Un traitement par la doxorubicine induit fréquemment des effets indésirables, dont certains sont suffisamment graves pour nécessiter une étroite surveillance du patient. La fréquence et le type des effets indésirables sont influencés par la vitesse de l'administration et la posologie. Une dépression médullaire est un effet indésirable aigu limitant la dose, mais est le plus souvent transitoire. Les conséquences cliniques d'une toxicité médullaire/hématologique de la doxorubicine peuvent être les suivantes : fièvre, infections, sepsis/septicémie, choc septique, hémorragies, hypoxie tissulaire et décès. Des nausées et des vomissements ainsi qu'une alopécie surviennent chez la quasi-totalité des patients.
Une administration intravésicale peut induire les effets indésirables suivants : hématurie, irritation vésicale et urétrale, strangurie et pollakiurie. Ces réactions sont habituellement de sévérité modérée et de courte durée.
L'administration intravésicale de la doxorubicine peut parfois provoquer une cystite hémorragique, ce qui peut entraîner une réduction de la capacité vésicale.
Une extravasation peut induire une cellulite sévère, une vésication, une thrombophlébite, une lymphangite et une nécrose tissulaire locale pouvant nécessiter des mesures chirurgicales (dont des greffes cutanées).
Les effets indésirables sont mentionnés ci-dessous par classe de système d'organe et fréquence absolue (tous les événements rapportés). Les fréquences sont définies de la façon suivante : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100, < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100), rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).
| Très fréquent | Fréquent | Peu fréquent | Rare | Très rare | Fréquence indéterminée |
Infections et infestations | | | Sepsis, septicémie | | | |
Tumeurs bénignes et malignes | | | Leucémie aiguë lymphoblastique Leucémie aiguë myéloblastique | | | |
Affections hématologiques et du système lymphatique | Dépression médullaire, dont leucopénie, neutropénie, thrombopénie, anémie.* | | | | | |
Affections du système immunitaire | | | | Réactions anaphylactiques | | |
Affections endocriniennes | | | | | Aménorrhée Bouffées vasomotrices Oligospermie Azoospermie. | |
Troubles du métabolisme et de la nutrition | | | | | Hyperuricémie | |
Affections oculaires | | | | | | Conjonctivite/ kératite, larmoiement |
Affections cardiaques | Cardiotoxicité** | Myocardiopathie congestive (avec dilatation) engageant le pronostic vital (après une dose cumulée de 550 mg/m²), tachycardie sinusale, tachycardie ventriculaire, tachyarythmie, extrasystoles supraventriculaires et ventriculaires, bradycardie, troubles du rythme Réduction asymptomatique de la fraction d'éjection ventriculaire gauche | | | Modifications ECG non spécifiques (modifications de ST, bas voltage, intervalle QT long) Cas isolés de troubles du rythme engageant le pronostic vital, d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë, de péricardite et de syndrome péricardite-myocardite fatal Bloc auriculo-ventriculaire, bloc de branche | |
Affections vasculaires | | Hémorragie | | | Thromboembolie | |
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales | | | | | | Broncho-spasme |
Affections gastro-intestinales | Troubles gastro-intestinaux*** Diarrhée Nausées et vomissements Mucite, stomatite, sophagite | Anorexie | Hémorragie gastro-intestinale Douleurs abdominales Nécrose colique avec hémorragie massive et infections sévères | | Érosions/ulcères gastriques Ulcérations de muqueuses (bouche, pharynx, sophage, tractus gastro-intestinal) Hyperpigmenta-tion de la muqueuse buccale | |
Affections hépatobiliaires | | | | | | Hépato-toxicité (évoluant parfois vers une cirrhose) Augmentation transitoire des enzymes hépatiques |
Affections de la peau et du tissu sous-cutané | Alopécie (dose-dépendante et réversible dans la plupart des cas) Érythème Photosensibili-sation | Réactions d'hypersensibilité locale dans le champ irradié (« réaction de rappel à l'irradiation ») Prurit | | Urticaire Exanthème. Hyperpigmenta-tion de la peau et des ongles Onycholyse Extravasation (peut entraîner : cellulite sévère, vésication, thrombophlébite, lymphangite et nécrose tissulaire locale) | Érythème acral Phlyctènes Érythro-dysesthésie palmoplantaire | Kératose actinique |
Affections musculo-squelettiques et systémiques | | | | | | Arthralgies |
Affections du rein et des voies urinaires | Coloration rouge de l'urine | Dysurie Cystite chimique à la suite d'un traitement intravésical (avec symptômes tels qu'irritation vésicale, irritation urétrale, dysurie, strangurie, pollakiurie, hématurie, spasmes vésicaux, cystite hémorragique) | | | Insuffisance rénale aiguë (cas isolés) Hyperuri-cémie et néphropathie uratique consécutive secondaires à une lyse tumorale massive | |
Troubles généraux et anomalies au site d'administration | Fièvre | | Déshydratation | Frissons Sensations vertigineuses Réactions au site de l'injection (réaction érythémateuse locale le long de la veine, douleur, phlébite, phlébosclérose) | | |
Actes médicaux et chirurgicaux | | | | | | Des lésions radiques (peau, poumons, sophage, muqueuse digestive, cur) en cours de cicatrisation peuvent réapparaître à la suite de l'administration de la doxorubicine |
*Une dépression médullaire est l'un des effets limitant la dose et peut être grave. Elle se manifeste principalement par une diminution de la numération leucocytaire. Une leucopénie a été observée chez près de 75 % des patients présentant une réserve médullaire adéquate qui étaient traités par 60 mg/m² de surface corporelle tous les 21 jours. Une thrombopénie, une neutropénie et une anémie ont été observées, bien que moins fréquemment. Des surinfections (très fréquentes) et des hémorragies ont été également observées dans le contexte d'une dépression médullaire. La dépression médullaire culmine habituellement 10 à 14 jours après l'administration de la doxorubicine et disparaît entre le 21ème et le 28ème jour dans la plupart des cas. Une thrombopénie ou une anémie peuvent éventuellement survenir durant la même période, mais sont habituellement moins sévères .
** La doxorubicine est cardiotoxique. Le risque d'apparition de manifestations de cardiotoxicité est élevé pendant et après une radiothérapie sur la région médiastinale, après un traitement par des agents potentiellement cardiotoxiques (par exemple anthracyclines, cyclophosphamide) et chez les patients âgés (plus de 60 ans) ou présentant une hypertension artérielle manifeste .
La cardiotoxicité de la doxorubicine peut se manifester sous deux types :
Type aigu
Les effets indésirables de type aigu apparaissent le plus souvent au cours des 24 à 48 heures suivant l'instauration du traitement, ne dépendent pas de la dose et se caractérisent par les manifestations suivantes : troubles du rythme transitoires (fréquents), particulièrement tachycardie sinusale (fréquente) et extrasystoles supraventriculaires et ventriculaires. Ils sont (très rarement) caractérisés par des modifications ECG non spécifiques (modifications de ST, bas voltage et intervalles QT longs). Ces modifications sont généralement réversibles, et leur apparition ne contre-indique pas la réadministration de la doxorubicine. Des troubles du rythme engageant le pronostic vital peuvent cependant apparaître au cours de l'administration de la doxorubicine ou des heures suivantes ; des cas isolés d'insuffisance ventriculaire gauche aiguë, de péricardite et de syndrome péricardite-myocardite fatal ont été rapportés.
Type retardé
Les effets indésirables de type retardé sont des manifestations de toxicité viscérale cumulée et dépendante de la dose, qui sont généralement irréversibles et engagent fréquemment le pronostic vital. Ils se manifestent souvent par une myocardiopathie congestive (avec dilatation) avec signes d'insuffisance ventriculaire gauche au cours des mois suivant l'arrêt du traitement. Une cardiotoxicité peut cependant se manifester pour la première fois de façon très tardive plusieurs années après la fin du traitement ; son incidence augmente avec la dose cumulée totale .
*** Le potentiel émétisant de la doxorubicine est élevé ; des nausées et vomissements relativement sévères surviennent chez environ 80 % des patients le premier jour du traitement, mais également plus tard .
Mises en garde générales
La doxorubicine doit être uniquement administrée sous la supervision d'un médecin qualifié expérimenté en matière de traitement cytotoxique. Les patients doivent être également attentivement et étroitement surveillés au cours du traitement.
Les éventuelles complications cliniques doivent être attentivement recherchées, particulièrement chez les patients âgés, les patients ayant des antécédents de cardiopathie ou présentant une dépression médullaire ou les patients précédemment traités par une anthracycline ou par radiothérapie médiastinale.
Les examens de surveillance suivants sont recommandés avant ou pendant un traitement par la doxorubicine (leur fréquence dépend de l'état général du patient, de la dose et des médicaments concomitants) :
radiographies pulmonaires et thoraciques et ECG,
surveillance régulière de la fonction cardiaque (mesure de la FEVG par exemple par ECG, échocardiographie et ventriculographie isotopique),
inspection quotidienne de la cavité buccale et du pharynx à la recherche de modifications des muqueuses,
analyses de sang : hématocrite, plaquettes, formule leucocytaire, ASAT, ALAT, LDH, bilirubine, acide urique.
La doxorubicine ne doit pas être administrée par voie intramusculaire, sous-cutanée, orale ou intrathécale.
Le patient doit être informé que l'urine pourrait être rougeâtre après l'administration.
Les nausées, vomissements et mucites sont souvent extrêmement sévères et doivent être adéquatement traités.
Cardiotoxicité :
L'incidence de la myocardiopathie induite par anthracycline augmente rapidement, même sans facteur de risque préexistant, si la dose cumulée totale maximale est excédée (adultes : 550 mg/m² de surface corporelle, 400 mg/m² en cas de radiothérapie thoracique précédente ou durant un traitement concomitant par un alkylant). Une cardiotoxicité a été cependant observée à une dose totale beaucoup plus faible dans des cas isolés. Le risque d'insuffisance cardiaque grave augmente par exemple d'environ 5 % après une dose cumulée totale de 550 mg/m² de surface corporelle.
La dose cumulée doit être prise en compte quand la doxorubicine est administrée chez l'enfant, qui tolère une plus faible dose totale sur la durée de la vie et chez qui une radiothérapie additionnelle, un jeune âge au début du traitement et un traitement concomitant intensif entraînent un risque particulièrement élevé de cardiotoxicité tardive engageant le pronostic vital, avec dysfonctionnement ventriculaire, insuffisance cardiaque et/ou troubles du rythme. De plus, comparativement aux garçons, les filles semblent particulièrement prédisposées à une cardiotoxicité retardée après un traitement par la doxorubicine.
Une prudence particulière est également indiquée chez l'enfant de moins de 2 ans et chez les patients précédemment traités pour des troubles cardiaques (coronaropathie, insuffisance cardiaque), ainsi qu'en cas d'administration en relation temporelle avec un traitement hyperthermique.
La fonction cardiaque doit être surveillée par ECG, échocardiographie et ventriculographie isotopique avant, pendant et après une chimiothérapie incluant la doxorubicine.
Dépression médullaire :
La doxorubicine ne doit pas être administrée chez un patient présentant une dépression médullaire grave. Une réduction de la dose ou un retard de l'administration est nécessaire en ce cas.
Des précautions doivent être prises afin de pouvoir assurer le traitement prompt et efficace d'une infection grave et/ou d'un épisode hémorragique. Une infection existante doit être traitée avant l'instauration d'un traitement par la doxorubicine.
Troubles gastro-intestinaux :
Un traitement antiémétique préventif est recommandé.
Note : La doxorubicine ne doit pas être administrée en présence d'une inflammation, d'ulcérations ou d'une diarrhée.
Surveillance des paramètres hématologiques :
Une numération-formule complète avec numération plaquettaire doit être effectuée avant chaque cycle de traitement. Une dépression médullaire induite par le chlorhydrate de doxorubicine, qui affecte principalement les leucocytes, nécessite une étroite surveillance hématologique, car elle peut aboutir à des surinfections et des saignements si elle est sévère. Une leucopénie sévère peut apparaître aux doses recommandées pour le traitement de tumeurs solides (une numération leucocytaire inférieure ou égale à 1 000/mm3 est prévisible au cours d'un traitement par le chlorhydrate de doxorubicine à pleine dose). La leucopénie est la plus marquée 10 à 14 jours après le traitement, et la numération des leucocytes revient le plus souvent à la normale au jour 21. Le traitement ne doit pas être instauré ou poursuivi si la numération des polynucléaires est inférieure à 2 000/mm3. Ce seuil peut être fixé à une valeur plus basse lors du traitement d'une leucémie aiguë, en fonction des circonstances. La réalisation régulière d'un bilan hématologique est également requise en raison d'un risque de leucémie secondaire après un traitement par un agent anticancéreux. Une rémission d'une leucémie aiguë peut être obtenue si le diagnostic est posé à une phase précoce et avec un protocole approprié de chimiothérapie.
Surveillance de la fonction cardiaque :
Il existe un risque connu de survenue d'une myocardiopathie induite par anthracycline et dépendant de la dose cumulée. Une dose cumulée de 450 à 550 mg/m² ne doit donc pas être excédée. Le risque d'insuffisance cardiaque augmente considérablement aux doses cumulées plus élevées. Des manifestations de cardiotoxicité induites par la doxorubicine apparaissent habituellement au cours du traitement ou dans les deux mois suivant son arrêt, mais des complications tardives (plusieurs mois ou années après le traitement) ont été rapportées. La fonction cardiaque doit donc être évaluée avant le traitement et étroitement surveillée pendant toute la durée de celui-ci. Un électrocardiogramme est recommandé avant et après chaque cycle de traitement. Des modifications de l'ECG telles qu'une dépression ou une négativation de l'onde T, un sous-décalage du segment ST ou des troubles du rythme sont habituellement des signes d'un effet toxique aigu mais transitoire (réversible) et ne sont pas considérées comme indiquant une suspension du traitement par la doxorubicine. Une réduction de l'amplitude du complexe QRS et une prolongation du temps de systole sont cependant considérées comme témoignant davantage d'une cardiotoxicité induite par une anthracycline.
Le meilleur signe prédictif d'une myocardiopathie est une réduction de la fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) déterminée par échocardiographie ou scintigraphie cardiaque. La FEVG doit être mesurée avant le traitement et après chaque dose cumulée d'environ 100 mg/m², ou en cas de signes cliniques d'insuffisance cardiaque. En règle générale, une diminution absolue ≥ 10 % ou une réduction au-dessous de 50 % chez un patient dont la FEVG était initialement normale est un signe d'altération de la fonction cardiaque. La possibilité de la poursuite du traitement par la doxorubicine doit être attentivement évaluée dans ces cas.
Le risque de cardiotoxicité peut être plus élevé chez les patients précédemment traités par radiothérapie médiastinale ayant concerné le péricarde ou par une autre anthracycline et/ou anthracènedione ainsi que chez les patients âgés de plus de 70 ans ou de moins de 15 ans ou ayant des antécédents de cardiopathie. La détermination de la dose totale de doxorubicine administrable chez un patient donné doit également prendre en compte tout traitement précédent ou concomitant pouvant être cardiotoxique, par exemple par le cyclophosphamide intraveineux à forte dose, par une radiothérapie médiastinale ou par une anthracycline apparentée telle que la daunorubicine.
Des troubles du rythme cardiaque aigus et sévère ont été rapportés au cours de l'administration de la doxorubicine ou des quelques heures suivantes.
Des troubles cardiaques peuvent également apparaître au cours d'une grossesse chez une femme précédemment traitée par la doxorubicine (jusqu'à 20 ans auparavant), même en l'absence d'antécédents de signes d'événements indésirables cardiaques. Des cas d'insuffisance cardiaque congestive et d'dème pulmonaire ont été décrits. Les femmes ayant des antécédents de traitement par la doxorubicine et débutant une grossesse doivent être suivies à la recherche d'événements indésirables cardiaques.
Surveillance de la fonction hépatique :
La doxorubicine est principalement éliminée par le système hépatobiliaire. Son élimination peut donc être prolongée, avec des manifestations consécutives de toxicité générale, en cas d'altération de la fonction hépatique ou d'obstruction biliaire. Une vérification de la fonction hépatique au moyen de paramètres conventionnels tels que l'ASAT, l'ALAT, la PAL et la bilirubine est donc recommandée avant et pendant le traitement dans la mesure où un ajustement posologique peut être nécessaire . Le rapport bénéfice/risque d'un traitement par la doxorubicine doit être évalué avant son instauration chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère. Une hépatotoxicité sévère ayant parfois abouti au décès a été rapportée chez des patients ayant des antécédents de radiothérapie médiastinale.
Leucémie secondaire :
Une leucémie secondaire avec ou sans phase préleucémique a été parfois observée chez des patients traités par une anthracycline (dont la doxorubicine). Une leucémie secondaire survient plus fréquemment si la doxorubicine est administrée en association à un agent cytostatique altérant l'ADN (par exemple alkylant, dérivé du platine) ou à une radiothérapie, si le patient a précédemment reçu un traitement cytotoxique intensif, ou si la posologie de l'anthracycline a été augmentée.
Ces cas pourraient apparaître après une courte période de latence (1 à 3 ans).
Surveillance de l'uricémie :
L'uricémie peut augmenter au cours du traitement. Un traitement hypo-uricémiant doit être instauré en cas d'hyperuricémie.
L'uricémie doit être surveillée ; des apports liquidiens suffisants doivent être assurés (au moins 3 l/m² par jour). Un inhibiteur de la xanthine oxydase (allopurinol) peut être administré si nécessaire.
Une réduction de la dose peut être nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère .
Administration intravésicale :
Une administration intravésicale de doxorubicine peut induire des manifestations de cystite chimique (dysurie, pollakiurie, nycturie, strangurie, hématurie et nécrose de la paroi vésicale).
Une attention particulière est nécessaire en cas de problème lié au cathéter (obstruction urétrale due à une invasion par une tumeur intravésicale).
Une administration intravésicale est contre-indiquée si la tumeur a pénétré dans la paroi vésicale (au-delà de T1).
Une administration intravésicale ne doit pas être tentée chez un patient présentant une tumeur invasive ayant pénétré dans la paroi vésicale, une infection urinaire ou une affection inflammatoire de la vessie.
Radiothérapie :
Des précautions particulières sont requises chez les patients précédemment ou actuellement traités par radiothérapie, ou devant l'être. Ces patients sont exposés à un risque particulier de réaction locale dans le champ irradié (phénomène de rappel) en cas d'administration de doxorubicine. Des cas d'hépatotoxicité (lésions hépatiques) sévères et parfois fatals ont été rapportés dans ce contexte. Une radiothérapie médiastinale précédente augmente la cardiotoxicité de la doxorubicine. Une dose cumulée de 400 mg/m² ne doit jamais être excédée, particulièrement dans ce cas.
Association à d'autres chimiothérapies anticancéreuses :
Le chlorhydrate de doxorubicine peut potentialiser la toxicité d'autres chimiothérapies anticancéreuses . La doxorubicine potentialise la toxicité des radiations pour le myocarde, les muqueuses, la peau et le foie.
Cancérogenèse, mutagenèse et altération de la fécondité :
La doxorubicine a été génotoxique et mutagène lors de tests in vitro et in vivo.
Chez la femme, la doxorubicine peut entraîner une infécondité au cours de la période d'administration. La doxorubicine peut induire une aménorrhée. L'ovulation et la menstruation paraissent réapparaître après l'arrêt du traitement, mais une ménopause prématurée peut survenir.
La doxorubicine est mutagène et peut induire des lésions chromosomiques dans les spermatozoïdes humains. Une oligospermie ou une azoospermie peut être définitive, mais une normalisation de la numération spermatique a été rapportée dans certains cas. Elle peut survenir plusieurs années après la fin du traitement. Les hommes traités par la doxorubicine doivent utiliser une méthode de contraception efficace. Il est conseillé aux hommes traités par la doxorubicine de ne pas engendrer pendant le traitement et au cours des 6 mois suivant sa fin, et de demander conseil quant à la cryoconservation de leur sperme avant le traitement en raison de la possibilité d'une infécondité irréversible due à la doxorubicine. Les femmes ne doivent pas débuter une grossesse pendant le traitement et au cours des 6 mois suivant la fin de celui-ci.
Extravasation :
Des picotements ou une sensation de brûlure au site d'administration peuvent être des signes d'une discrète extravasation. Une extravasation entraîne une nécrose tissulaire sévère et progressive. Si une extravasation est suspectée ou apparaît, l'injection doit être arrêtée puis réinstaurée dans une autre veine. Un refroidissement de la zone pendant 24 heures peut réduire la gêne. Le patient doit être étroitement surveillé pendant plusieurs semaines. Des mesures chirurgicales pourraient être nécessaires.
Vaccins :
Les vaccins ne sont pas recommandés . Au cours de leur traitement par le chlorhydrate de doxorubicine, les patients doivent éviter un contact avec des personnes récemment vaccinées contre la poliomyélite.
Autres :
L'élimination systémique de la doxorubicine est réduite chez les patients obèses (> 130 % du poids corporel idéal .
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