Ces recommandations concernent l'adulte et l'enfant.
La dose journalière moyenne se situe habituellement entre 20 et 60 mg/kg quelle que soit la voie d'administration.
Le traitement par DESFERAL doit être initié après la transfusion d'environ 20 unités de concentrés érythrocytaires (soit 100 mL/kg) ou lorsque les taux de ferritine sérique atteignent 1000 nanogrammes/mL.
Adulte et enfant
La dose et le mode d'administration peuvent être déterminés individuellement et adaptés au cours du traitement en fonction de la gravité de la surcharge en fer du patient. Il faut utiliser la plus petite dose efficace.
A l'instauration du traitement, l'évaluation de la réponse peut être effectuée quotidiennement par un contrôle de l'excrétion urinaire du fer sur 24 heures. Une fois la dose de DESFERAL déterminée, les taux d'excrétion urinaire du fer pourront être évalués à intervalles de plusieurs semaines.
La dose moyenne journalière peut également être ajustée en fonction des taux de ferritine afin de maintenir l'index thérapeutique inférieur à 0,025 (index thérapeutique : la dose moyenne journalière (mg/kg)/taux de ferritine sérique (mcg/L). L'index thérapeutique est utile pour prévenir d'un excès de chélation, mais ne remplace pas une surveillance clinique attentive.
D'une façon générale, les patients avec un taux de ferritine sérique inférieur à 2000 nanogrammes/mL répondent à une dose d'environ 25 mg/kg/jour.
Pour les patients avec un taux compris entre 2000 et 3000 nanogrammes/mL, la dose usuelle est d'environ 35 mg/kg/jour.
Chez les patients ayant des taux de ferritine sérique supérieurs, une dose allant jusqu'à 55 mg/kg/jour peut être nécessaire. Il n'est pas recommandé de dépasser régulièrement une dose moyenne journalière de 50 mg/kg/jour, sauf lorsqu'un traitement intensif est nécessaire chez des patients ayant achevé leur croissance.
Si les taux de ferritine diminuent en dessous de 1000 nanogrammes/mL, le risque de toxicité de DESFERAL augmente. Il est donc important de surveiller attentivement ces patients et de considérer éventuellement une diminution de la dose totale hebdomadaire. Les doses indiquées sont les doses moyennes journalières.
Chez la plupart des patients utilisant DESFERAL moins de 7 jours par semaine, la dose effective par prise diffère de la dose moyenne journalière (ex : si la dose moyenne journalière est de 40 mg/kg/jour et que le patient reçoit 5 administrations par semaine, chaque perfusion devra contenir 56 mg/kg).
Il a été démontré qu'un traitement régulier par DESFERAL augmente l'espérance de vie des patients souffrant de thalassémie.
Perfusion par voie sous-cutanée lente
La perfusion sous-cutanée lente est recommandée et convient particulièrement aux patients ambulatoires. DESFERALest administré au moyen d'une pompe à perfusion miniaturisée portable, pendant une période de 8 à 12 heures. Il est possible également de prolonger la durée de la perfusion à 24 heures. DESFERALdoit normalement être utilisé avec la pompe 5 à 7 fois par semaine.
La formulation de DESFERAL n'est pas adaptée à l'administration par bolus sous-cutané.
Perfusion intraveineuse lors d'une transfusion sanguine
La transfusion sanguine permet d'effectuer en même temps la perfusion intraveineuse de DESFERAL dans la mesure où l'on dispose déjà d'une voie d'abord veineux. Ceci concerne particulièrement les patients dont l'observance est insuffisante et/ou qui ne tolèrent pas le traitement par voie sous-cutanée.
La solution de DESFERAL ne doit pas être introduite dans la poche de sang, mais administrée à l'aide d'une perfusion en Y à proximité de la voie d'abord veineux. DESFERAL sera administré en perfusion lente à l'aide de la pompe. En raison du nombre limité de médicament pouvant être administré par perfusion IV durant les transfusions sanguines, le bénéfice clinique de ce mode d'administration est limité. Les patients et le personnel soignant devront être alertés du risque de collapsus circulatoire lié à l'administration en perfusion rapide .
Perfusion intraveineuse continue
Des systèmes implantables peuvent être utilisés pour un traitement chélateur intensif.
La perfusion IV continue est indiquée chez les patients qui ne sont pas en mesure de continuer à recevoir DESFERAL par voie SC et en présence d'une pathologie cardiaque par surcharge martiale.
La dose de DESFERAL dépendra de la gravité de cette surcharge.
Un dosage de la sidérurie des 24 heures devra être effectué régulièrement lorsqu'un traitement chélateur intensif (IV) est requis et la dose ajustée en conséquence.
La prudence est recommandée lors du rinçage de la ligne de perfusion afin d'éviter une administration brusque de DESFERAL résiduel pouvant être présent dans l'espace mort de la ligne de perfusion, en raison du risque de collapsus circulatoire .
Voie d'administration intramusculaire
La voie d'administration intramusculaire ne sera utilisée que si les perfusions sous-cutanées (plus efficaces) s'avèrent impossibles.
Quelle que soit la voie d'administration retenue, la dose d'entretien individuelle sera établie en fonction du taux d'excrétion de fer du patient.
Administration concomitante de vitamine C
La vitamine C augmente la disponibilité du fer pour la chélation.
Les patients souffrant de surcharge en fer développent généralement une carence en vitamine C, probablement par oxydation de la vitamine par le fer.
Chez ces patients, l'administration concomitante de vitamine C (jusqu'à 200 mg/jour per os chez l'adulte) augmente l'excrétion du complexe ferrioxamine-fer .
Chez l'enfant de moins de 10 ans, 50 mg de vitamine C suffisent généralement, et 100 mg pour les enfants plus âgés.
Des doses plus élevées de vitamine C ne permettent pas d'accroître l'excrétion du complexe ferrique.
On n'utilisera pas la vitamine C pendant le premier mois de traitement par DESFERAL .
Intoxication martiale aiguë
DESFERAL est un complément aux mesures standards généralement utilisées dans les traitements de l'intoxication martiale aiguë.
Le traitement par DESFERAL est indiqué dans chacune des situations suivantes :
tout patient symptomatique présentant plus que des symptômes mineurs transitoires (ex : plus d'un épisode de vomissements ou une émission de selles molles),
patients présentant des signes de léthargie, des douleurs abdominales importantes, une hypovolémie ou une acidose,
patients avec une radiographie montrant de multiples opacités abdominales (la grande majorité de ces patients développera une intoxication martiale symptomatique),
tout patient symptomatique avec des taux de fer sérique supérieurs à 300 à 350 mcg/dL quelle que soit la capacité totale de fixation du fer (CTF). Il a aussi été suggéré qu'une approche conservatoire, sans traitement par DESFERAL ou autre, devait être envisagée lorsque les taux sériques de fer sont dans un intervalle de 300 à 500 mcg/dL chez des patients asymptomatiques ou monosymptomatiques limités à des vomissements non hémorragiques ou une diarrhée sans autres symptômes
Mode d'administration
L'administration se fait de préférence par voie IV continue à la vitesse recommandée de 15 mg/kg/heure.
Elle doit être réduite dès que les circonstances cliniques et biologiques le permettent, le plus souvent après 4 à 6 heures, afin que la dose intraveineuse totale n'excède jamais la quantité recommandée de 80 mg/kg/24 heures.
Le traitement chélateur doit être poursuivi jusqu'à ce que l'ensemble des critères suivants soit atteint :
Absence de signes ou symptômes d'intoxication martiale.
Un taux corrigé de fer sérique normal ou faible (ex, inférieur à 100 mcg/dL). Comme il n'est pas possible de mesurer précisément les concentrations en présence de DESFERAL, il est acceptable d'interrompre le traitement par DESFERAL quand tous les autres critères sont atteints si le taux sérique en fer n'est pas élevé.
Chez les patients concernés, plusieurs radiographies abdominales montrant la disparition des multiples opacités observées préalablement doivent être réalisées avant d'interrompre le traitement. Elles servent de marqueurs pour l'absorption continue de fer.
Si le patient a initialement développé une coloration vin-rosé des urines lors du traitement par DESFERAL, il semble raisonnable d'attendre que la coloration revienne à la normale avant l'arrêt du traitement (l'absence de coloration vin-rosé n'est pas suffisante en elle-même pour garantir l'arrêt du DESFERAL).
L'efficacité du traitement dépend d'une élimination urinaire adéquate afin de permettre l'élimination du complexe ferrioxamine. En cas d'oligurie ou d'anurie, une dialyse péritonéale, une hémodialyse ou une hémofiltration peuvent devenir nécessaires.
Intoxication aluminique chez l'insuffisant rénal chronique dialysé
Les complexes déféroxamine-fer et déféroxamine-aluminium sont dialysables. Leur élimination sera augmentée par la dialyse chez les patients avec une insuffisance rénale.
Le traitement doit être envisagé chez les patients présentant des signes de surcharge aluminique, ou asymptomatiques mais avec une aluminémie supérieure à 2,2 micromoles/L (60 nanogrammes/mL) à plusieurs reprises et un test au DESFERAL positif (voir ci-dessous). C'est en particulier le cas si une atteinte osseuse liée à l'aluminium a été mise en évidence par biopsie.
DESFERAL est administré à la dose de 5 mg/kg une fois par semaine.
Chez les patients avec des taux d'aluminium sérique allant jusqu'à 300 nanogrammes/mL après le test au DESFERAL, DESFERAL doit être administré en perfusion IV lente pendant la dernière heure de dialyse. Chez les patients avec des taux d'aluminium sérique supérieurs à 300 nanogrammes/mL après le test au DESFERAL, DESFERAL doit être administré en perfusion IV lente 5 heures avant la dialyse.
On effectuera un test au DESFERAL après la première cure de 3 mois, en ayant ménagé préalablement un intervalle libre de 4 semaines.
Il n'est pas recommandé de continuer le traitement si, lors de 2 tests au DESFERAL consécutifs à un mois d'intervalle, l'aluminémie dépasse les valeurs initiales de moins de 1,87 micromoles/L (50 nanogrammes/mL).
Chez les patients en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), en dialyse péritonéale cyclique continue (DPCC) ou en dialyse péritonéale automatisée, DESFERAL sera administré une fois par semaine à la dose de 5 mg/kg avant la dernière épuration de la journée. La voie intrapéritonéale est recommandée chez ces patients, mais DESFERAL peut également être administré par voie IM ou en perfusion lente par voie SC ou IV.
Test au DESFERAL
Ce test est basé sur le fait que DESFERAL n'augmente pas l'excrétion du fer et de l'aluminium au-dessus d'un certain seuil, chez le sujet sain.
Dépistage des surcharges ferriques chez des patients à fonction rénale normale
Injecter 500 mg de DESFERAL par la voie intramusculaire, puis collecter les urines pendant les 6 heures suivantes et doser la quantité de fer excrétée : entre 1 et 1,5 mg de fer (18 à 27 micromoles) en l'espace de 6 heures, on peut suspecter une surcharge martiale. Au-delà de 1,5 mg de fer (27 micromoles) les valeurs peuvent être considérées comme pathologiques. Le test ne donne des résultats fiables qu'en présence d'une fonction rénale normale.
Dépistage des surcharges aluminiques chez l'hémodialysé
Il est recommandé de faire un test au DESFERAL chez les patients dont l'aluminémie dépasse 2,2 micromoles/L (60 mcg/L) et dont la ferritine sérique est supérieure à 100 nanogrammes/mL. On effectuera un prélèvement sanguin immédiatement avant l'hémodialyse afin d'avoir les valeurs de base de l'aluminémie avant traitement. On administrera une perfusion IV lente de 5 mg/kg pendant la dernière heure de l'hémodialyse .
Au début de l'hémodialyse suivante, un second prélèvement sanguin permettra de doser une nouvelle fois l'aluminémie. Le test au DESFERAL est considéré comme positif si l'augmentation de l'aluminémie par rapport aux valeurs initiales excède 5,6 micromoles/L (150 mcg/L). Cependant, un résultat négatif ne suffit pas à exclure toute surcharge aluminique.
Mode d'administration
La déféroxamine peut être administrée soit :
par voie sous-cutanée en perfusion. Par voie SC, la technique d'injection est très importante : l'aiguille de perfusion sous-cutanée ne doit pas être installée trop près du derme,
par voie intraveineuse en perfusion,
par voie intramusculaire,
par voie intrapéritonéale (recommandée chez les patients en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) ou cyclique continue (DPCC) ou dialyse péritonéale automatisée).
La voie recommandée pour un traitement intensif, excepté chez le sujet dialysé, est la perfusion sous-cutanée.
La solution de DESFERAL à 95 mg/mL peut être diluée dans les liquides à perfusion usuels. Seules les solutions limpides doivent être utilisées. Les solutions opaques ou troubles doivent être jetées.
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