Associations contre-indiquées
+ Alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine) par extrapolation à partir de l'érythromycine, de la josamycine et de la clarithromycine
Ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités (diminution de l'élimination hépatique des alcaloïdes de l'ergot de seigle).
+ Cisapride
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes (diminution du métabolisme hépatique du cisapride).
+ Pimozide, Bépridil
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
+ Mizolastine
Risque de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Associations déconseillées
+ Agonistes dopaminergiques : bromocriptine, cabergoline, pergolide par extrapolation à partir de l'érythromycine, de la josamycine et de la clarithromycine
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'agoniste dopaminergique avec accroissement possible de son activité ou apparition de signes de surdosage.
+ Ebastine
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire chez les sujets prédisposés (syndrome du QT long, congénital), notamment de torsades de pointes (diminution du métabolisme hépatique de l'antihistaminique par le macrolide).
+Tacrolimus
Risque d'augmentation des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur et de la créatininémie par inhibition du métabolisme hépatique de l'immunosuppresseur.
+Toltérodine
Augmentation des concentrations plasmatiques de toltérodine chez les métaboliseurs lents, avec risque de surdosage.
+ Halofantrine
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe.
Si cela est possible, interrompre le macrolide. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
+ Colchicine
Augmentation des effets indésirables de la colchicine aux conséquences potentiellement fatales.
Associations faisant l'objet de précautions d'emploi
+ Anticoagulants oraux
Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le macrolide et après son arrêt.
+ Ciclosporine
Risque d'augmentation des concentrations sanguines de l'immunodépresseur et de la créatininémie par inhibition du métabolisme hépatique de l'immunodépresseur. Dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l'association et après son arrêt.
+ Digoxine
Augmentation de la digoxinémie par augmentation de son absorption. Surveillance clinique et éventuellement de la digoxinémie pendant le traitement par la clarithromycine et après son arrêt.
+ Midazolam, Triazolam
Augmentation des concentrations plasmatiques de la benzodiazépine par diminution de son métabolisme hépatique avec majoration de la sédation.
Surveillance clinique et réduction de la posologie de la benzodiazépine pendant le traitement par la clarithromycine.
+ Rifabutine
D'une part, risque d'augmentation des effets indésirables de la rifabutine (uvéites) par augmentation de ses concentrations et de celles de son métabolite actif par la clarithromycine ; d'autre part, accélération du métabolisme de la clarithromycine par la rifabutine, avec augmentation des concentrations de son métabolite actif.
Surveillance clinique régulière.
+ Atorvastatine, cérivastatine, simvastatine
Risque majoré d'effets indésirables (dose-dépendants) à type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de l'hypocholestérolémiant).
Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l'hypocholestérolémiant, ou utilisation d'une autre statine.
+ Pravastatine
Augmentation des concentrations plasmatiques de la pravastatine par la clarithromycine. Surveillance clinique et biologique pendant le traitement par l'antibiotique.
+ Carbamazépine
Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage par inhibition de son métabolisme hépatique. Surveillance clinique, dosage plasmatique et réduction éventuelle de la posologie de la carbamazépine.
+ Antiprotréases (indinavir, ritonavir)
Augmentation des concentrations plasmatiques de la clarithromycine et inhibition de la formation de son métabolite actif.
Surveillance clinique régulière.
+ Disopyramide
Risque de survenue d'hypoglycémies sévères, par inhibition du métabolisme du disopyramide par la clarithromycine.
Surveillance clinique et biologique régulière.
+ Sildénafil
Augmentation des concentrations plasmatiques de sildénafil, avec risque d'hypotension. Débuter le traitement par sildénafil à la dose de 25 mg par jour.
Association à prendre en compte
+Théophylline (base et sels) et aminophylline
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de théophylline, particulièrement chez l'enfant.
Problèmes particuliers du déséquilibre de l'INR
De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l'âge et l'état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l'INR. Cependant, certaines classes d'antibiotiques sont davantage impliquées : il s'agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines.
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