % (2,5 mg/ml) avec adrénaline de préférence: 25 à 40 ml.
Blocs tronculaires: chlorhydrate de bupivacaïne 0,25 % (2,5 mg/ml) ou chlorhydrate de bupivacaïne 0,5 % (5 mg/ml): de quelques ml à 15 ou 20 ml selon le nerf.
Bloc intercostal: chlorhydrate de bupivacaïne 0,25 % (2,5 mg/ml): 1 à 2 ml par nerf (ne jamais dépasser la dose de 100 mg, c'est-à-dire 40 ml)
Analgésie obstétricale: chlorhydrate de bupivacaïne 0,25 % (2,5 mg/ml)
en 2 temps: 6 à 10 ml pour la dose haute (dilatation) et 10 à 15 ml pour la dose basse (expulsion).
en 1 temps: 18 à 20 ml à compléter éventuellement.
Traitement de la douleur: chlorhydrate de bupivacaïne 0,25 % (2,5 mg/ml)
analgésie par voie péridurale: 5 à 15 ml à renouveler toutes les 6 heures environ.
blocs divers: 8 à 20 ml.
Ne pas dépasser sans prémédication ni surveillance particulière la dose totale de 150 mg de chlorhydrate de bupivacaïne par acte anesthésique.
Ne pas réutiliser une ampoule entamée.
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Présentations et l’emballage extérieur
Présentations et l’emballage extérieur
Bupivacaine solution injectable est disponible dans les emballages suivants:
5 ampoules en verre de 5 ml avec bande blanche
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
10 ampoules en verre de 5 ml avec bande blanche
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
5 ampoules en verre de 10 ml avec bande verte
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
10 ampoules en verre de 10 ml avec bande verte
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
15 ampoules en verre de 10 ml avec bande verte
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
20 ampoules en verre de 10 ml avec bande verte
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
1 flacon(s) en verre de 20 ml avec capsule amovible orange
sous forme de :BUPIVACAÏNE (CHLORHYDRATE DE) MONOHYDRATÉ
2,64 mg
Posologie et mode d'emploi Bupivacaine AGUETTANT 2,5 mg/ml solution injectable
La bupivacaïne devra être uniquement utilisée par ou sous la responsabilité de médecins expérimentés avec les techniques d'anesthésie locale ou régionale. L'équipement et les médicaments nécessaires à la surveillance et à la réanimation d'urgence devront être immédiatement disponibles . Une voie d'abord intraveineuse doit être mise en place chez les patients avant la réalisation de blocs périphérique ou central ou l'infiltration de doses importantes. Le suivi du tracé ECG doit être permanent.
Le chlorhydrate de bupivacaïne existe sous forme adrénalinée (1/200 000) ou non, aux concentrations de 2,5 mg/mL et 5 mg/ml. La forme et la concentration utilisées varient en fonction de l'indication et du but recherché (anesthésie chirurgicale ou analgésie pure), de l'âge et des éventuelles pathologies associées du patient. L'emploi des formes adrénalinées allonge la durée d'action. Les formes les plus concentrées procurent un bloc moteur plus constant et plus intense.
On doit administrer la plus faible concentration d'anesthésique et la plus faible dose capable de provoquer une anesthésie efficace.
Posologie
Adultes
Les doses figurant au tableau suivant sont recommandées pour une utilisation chez l'adulte moyen, défini comme étant un jeune homme sain pesant 70 kg. Quel que soit le type d'anesthésie, la dose de la première injection ne devra pas dépasser 150 mg, à l'exception de la rachianesthésie pour laquelle la dose injectée ne devra pas dépasser 20 mg.
Réinjections : l'injection de doses répétées de bupivacaïne peut entraîner une augmentation importante des concentrations plasmatiques en raison d'une accumulation du produit. Pour ces raisons les consignes suivantes seront respectées :
la deuxième injection ne sera pas pratiquée avant au moins le 1/3 de la demi-vie de la bupivacaïne, soit 45 minutes.
la dose utilisée pour cette deuxième injection doit correspondre au plus au tiers de la dose initiale maximale autorisée si la réinjection est pratiquée à 45 minutes de la première dose ou bien à sa moitié si la réinjection est pratiquée après 90 minutes.
à partir de la troisième injection : injection du tiers de la dose initiale après la moitié d'une demi-vie, soit 75 minutes, ou bien injection de la moitié de la dose après une demi-vie, soit 150 minutes.
Chez le sujet âgé une réduction de la posologie doit être envisagée, surtout lors des réinjections .
Tableau 1 : Posologies pour une première administration chez l'adulte et l'enfant à partir de 12**ans
Population Pédiatrique : Enfants âgés de un an à douze ans
En pédiatrie, les techniques d'anesthésie régionales doivent être utilisées par des médecins expérimentés et habitués à ce type de patients et de pratiques.
Les doses indiquées dans le tableau doivent être considérées comme des posologies recommandées pour les patients pédiatriques car des variations inter-individuelles peuvent survenir. Chez les enfants avec un poids corporel élevé, une réduction progressive de la dose est souvent nécessaire en se basant sur un poids corporel idéal. Il est recommandé de se référer aux manuels de pratique médicale pour identifier les facteurs pouvant influencer les techniques spécifiques de bloc et les besoins spécifiques à chaque patient. La plus petite dose efficace doit être utilisée pour obtenir l'analgésie recherchée.
Tableau 2 : Posologies recommandées chez l'enfant de moins de 12 ans*
Concentration (mg/ml)
Volume (ml/kg)
Dose (mg/kg)
Délai d'action (min)
Durée de l'effet (heures)
Traitement de la douleur aigue (per et post-opératoire) :
Administration Péridurale Caudale
2,5
0,6-0,8
1,5-2
20-30
2-6
Administration Péridurale Lombaire
2,5
0,6-0,8
1,5-2
20-30
2-6
Administration Péridurale Thoracique b)
2,5
0,6-0,8
1,5-2
20-30
2-6
Bloc du champ opératoire (par exemple bloc des petits nerfs et infiltration)
2,5
0,5-2,0
5
0,5-2,0
Blocs des nerfs périphériques (par exemple ilio-inguinal ilio-hypogastrique)
2,5
0,5-2,0
a)
5
0,5-2,0
a)
* ou 40 kg
a) Le délai d'action et la durée du bloc des nerfs périphériques dépendent du type de bloc et de la dose administrée.
b) Le bloc péridural thoracique doit se faire par doses incrémentales jusqu'à obtention du niveau de l'anesthésie recherchée.
Chez l'enfant, la dose devra être calculée en fonction du poids corporel et jusqu'à 2 mg/kg.
Pour éviter une injection intravasculaire, des aspirations doivent être répétées avant et pendant l'administration de la dose principale. L'injection doit se faire lentement et en doses incrémentales, particulièrement pour les injections péridurales lombaires et thoraciques, et en observant constamment et étroitement les fonctions vitales du patient.
Des infiltrations péri-amygdaliennes ont été réalisé chez l'enfant de plus de 2 ans avec de la bupivacaïne 2.5 mg/ml à une dose de 7.5-12.5 mg par amygdale.
Des blocs ilio-inguinaux/ilio-hypogastriques ont été réalisés chez l'enfant de 1 ans ou plus avec de la bupivacaïne 2.5 mg/ml à une dose de 0.1-0.5 ml/kg équivalent à 0.25-1.25 mg/kg. Les enfants de 5 ans et plus, ont reçu de la bupivacaïne 5 mg/ml à une dose de 1.25-2 mg/kg.
Pour les blocs péniens, la bupivacaïne 5 mg/ml a été utilisée à des doses totales de 0.2-0.5 ml/kg équivalent à 1-2.5 mg/kg.
La tolérance et l'efficacité de la BUPIVACAINE AGUETTANT 2,5 mg/ml, solution pour injection n'ont pas été établies chez les enfants de moins d'1 an. Seules des données limitées sont disponibles.
La tolérance et l'efficacité l'injection péridurale intermittente en bolus ou en perfusion continu n'ont pas été établies. Seules des données limitées sont disponibles.
Mode d'administration
Les règles suivantes s'appliquent aussi bien à la réalisation de blocs centraux qu'à celles des blocs périphériques. Aucune de ces règles ne met totalement à l'abri d'un possible accident (en particulier convulsif ou cardiaque), néanmoins elles permettent d'en diminuer la fréquence et la gravité.
Une aspiration soigneuse avant et pendant l'injection est recommandée en vue de prévenir toute injection intravasculaire. Il est conseillé de procéder d'abord à l'injection d'une dose-test de 3 à 5 ml (1 à 2 chez l'enfant) de bupivacaïne 2.5mg/ml adrénalinée au 1/200 000, en l'absence de contre-indications. Une injection intravasculaire accidentelle peut être reconnue par une accélération de la fréquence cardiaque et une chute de la pression artérielle systolique, survenant dans la minute suivant l'injection ; une injection intrathécale accidentelle par des signes de rachianesthésie (parésie des jambes, diminution de la sensibilité au niveau des fesses, chez le patient éveillé).
Puis la dose principale devra être injectée lentement et de façon fractionnée par paliers de 5 ml environ tout en surveillant étroitement les fonctions vitales du patient en maintenant un contact verbal avec lui. Si des symptômes toxiques apparaissent, l'injection devra être arrêtée immédiatement.
Lorsque l'on associe deux techniques simultanément (par exemple bloc fémoral et bloc sciatique), les règles de prudence doivent s'appliquer de la même manière : la dose totale, même fractionnée est la dose qui doit être prise en compte.
En cas d'administration d'un mélange d'anesthésiques locaux, le risque toxique doit prendre en compte la somme des doses injectées et la règle de l'addition de la toxicité des mélanges doit s'appliquer avec rigueur.
Cas particulier des anesthésies centrales :
Il est recommandé d'administrer une solution dont la température est d'environ 20°C, l'injection d'une solution plus fraîche pouvant être douloureuse.
Lors d'une rachianesthésie, il faut se souvenir que l'étendue de l'anesthésie dépend de plusieurs facteurs dont le volume injecté et la position du patient avant et pendant l'injection. En raison du risque potentiel d'avoir un bloc spinal trop étendu, la posologie sera diminuée chez le sujet âgé et en fin de grossesse.
Ne pas réutiliser un flacon entamé.
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Présentations et l’emballage extérieur
Présentations et l’emballage extérieur
Bupivacaine solution injectable est disponible dans les emballages suivants:
1 flacon(s) en verre de 20 ml
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
25 flacon(s) en verre de 20 ml
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
1 flacon(s) en verre de 5 ml (ABROGE)
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
10 flacon(s) en verre de 5 ml (ABROGE)
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
25 flacon(s) en verre de 5 ml (ABROGE)
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
1 flacon(s) en verre de 10 ml (ABROGE)
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
10 flacon(s) en verre de 10 ml (ABROGE)
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
25 flacon(s) en verre de 10 ml (ABROGE)
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
10 flacon(s) en verre de 20 ml
Présentation active
Déclaration de commercialisation: 1995-12-01
Bupivacaine MYLAN 20 mg /4 ml solution injectable
MYLAN SAS (FRANCE)
Dosage: 20 mg
Composition et Présentations
CHLORHYDRATE DE BUPIVACAÏNE ANHYDRE
20 mg
sous forme de :BUPIVACAÏNE (CHLORHYDRATE DE)
Posologie et mode d'emploi Bupivacaine MYLAN 20 mg /4 ml solution injectable
Mode d'administration
La bupivacaïne ne doit être administrée que par des anesthésistes ou des praticiens familiarisés avec son utilisation et son action, ou sous leur contrôle.
Posologie
Chez l'adulte
Injection intrarachidienne d'en moyenne 3 ml (15 mg) de solution hyperbare de bupivacaïne pour rachianesthésie, en une seule fois et sans barbotage.
La quantité injectée peut être diminuée (2 ou 2,5 ml) ou augmentée (3,5 ou 4 ml) selon la taille du sujet et surtout en fonction de la durée souhaitée d'un bloc sensitif de niveau suffisant pour l'intervention envisagée ainsi qu'en fonction de l'intensité souhaitée du bloc moteur.
En raison de son caractère hyperbare, la distribution de bupivacaïne pour rachianesthésie dans le liquide céphalorachidien est influencée par la position du patient. Une anesthésie en selle (territoire sacré) peut être obtenue en faisant l'injection en position assise et en maintenant le patient assis pendant une dizaine de minutes. Injecté en décubitus latéral, bupivacaïne pour rachianesthésie a selon l'inclinaison donné au rachis, une extension céphalique ou caudale. Il existe un risque d'extension cervicale du bloc en cas de mise en position de Trendelenburg prolongée .
Nouveau-nés, nourrissons et enfants jusqu'à 40 kg.
BUPIVACAINE MYLAN 20 mg/4 ml, solution injectable pour voie intra rachidienne (ampoule) peut être utilisé chez l'enfant.
L'une des différences entre les jeunes enfants et les adultes est le volume de LCR relativement important chez les nourrissons et les nouveau-nés, nécessitant ainsi l'administration d'une dose relativement plus élevée par kg pour induire un bloc de même intensité que chez l'adulte.
Les procédures d'anesthésie régionale chez les enfants doivent être réalisées par des médecins qualifiés, familiarisés avec cette population et avec la technique.
Les doses indiquées dans le tableau sont à prendre comme des directives pour l'utilisation en pédiatrie.
Des variations individuelles sont possibles. Des manuels standards doivent être consultés pour connaître les facteurs affectant certaines techniques spécifiques de bloc et les exigences particulières de chaque patient. Il convient d'utiliser la dose la plus basse permettant d'obtenir une anesthésie appropriée.
Tableau : Recommandations posologiques chez les nouveau-nés, les nourrissons et les enfants
Poids corporel (kg)
Dose (mg/kg)
< 5
5 à 15
15 à 40
0,40-0,50 mg/kg
0,30-0,40 mg/kg
0,25-0,30 mg/kg
Comment utiliser Bupivacaine Montrer plus >>>
Présentations et l’emballage extérieur
Présentations et l’emballage extérieur
Bupivacaine solution injectable est disponible dans les emballages suivants:
5 ampoule(s) en verre de 4 ml
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
20 ampoule(s) en verre de 4 ml
Présentation active
Déclaration de commercialisation: 1994-12-21
Bupivacaine ACCORD 5 mg/mL solution injectable
ACCORD HEALTHCARE FRANCE (FRANCE)
Dosage: 5 mg
Bupivacaine AGUETTANT 5 mg/ml solution injectable
Laboratoir AGUETTANT (FRANCE)
Dosage: 5,00 mg
Bupivacaine B BRAUN 0,25 % (2,5 mg/ml) solution injectable
B. BRAUN MELSUNGEN (ALLEMAGNE)
Dosage: 2,50 mg
Bupivacaine B BRAUN 0,50 % (5 mg/ml) solution injectable
B. BRAUN MELSUNGEN (ALLEMAGNE)
Dosage: 5,00 mg
Bupivacaine MYLAN 2,5 mg/ml solution injectable
MYLAN SAS (FRANCE)
Dosage: 2,50 mg
Bupivacaine MYLAN 5 mg/ml solution injectable
MYLAN SAS (FRANCE)
Dosage: 5,00 mg
Comment utiliser, Mode d'emploi - Bupivacaine
Indications
Anesthésie chirurgicale chez les adultes et les enfants de plus de 12 ans : Anesthésie loco-régionale lors d'intervention chirurgicale : anesthésie tronculaire, plexique, caudale, péridurale.
Traitement de la douleur aiguë chez l'adulte :
Analgésie péridurale :
§ en obstétrique ; § dans le traitement de la douleur au cours d'algies diverses: néoplasiques, postopératoires, post-traumatiques, artéritiques ; § dans la préparation à certains gestes thérapeutiques douloureux (kinésithérapie post-opératoire, post-traumatique).
Traitement de la douleur aiguë chez le nourrisson et l'enfant de plus d'un an.
Pharmacodynamique
Le chlorhydrate de bupivacaïne est un anesthésique local à longue durée d'action ayant des effets à la fois anesthésiques et analgésiques. Aux doses élevées, il produit une anesthésie chirurgicale, tandis qu'aux doses plus faibles, il produit un bloc sensoriel (analgésie) accompagnée d'un bloc moteur moins prononcé.
Le début et la durée de l'effet anesthésique local de la bupivacaïne dépend de la dose et du site d'administration.
Comme les autres anesthésiques locaux, la bupivacaïne entraîne un blocage réversible de la propagation de l'influx nerveux le long des fibres nerveuses en empêchant le mouvement vers l'intérieur des ions sodium à travers la membrane cellulaire des fibres nerveuses. Les canaux sodiques de la membrane nerveuse sont considérés constituer un récepteur pour les molécules d'anesthésiques locaux.
Les anesthésiques locaux peuvent avoir des effets semblables sur d'autres membranes excitables, par ex., au niveau du cerveau et du myocarde. Si des quantités excessives du médicament parviennent à la circulation systémique, les symptômes et signes d'une toxicité peuvent apparaître, émanant des systèmes nerveux central et cardiovasculaire.
La toxicité au niveau du système nerveux central précède généralement les effets cardiovasculaires car la toxicité pour le système nerveux central survient à des concentrations plasmatiques plus basses. Les effets directs des anesthésiques locaux sur le cur comprennent le ralentissement de la conduction, l'inotropisme négatif et finalement l'arrêt cardiaque.
Les effets cardiovasculaires indirects (hypotension, bradycardie) peuvent survenir après une administration péridurale en fonction de l'ampleur du bloc des nerfs sympathiques concomitant.
Mécanisme d'action
La bupivacaïne fait partie du groupe des anesthésiques à liaison amide.
L'activité anesthésique de la bupivacaïne se caractérise par :
un délai lent de l'installation de l'anesthésie,
une longue durée d'action (allongée lors de l'utilisation de la forme adrénalinée),
l'obtention d'un bloc sensitif presque exclusif avec la concentration à 2,5 mg/ml ou associé à un bloc moteur plus ou moins important avec la concentration à 5 mg/ml.
Lors d'une anesthésie par infiltration, la durée moyenne de l'anesthésie avec une solution sans adrénaline est de 200 minutes.
Lors d'une anesthésie péridurale lombaire, un début d'effet anesthésique est observé en 5 minutes, avec une extension complète en 20 minutes et une durée variant de 200 (solution à 2,5 mg/ml) à 300 minutes (solution à 5 mg/ml).
Lors de blocs périphériques, le délai d'anesthésie est de 15-20 minutes avec une durée de l'effet très variable selon l'élément pouvant aller de 6 à 24 heures lors d'anesthésie de certains plexus.
Données supplémentaires sur la pharmacodynamique du médicament Bupivacaine
La solution de bupivacaïne pour rachianesthésie a une densité de 1,028 à 20°C.
Le bloc sensitif obtenu après anesthésie par la bupivacaïne pour rachianesthésie se constitue en 5 minutes et est au niveau maximum en 20 minutes.
La durée du bloc sensitif et moteur est fonction de la position initiale du sujet et de la dose utilisée. Ainsi, avec 3 ml et une position initiale assise maintenue 2 minutes, la durée du bloc au niveau D10-D12 est de 2 heures à 2 heures 30.
Le bloc moteur évolue parallèlement au bloc sensitif, le relâchement des muscles abdominaux dure environ 1 heure et, au niveau des membres inférieurs, 2 h à 2 h 30, là aussi fonction de la position initiale et de la dose.
Pharmacocinétique
Absorption
La bupivacaïne a un pKa de 8,2 et un coefficient de partage de 346 (à 25°C n-octanol/tampon phosphate pH 7,4). Les métabolites ont une activité pharmacologique qui est moins importante que celle de la bupivacaïne.
La concentration plasmatique de la bupivacaïne dépend de la dose, de la voie d'administration et de la vascularisation du site d'injection.
L'absorption de la bupivacaïne à partir de l'espace péridural est complète et suit un mode biphasique, avec des demi-vies de l'ordre respectivement de 7 minutes et de 6 heures. L'absorption lente constitue l'étape limitant la vitesse d'élimination de la bupivacaïne, ce qui explique pourquoi la demi-vie apparente après une administration péridurale est plus longue qu'après une administration intraveineuse.
Distribution et élimination
Après administration intraveineuse, la bupivacaïne a une clairance plasmatique totale de 0,58 l/min, un volume de distribution à l'état d'équilibre de 73 l, une demi-vie terminale de 2,7 h et un taux d'extraction hépatique intermédiaire de 0,38. Elle se lie principalement à l'alpha-1-glycoprotéine acide, avec une liaison plasmatique de 96 %. La clairance de la bupivacaïne est pratiquement entièrement attribuable au métabolisme hépatique et est plus sensible aux modifications de la fonction des enzymes hépatiques intrinsèques qu'à la perfusion hépatique.
Population pédiatrique
Chez les enfants, les paramètres pharmacocinétiques sont semblables à ceux observés chez l'adulte.
Une augmentation de la concentration plasmatique totale a été observée au cours de la perfusion péridurale continue. Ceci est lié à une augmentation postopératoire en alpha-1 glycoprotéine acide. La concentration de médicament non lié, c'est-à-dire pharmacologiquement actif, est similaire avant et après la chirurgie.
La bupivacaïne traverse facilement la barrière placentaire et un équilibre est rapidement atteint en ce qui concerne la concentration de médicament non lié. Le degré de liaison aux protéines plasmatiques chez le ftus est moindre que chez la mère, ce qui fait que les concentrations plasmatiques totales sont inférieures chez le ftus.
La bupivacaïne est en majeure partie métabolisée dans le foie, principalement par hydroxylation aromatique en 4-hydroxy-bupivacaïne et en N-désalkylation en PPX, deux voies métaboliques faisant intervenir le cytochrome P4503A4. Environ 1 % de la BU bupivacaïne est excrétée en 24 heures dans les urines sous forme inchangée et environ 5 % sont excrétés sous forme de PPX. Les concentrations plasmatiques de PPX et de 4-hydroxy-bupivacaïne durant une administration continue de bupivacaïne et après celle-ci sont faibles comparé à celles de la molécule mère.
Informations supplémentaires sur la pharmacocinétique du médicament Bupivacaine en fonction de la voie d'administration
Absorption
L'absorption et la diffusion de la bupivacaïne dépendent de très nombreux paramètres :
type d'injection,
profil du patient,
concentration, dose totale injectée,
caractéristiques physico-chimiques de cet anesthésique : solubilité dans les graisses élevée (fixation préférentielle sur les tissus riches en graisse: cur, poumon, cerveau) ; pKa de 8,1; au pH de 7,4 83 % de la fraction libre du produit est sous forme ionisée.
Distribution
Fixation aux protéines plasmatiques (préférentiellement les alpha 1 glucoprotéines) très élevée : de l'ordre de 95 % aux doses utilisées en thérapeutique.
La demi-vie de distribution tissulaire est d'environ 30 minutes et le volume de distribution est de 72 litres.
Il existe une diffusion placentaire : le rapport sang ftal/sang maternel est de l'ordre du tiers.
Élimination
La bupivacaïne est presque exclusivement métabolisée par le foie par dégradation par le système mono-oxygénasique dépendant du cytochrome P.450. La presque totalité de la bupivacaïne injectée est éliminée sous forme de métabolites.
Environ 5 à 10 % du produit sont éliminés par voie urinaire sous forme active.
La demi-vie apparente d'élimination est de 3h30.
Concentrations plasmatiques
Lors d'une anesthésie péridurale réalisée avec une dose totale de 150 mg de bupivacaïne, la concentration plasmatique maximale est obtenue en 10 à 30 minutes et atteint environ 1 µg/ml.
Après anesthésie péridurale en obstétrique réalisée avec des doses de 50 mg à 100 mg de bupivacaïne, les concentrations plasmatiques chez la mère varient entre 0,4 à 0,8 µg/ml.
Après bloc du plexus brachial réalisé avec 150 mg de bupivacaïne la concentration plasmatique maximale est obtenue en 15 à 20 minutes et atteint de l'ordre de 1,50 à 1,70 µg/ml.
Les concentrations plasmatiques auxquelles peuvent apparaître les premiers signes de toxicité neurologique et cardiaque sont de 1,6 µg/ml.
Chez les enfants, la pharmacocinétique est la même que chez les adultes.
Anesthésique de longue durée d'action, la bupivacaïne fait partie du groupe des anesthésiques locaux à liaison amide.
Ses caractéristiques sont :
pka de 8,1 : au pH de 7,4, 83 % de la fraction libre du produit sont sous forme ionisée.
solubilité dans les graisses élevée : coefficient de partage (n heptane/tampon pH 7,4) = 27,5.
fixation aux protéines plasmatiques élevée = 95 %.
métabolisation presque exclusivement hépatique, par dégradation par le système mono-oxygénasique dépendant du cytochrome P-450.
élimination essentiellement sous forme de métabolites parmi lesquels la pipécolyl-xylidine et l'acide pipécolique.
Après administration rachidienne, et compte tenu des faibles quantités administrées, les concentrations sanguines sont très faibles.
Les concentrations plasmatiques maximales sont inférieures à 0,1 µg/ml et sont obtenues entre 60 et 120 minutes.
La concentration plasmatique veineuse à laquelle peuvent apparaître les premiers signes de toxicité neurologique et cardiaque est de 1,6 µg/ml.
Métabolisme et élimination
La bupivacaïne est presque exclusivement métabolisée par le foie par dégradation par le système mono-oxygénasique dépendant du cytochrome P-450.
La presque totalité de la bupivacaïne injectée est éliminée sous forme de métabolites. Environ 5 à 10 % du produit sont éliminés par voie urinaire sous forme active. La demi-vie apparente d'élimination est de 3h30.
Il existe une diffusion placentaire : le rapport sang ftal/sang maternel est de l'ordre du tiers.
Chez les enfants, la pharmacocinétique est la même que chez les adultes.
Effets indésirables
L'injection accidentelle dans l'espace sous-arachnoïdien peut conduire à une anesthésie rachidienne importante, s'accompagnant potentiellement d'une apnée et d'une hypotension sévère.
Le profil d'effets indésirables de la bupivacaïne est semblable à celui des autres anesthésiques locaux à longue durée d'action. Les effets indésirables causés par le médicament en lui-même sont difficiles à distinguer des effets physiologiques du bloc nerveux (par ex., diminution de la pression artérielle, bradycardie), et des événements causés directement (par ex., traumatisme nerveux) ou indirectement (par ex., abcès péridural) par la piqûre d'aiguille.
Les lésions neurologiques sont rares mais sont une conséquence bien reconnue des anesthésies régionales et en particulier, péridurales et rachidiennes. Elles peuvent être dues à plusieurs causes, par ex., à une lésion directe de la moelle épinière ou des nerfs rachidiens, au syndrome de Beck (syndrome de l'artère spinale antérieure), à l'injection d'une substance irritante, ou à l'injection d'une solution non stérile. Ces lésions peuvent donner lieu à des zones localisées de paresthésie ou d'anesthésie, une faiblesse motrice, une perte du contrôle sphinctérien et une paraplégie. Dans de rares cas, ces lésions sont permanentes.
Tableau des effets indésirables
Les effets indésirables considérés comme étant au moins potentiellement liés au traitement par la bupivacaïne, observés au cours des essais cliniques menés avec des produits apparentés et relevés après la commercialisation du produit, sont présentés ci-dessous par classe de système d'organe et par fréquence absolue. Les fréquences sont définies de la manière suivante : très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100, < 1/10), peu fréquent (≥1/1 000, < 1/100), rare (≥1/10 000, < 1/1 000), très rare (< 1/10 000) ou fréquence indéterminée (ne peut pas être estimée à partir des données disponibles).
Tableau 3
Tableau des effets indésirables du médicament (EIM)
Signes et symptômes de toxicité ciblant le SNC (convulsions, paresthésie péribuccale, engourdissement de la langue, hyperacousie, troubles visuels, perte de conscience, tremblements, étourdissement, acouphènes, dysarthrie, contractions musculaires)
Rare
Neuropathie, lésions des nerfs périphériques, arachnoïdite, parésie et paraplégie
Affections oculaires
Rare
Diplopie
Affections cardiaques
Fréquent
Bradycardie
Rare
Arrêt cardiaque , arythmies cardiaques
Affections vasculaires
Très fréquent
Hypotension
Fréquent
Hypertension
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales
Rare
Dépression respiratoire
Affections gastro-intestinales
Très fréquent
Nausées
Fréquent
Vomissements
Affections du rein et des voies urinaires
Fréquent
Rétention urinaire
Un dysfonctionnement hépatique, accompagné d'augmentations réversibles des taux de SGOT, de SGPT, de phosphatases alcalines et de bilirubine, a été observé après des injections répétées ou des perfusions prolongées de bupivacaïne. Si des signes de dysfonctionnement hépatique sont observés au cours du traitement par bupivacaïne, celui-ci doit être interrompu.
Population pédiatrique
Bien que les effets indésirables du médicament chez les enfants soient semblables à ceux observés chez l'adulte, chez l'enfant, les premiers signes d'une toxicité liée à l'anesthésique local peuvent être difficiles à déceler lorsque le bloc est administré au cours d'une anesthésie générale.
Contre-indications
anesthésie régionale intraveineuse (bloc de Bier) ;
bloc paracervical en obstétrique.
L'anesthésie péridurale, quel que soit l'anesthésique local utilisé, a ses propres contre-indications, parmi lesquelles :
maladie active du système nerveux central telle que méningite, poliomyélite, hémorragie intracrânienne, dégénérescence subaiguë combinée de la moelle épinière due à une anémie pernicieuse, un empoisonnement du sang (septicémie), un traumatisme rachidien récent et à des tumeurs cérébrales et rachidiennes ;
tuberculose rachidienne ;
infection pyogène de la peau au site de la ponction lombaire ou à proximité de celui-ci ;
choc cardiogénique ou hypovolémique ;
troubles de la coagulation ou traitement anticoagulant en cours.
Les solutions de chlorhydrate de bupivacaïne sont contre-indiquées pour l'injection dans des zones enflammées ou infectées.
Grossesse/Allaitement
Fertilité
Il n'y a pas de données sur l'effet du chlorhydrate de bupivacaïne sur la fertilité humaine.
Grossesse
Il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes (moins de 300 pronostics de grossesse) sur l'utilisation de la bupivacaïne chez la femme enceinte. Les études effectuées chez l'animal ont montré une toxicité sur la reproduction . L'injection de bupivacaïne devrait être utilisée pendant la grossesse seulement si le bénéfice potentiel justifie le risque potentiel au ftus.
Les effets indésirables ftaux dus aux anesthésiques locaux, tels que la bradycardie ftale, l'acidose et l'amortissement du système nerveux central, semblent être les plus apparents dans l'anesthésie paracervicale. Ces effets peuvent être dus à des concentrations élevées d'anesthésique atteignant le ftus .
Allaitement
Comme tous les anesthésiques locaux, la bupivacaïne passe dans le lait maternel. Cependant, compte tenu des faibles quantités excrétées dans le lait, l'allaitement est possible au décours d'une anesthésie régionale.
Surdosage
Les injections intravasculaires accidentelles d'anesthésiques locaux peuvent provoquer des réactions toxiques systémiques immédiates (dans les quelques secondes à quelques minutes). Lors d'un surdosage, la toxicité systémique apparaît plus tard (15 à 60 minutes après l'injection) en raison de l'augmentation plus lente de la concentration sanguine d'anesthésiques locaux.
Toxicité systémique aiguë
Les réactions toxiques systémiques concernent principalement le système nerveux central (SNC) et le système cardiovasculaire. Ces réactions sont causées par des concentrations sanguines élevées d'un anesthésique local, qui peuvent être le résultat d'une injection intravasculaire (accidentelle), d'un surdosage ou d'une absorption exceptionnellement rapide à partir de zones fortement vascularisées . Les réactions au niveau du SNC sont semblables pour tous les anesthésiques locaux de type amide, tandis que les réactions cardiaques varient davantage selon le médicament, aussi bien du point de vue quantitatif que du point de vue qualitatif.
La toxicité pour le système nerveux central est une réponse progressive caractérisée par des symptômes et des signes de sévérité croissante. Les premiers symptômes sont en général un étourdissement, une paresthésie péribuccale, un engourdissement de la langue, une hyperacousie, des acouphènes et des troubles visuels. Une dysarthrie, des contractions musculaires ou des tremblements sont plus graves et précèdent l'apparition de convulsions généralisées. Ces symptômes ne doivent pas être confondus avec un comportement névrotique. Une perte de conscience et des convulsions tonico-cloniques peuvent s'ensuivre, et peuvent durer de quelques secondes à plusieurs minutes. Une hypoxie et une hypercapnie surviennent rapidement après les convulsions en raison de l'augmentation de l'activité musculaire, ainsi que de l'interférence avec la respiration et de la perte potentielle des voies respiratoires fonctionnelles. Dans les cas sévères, il peut se produire une apnée. L'acidose, l'hyperkaliémie et l'hypoxie augmentent et prolongent les effets toxiques des anesthésiques locaux.
La récupération est consécutive à la redistribution de l'anesthésique local à partir du système nerveux central et de son métabolisme et son excrétion subséquents. Le rétablissement peut être rapide à moins que des quantités importantes du médicament n'aient été injectées.
La toxicité pour le système cardiovasculaire peut être observée dans des cas sévères et est généralement précédée de signes de toxicité au niveau du système nerveux central. Chez les patients sous forte sédation ou qui reçoivent une anesthésie générale, les symptômes avant-coureurs au niveau du SNC peuvent être absents. Une hypotension, une bradycardie, des arythmies et même un arrêt cardiaque peuvent se produire sous l'effet des concentrations systémiques élevées d'anesthésiques locaux, mais dans de rares cas, il s'est produit un arrêt cardiaque sans effets avant-coureurs sur le SNC.
Chez l'enfant, les premiers signes d'une toxicité liée à l'anesthésique local peuvent être difficiles à déceler lorsque le bloc est administré au cours d'une anesthésie générale.
Traitement de la toxicité aiguë
Dès l'apparition de signes d'une toxicité aiguë, l'injection de l'anesthésique local doit être immédiatement interrompue.
Le traitement d'un patient qui présente une toxicité systémique consiste à administrer des anticonvulsivants et à assurer une ventilation adéquate en administrant de l'oxygène, en recourant si nécessaire à la ventilation (respiration) assistée ou contrôlée. En cas de convulsions, celles-ci doivent être rapidement traitées par un anticonvulsivant, par injection intraveineuse.
Des convulsions prolongées peuvent compromettre la ventilation et l'oxygénation du patient. Si tel est le cas, l'injection d'un myorelaxant facilitera la ventilation, et l'oxygénation peut être contrôlée. Une intubation endotrachéenne précoce doit être envisagée dans de tels cas.
Une fois que les convulsions ont été contrôlées et qu'une ventilation adéquate des poumons est en place, aucun autre traitement n'est généralement nécessaire. Toutefois, en présence d'une hypotension, il convient d'administrer par voie intraveineuse un vasopresseur, de préférence doté d'une activité inotrope, par ex. de l'éphédrine.
En cas d'arrêt circulatoire, on commencera immédiatement une réanimation cardio-pulmonaire. Une oxygénation et une ventilation optimales, une circulation assistée et un traitement de l'acidose revêtent une importance vitale.
Si une dépression cardiovasculaire apparaît (hypotension, bradycardie), un traitement approprié par des liquides intraveineux, des vasopresseurs, des agents inotropes et/ou une émulsion lipidique doit être envisagé. Chez les enfants, il faut administrer une dose adaptée à l'âge et au poids.
Un arrêt cardiaque causé par la bupivacaïne peut être résistant à la défibrillation électrique et la réanimation doit être poursuivie de manière énergique pendant une période prolongée.
Un bloc rachidien important ou total entraînant une paralysie respiratoire et une hypotension au cours d'une anesthésie péridurale doit être traité en dégageant et en maintenant les voies respiratoires du patient et en administrant de l'oxygène par ventilation assistée ou contrôlée
Interactions avec d'autres médicaments
La bupivacaïne doit être utilisée avec prudence chez les patients qui reçoivent d'autres anesthésiques locaux ou des agents apparentés sur le plan structural aux anesthésiques locaux de type amide, par ex., certains anti-arythmiques, tels que la lidocaïne et la mexilétine, étant donné que les effets toxiques systémiques sont additifs.
Il n'a pas été mené d'études d'interactions spécifiques entre la bupivacaïne et les médicaments anti-arythmiques de classe III (par ex., l'amiodarone), mais la prudence doit être conseillée .
Population pédiatrique
Les études d'interaction n'ont été réalisées que chez l'adulte. Il n'y a pas d'interactions connues dans la population pédiatrique.
Mises en garde et précautions
Des cas d'arrêt cardiaque ont été rapportés pendant l'utilisation de la bupivacaïne pour l'anesthésie péridurale ou le bloc nerveux périphérique, dans lesquels il s'est avéré difficile de réanimer le patient, qui a fini par réagir après des efforts de réanimation prolongés. Toutefois, dans certains cas, la réanimation s'est avérée impossible malgré une préparation apparemment suffisante et une prise en charge appropriée.
Comme tous les médicaments anesthésiques locaux, la bupivacaïne peut avoir des effets toxiques aigus sur le système nerveux central et sur le système cardiovasculaire si elle est utilisée pour les procédures sous anesthésie locale aboutissant à des concentrations élevées de médicament dans le sang. C'est le cas en particulier après une administration intravasculaire non intentionnelle ou une injection dans des zones hautement vascularisées. Des cas d'arythmie ventriculaire, de fibrillation ventriculaire, de collapsus cardiovasculaire brutal et de décès ont été rapportés en relation avec des concentrations systémiques élevées de bupivacaïne.
Un équipement adéquat de réanimation doit être disponible chaque fois qu'une anesthésie locale ou générale est administrée. Le clinicien responsable doit prendre les précautions qui s'imposent pour éviter une injection intravasculaire .
On devra d'abord installer une canule intraveineuse aux fins de réanimation avant d'injecter l'anesthésique local. Les cliniciens doivent avoir reçu une formation adéquate et appropriée relative aux interventions à effectuer et doivent être habitués à diagnostiquer et à traiter les effets indésirables, la toxicité systémique et les autres complications pouvant survenir .
Les blocs nerveux périphériques majeurs peuvent nécessiter l'administration d'un grand volume d'anesthésique local dans des zones hautement vascularisées, souvent situées à proximité de gros vaisseaux où il existe un risque accru d'injection intravasculaire et/ou d'absorption systémique. Ceci peut conduire à des concentrations plasmatiques élevées.
Un surdosage ou une injection intraveineuse accidentelle peut donner lieu à des réactions toxiques.
L'injection de doses répétées de chlorhydrate de bupivacaïne peut entraîner des augmentations importantes des concentrations sanguines après administration de chaque dose, en raison de l'accumulation lente du médicament. La tolérance varie en fonction de l'état du patient.
Même si l'anesthésie régionale est fréquemment la technique anesthésique optimale, certains patients doivent être surveillés de près afin de réduire le risque d'effets indésirables dangereux :
Les patients âgés et les patients en mauvais état général doivent recevoir des doses réduites compatibles avec leur état ;
Les patients qui présentent un bloc cardiaque partiel ou complet car les anesthésiques locaux peuvent déprimer la conduction myocardique ;
Le chlorhydrate de bupivacaïne doit être utilisé avec précaution chez les patients atteints d'épilepsie et ceux souffrant d'une maladie hépatique avancée ou d'un dysfonctionnement rénal sévère ;
Les patientes aux stades avancés de la grossesse ;
Les patients traités par des antiarythmiques de classe III (par ex., l'amiodarone) doivent être attentivement surveillés et feront l'objet d'un suivi par ECG car les effets cardiaques peuvent être potentialisés.
Les patients allergiques aux anesthésiques locaux de type esters (procaïne, tétracaïne, benzocaïne, etc.) n'ont pas présenté de sensibilité croisée aux agents amidiques tels que la bupivacaïne.
Certaines procédures sous anesthésie locale peuvent être associées à des effets indésirables graves, quel que soit l'anesthésique local utilisé.
Les anesthésiques locaux doivent être utilisés avec prudence pour l'anesthésie péridurale chez les patients dont la fonction cardiovasculaire est diminuée étant donné qu'ils peuvent être moins à même de compenser les modifications fonctionnelles associées à l'allongement de la conduction auriculo-ventriculaire produit par ces médicaments.
Les effets physiologiques générés par un bloc du système nerveux central sont plus prononcés en présence d'une hypotension. Les patients présentant une hypovolémie, quelle qu'en soit la cause, peuvent développer une hypotension brutale et sévère au cours de l'anesthésie péridurale. L'anesthésie péridurale doit donc être évitée ou être utilisée avec prudence chez les patients qui présentent une hypovolémie non traitée ou une insuffisance importante du retour veineux.
Des injections rétrobulbaires peuvent dans de très rares cas atteindre l'espace crânien subarachnoïdien et provoquer une cécité temporaire, un collapsus cardiovasculaire, de l'apnée, des convulsions etc.
Des injections rétro- et péribulbaires d'anesthésiques locaux comportent un risque peu élevé de dysfonctionnement persistant du muscle oculaire. Ceci est principalement attribuable au traumatisme et/ou aux effets toxiques locaux sur les muscles et/ou les nerfs. La sévérité de telles réactions tissulaires est liée au degré de traumatisme, à la concentration de l'anesthésique local et à la durée d'exposition du tissu à l'anesthésique local. Pour cette raison, comme pour tous les anesthésiques locaux, on utilisera toujours la concentration et la dose d'anesthésique local les plus faibles possibles qui soient efficaces.
Les vasoconstricteurs peuvent aggraver les réactions tissulaires et ne doivent être utilisés que lorsque cela est indiqué.
De faibles doses d'anesthésiques locaux injectées dans la région de la tête et du le cou, y compris des blocs rétrobulbaires, dentaires, et du ganglion stellaire, peuvent produire une toxicité systémique en cas d'injection accidentelle dans une artère.
L'injection d'une solution contenant de l'adrénaline et de la bupivacaïne dans les zones parcourues par des artères terminales (par ex., bloc pénien, bloc d'Oberst) peut entraîner une nécrose tissulaire ischémique.
Des cas de chondrolyse ont été rapportés après la commercialisation chez des patients recevant une perfusion continue intra-articulaire postopératoire d'anesthésiques locaux. La majorité des cas de chondrolyse rapportés concernait l'articulation de l'épaule. Étant donné les nombreux facteurs contributifs et le manque de cohérence entre les publications scientifiques en ce qui concerne le mécanisme d'action, aucun lien de causalité n'a été démontré. La perfusion continue intra-articulaire de BUPIVACAINE ACCORD n'est pas une indication approuvée.
Une anesthésie péridurale par un anesthésique local peut conduire à de l'hypotension et à de la bradycardie ; ce risque devra être anticipé et l'on devra prendre les mesures de précaution nécessaires.
L'apparition d'une hypotension doit être traitée rapidement, avec un sympathomimétique, par voie intraveineuse, répété si nécessaire. Une hypotension sévère peut découler de l'hypovolémie consécutive à une hémorragie ou à la déshydratation, ou d'une occlusion aorto-cave chez des patients présentant des ascites massives, de grosses tumeurs abdominales ou chez des patientes en fin de grossesse. Il convient d'éviter la survenue d'une hypotension importante chez les patients présentant une décompensation cardiaque.
Les patients présentant une hypovolémie, quelle qu'en soit la cause, peuvent développer une hypotension brutale et sévère au cours de l'anesthésie péridurale.
L'anesthésie péridurale peut provoquer une paralysie intercostale, et cela peut occasionner une gêne respiratoire chez les patients qui présentent des épanchements pleuraux. Une septicémie peut augmenter le risque de formation d'un abcès intra-rachidien au cours de la période postopératoire.
Lorsque la bupivacaïne est administrée en voie intra-articulaire, une précaution particulière est recommandée en cas de suspicion de traumatisme intra-articulaire majeur récent ou lorsque la procédure chirurgicale a créé de nombreuses surfaces non traitées susceptibles d'accélérer l'absorption et d'augmenter les concentrations plasmatiques.
Population pédiatrique
La sécurité d'emploi et l'efficacité du chlorhydrate de bupivacaïne n'ont pas été établies chez les enfants âgés de moins d'1 an. Seules des données limitées sont disponibles.
L'utilisation de la bupivacaïne pour le bloc intra-articulaire chez les enfants âgés de 1 à 12 ans n'a pas été documentée.
L'utilisation de la bupivacaïne pour le bloc des nerfs majeurs chez les enfants âgés de 1 à 12 ans n'a pas été documentée.
Pour l'anesthésie péridurale chez l'enfant, il convient d'administrer des doses fractionnées compatibles avec leur âge et leur poids, car l'anesthésie péridurale en particulier au niveau thoracique peut conduire à une hypotension sévère et à une insuffisance respiratoire.
Chaque ml de solution injectable contient environ 0,15 mmol de sodium. Ceci doit être pris en considération par les patients qui suivent un régime hyposodé strict.
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