L'érythromycine est un inhibiteur du CYP 3A4. Il possède la capacité d'inhiber fortement le cytochrome P450-3A4, une enzyme qui intervient dans le métabolisme de nombreux médicaments. Lorsque l'activité de cette enzyme est inhibée, elle n'est plus en mesure de métaboliser le médicament qui va alors s'accumuler. Si la marge thérapeutique de ce médicament est étroite et qu'il n'y a pas d'autre voie métabolique efficace, le risque d'observer une interaction cliniquement significative devient élevé.
Associations contre-indiquées
+ Alcaloïdes de l'ergot de seigle vasoconstricteurs (dihydroergotamine, ergotamine)
Ergotisme avec possibilité de nécrose des extrémités (diminution de l'élimination hépatique des alcaloïdes de l'ergot de seigle).
+ Cisapride
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes (diminution du métabolisme hépatique du cisapride).
+ Colchicine
Augmentation des effets indésirables de la colchicine, aux conséquences potentiellement fatales.
+ Dronédarone
Augmentation importante des concentrations de dronédarone par diminution de son métabolisme.
+ Ivabradine
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'ivabradine et par conséquent de ses effets indésirables (inhibition de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur).
+ Mizolastine
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
+ Pimozide, Bépridil
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
+ Ranolazine
Augmentation des concentrations de ranolazine par diminution de son métabolisme par l'inhibiteur.
+ Sertindole
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
+ Simvastatine
Risque majoré d'effets indésirables (concentration-dépendants) à type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de l'hypocholestérolémiant).
Associations déconseillées
+ Dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline, pergolide)
Augmentation des concentrations plasmatiques du dopaminergique avec accroissement possible de son activité ou apparition de signes de surdosage.
+ Alfuzosine
Risque d'augmentation des concentrations plasmatiques de l'alfuzosine et de ses effets indésirables.
+ Buspirone
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'anxiolytique par diminution de son métabolisme hépatique avec une majoration importante de la sédation.
+ Carbamazépine
Augmentation des concentrations plasmatiques de carbamazépine avec signes de surdosage par inhibition de son métabolisme hépatique.
Il est possible d'utiliser d'autres macrolides dont l'interférence au plan clinique est actuellement considérée comme minime ou nulle. Cependant dans la maladie des Légionnaires, l'érythromycine reste l'antibiotique de référence ; en cas d'utilisation de cet antibiotique, une surveillance clinique avec contrôle des concentrations plasmatiques de carbamazépine est souhaitable en milieu spécialisé.
+ Immunosuppresseurs (Ciclosporine, évérolimus, sirolimus, tacrolimus)
Augmentation très importante des concentrations sanguines de l'immunodépresseur par inhibition de son métabolisme hépatique.
En cas d'association, contrôle strict de la fonction rénale, dosage des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur et adaptation éventuelle de la posologie.
+ Ebastine (antihistaminique H1)
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment chez les sujets prédisposés (syndrome du QT long congénital).
+ Théophylline (base et sels) et aminophylline
Surdosage en théophylline (diminution de son élimination hépatique) plus particulièrement dangereux chez l'enfant.
Il est possible d'utiliser les autres macrolides actuellement considérés comme non interactifs. Cependant dans la maladie des Légionnaires, l'érythromycine reste l'antibiotique de référence, et peut être utilisée sous surveillance clinique étroite avec contrôle éventuel des concentrations plasmatiques de théophylline.
+ Triazolam
Quelques cas de majoration des effets indésirables du triazolam (troubles du comportement) ont été rapportés.
+ Toltérodine
Augmentation des concentrations plasmatiques de toltérodine chez les métaboliseurs lents, avec risque de surdosage.
+ Halofantrine
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Si cela est possible, interrompre le macrolide. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
+ Disopyramide
Risque de majoration des effets indésirables du disopyramide: hypoglycémies sévères, allongement de l'intervalle QT et troubles du rythme ventriculaire graves, notamment à type de torsade de pointes.
Surveillance clinique, biologique et électrocardiographique régulière.
+ Luméfantrine + artémether
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Si cela est possible, interrompre le torsadogène associé. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
+ Quétiapine
Augmentation importante des concentrations de quétiapine, avec risque de surdosage.
+ Fésotérodine
Augmentation des concentrations de fésotarodine chez les métaboliseurs lents, avec risque de surdosage.
+ Irinotécan
Risque de majoration des effets indésirables de l'irinotécan par augmentation des concentrations plasmatiques de son métabolite actif.
+ Oxycodone
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'oxycodone.
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie d'oxycodone pendant la durée du traitement par l'inhibiteur enzymatique.
Associations faisant l'objet de précautions d'emploi
+ Alfentanil
Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par diminution de son métabolisme hépatique.
Adaptation de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par l'érythromycine.
+ Anticoagulants oraux
Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'érythromycine et après son arrêt.
+ Atorvastatine
Risque majoré d'effets indésirables (concentration-dépendants) à type de rhabdomyolyse (diminution du métabolisme hépatique de l'hypocholestérolémiant).
Utiliser des doses plus faibles d'hypocholestérolémiant. Si l'objectif thérapeutique n'est pas atteint, utiliser une autre statine non concernée par ce type d'interaction.
+ Bortezomib
Risque de majoration des effets indésirables, notamment neurologiques, du bortezomib par diminution de son métabolisme.
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du bortezomib pendant la durée du traitement par l'inhibiteur enzymatique.
+ Darifénacine
Augmentation des concentrations de darifénacine, avec risque de majoration de ses effets indésirables.
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de darifénacine.
+ Docetaxel
Risque de majoration des effets indésirables dose-dépendants du docétaxel par inhibition de son métabolisme par l'inhibiteur enzymatique.
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du docétaxel pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique.
+ Digoxine
Augmentation de la digoxinémie par augmentation de son absorption.
Surveillance clinique et éventuellement de la digoxinémie pendant le traitement par l'érythromycine et après son arrêt.
+ Fentanyl
Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par diminution de son métabolisme hépatique.
Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP 3A4.
+ Glibenclamide et glimépiride
Risque d'hypoglycémie par augmentation de l'absorption et des concentrations plasmatiques de l'antidiabétique.
Prévenir le patient, renforcer l'autosurveillance glycémique et adapter éventuellement la posologie du sulfamide hypoglycémiant pendant le traitement par érythromycine.
+ Inhibiteurs des tyrosines kinases
Risque de majoration des effets indésirables de l'inhibiteur de tyrosine kinase par diminution de son métabolisme.
Surveillance clinique.
+ Ivacaftor
Augmentation importante des concentrations d'ivacaftor, avec risques de majoration des effets indésirables.
Réduire la dose du quart, soit 150 mg 1 jour sur 2.
+ Lisuride
Augmentation des concentrations plasmatiques de lisuride avec signes de surdosage dopaminergique (nausées, vomissements, somnolence, asthénie).
Surveillance clinique et adaptation de la posologie du lisuride pendant le traitement par érythromycine.
+ Midazolam
Augmentation des concentrations plasmatiques de midazolam par diminution de son métabolisme hépatique, avec majoration de la sédation, notamment chez l'enfant.
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie du midazolam pendant le traitement par érythromycine.
+ Pravastatine
Augmentation de la concentration plasmatique de la pravastatine par l'érythromycine.
Surveillance clinique et biologique pendant le traitement par l'antibiotique.
+ Quinine
Risque de majoration des effets indésirables de la quinine, notamment troubles du rythme ventriculaire et troubles neurosensoriels (cinchonisme).
Surveillance clinique et ECG. Adaptation éventuelle de la posologie de la quinine pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt.
+ Solifénacine
Augmentation des concentrations de solifénacine, avec risques de surdosage.
Surveillance clinique et adaptation éventuelle de la posologie de solifénacine.
+ Sufentanyl
Augmentation de l'effet dépresseur respiratoire de l'analgésique opiacé par diminution de son métabolisme hépatique.
Surveillance clinique et adaptation de la posologie de l'analgésique opiacé en cas de traitement par un inhibiteur puissant du CYP 3A4.
+ Tamsulosine
Risque de majoration des effets indésirables de la tamsulosine, par inhibition de son métabolisme hépatique.
Surveillance clinique et adaptation de la posologie de la tamsulosine pendant le traitement par l'inhibiteur enzymatique et après son arrêt, le cas échéant.
+ Inhibiteurs de la phosphodiésterase de type 5 (sauf vardénafil)
Augmentation des concentrations plasmatiques de l'inhibiteur de la PDE 5 avec risque d'hypotension.
Débuter le traitement par l'inhibiteur de la PDE 5 à la dose minimale.
+ Vardénafil
Augmentation importante des concentrations plasmatiques de vardénafil avec risque d'hypotension sévère.
Diminution de la posologie de vardénafil.
+ Vérapamil
Bradycardie et/ou troubles de la conduction auriculo-ventriculaire, par diminution du métabolisme hépatique du vérapamil par l'érythromycine.
Surveillance clinique et ECG ; s'il y a lieu, adaptation de la posologie du vérapamil pendant le traitement par l'érythromycine et après son arrêt.
Associations à prendre en compte
+ Dexaméthasone
Augmentation des concentrations plasmatiques de la dexaméthasone par diminution de son métabolisme hépatique par l'érythromycine, avec risque d'apparition d'un syndrome cushingoïde.
+ Venlafaxine
Augmentation des concentrations plasmatiques de venlafaxine avec risque de surdosage.
+ Zopiclone et zolpidem
Légère augmentation des effets sédatifs de ces médicaments.
Problèmes particuliers du déséquilibre de l'INR
De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l'âge et l'état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l'INR. Cependant, certaines classes d'antibiotiques sont davantage impliquées : il s'agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines.
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