Induction enzymatique
Le millepertuis est un inducteur enzymatique puissant, dont l'association à certains médicaments, notamment essentiels, peut être à l'origine d'une perte d'efficacité. Il existe un décalage tant à l'initiation du traitement qu'à son arrêt. En effet, cet effet apparait plusieurs jours après la prise des deux médicaments. L'activité enzymatique revient à un niveau normal sous environ une semaine après l'arrêt du millepertuis.
Les patients qui prennent des médicaments, avec ou sans ordonnance, doivent consulter un médecin ou un pharmacien avant de prendre du millepertuis.
Les interactions concernent en particulier les médicaments ou les groupes de médicaments suivants :
Médicaments à l'origine d'un syndrome sérotoninergique
Ces médicaments sont essentiellement représentés par
- le linézolide
- le bleu de méthylène
- le millepertuis
- la péthidine et le tramadol
- la plupart des antidépresseurs
- la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine,
- certains tricycliques (clomipramine, amitriptyline, imipramine, trimipramine)
- les mixtes (venlafaxine, milnacipran, sibutramine)
- avec indications d'autres que la dépression : atomoxétine, duloxétine, oxitriptan)
- les IMAO, essentiellement non sélectifs, voire les IMAO-A sélectifs
Le syndrome sérotoninergique se manifeste par l'apparition (éventuellement brutale) simultanée ou séquentielle, d'un ensemble de symptômes pouvant nécessiter l'hospitalisation, voire exceptionnellement entraîner le décès.
Ces symptômes peuvent être d'ordre :
- digestifs (diarrhée),
- neuropsychiques (agitation, confusion, hypomanie),
- moteurs (myoclonies, tremblements, hyperréflexie, rigidité, hyperactivité),
- végétatifs (variations tensionnelles, tachycardie, frissons, hyperthermie, sueurs, éventuellement coma).
Le strict respect des doses préconisées constitue un facteur essentiel dans la prévention de l'apparition de ce syndrome.
Associations contre-indiquées
+ Anticonvulsivants métabolisés (éthosuximide, felbamate, fosphénytoïne, lamotrigine, perampanel, phénobarbital, phénytoïne, primidone, retigabine, tiagabine, topiramate, acide valproïque, valpromide, oxcarbazépine, zonisamide)
Risque de diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de l'anticonvulsivant.
+ Antimycosiques (isavuconazole, itraconazole, voriconazole)
Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de ces médicaments.
+ Antivitamines K (acénocoumarol, fluindione, warfarine)
Diminution des concentrations plasmatiques de l'antivitamine K, en raison de l'effet inducteur enzymatique du millepertuis, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (événement thrombotique).
En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis mais contrôler l'INR avant puis après l'arrêt du millepertuis.
+ Buspirone
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de la buspirone par augmentation de son métabolisme par le millepertuis
+ Contraceptifs :
+ Estroprogestatifs (dienogest, estradiol, éthinylestradiol)
+ Progestatifs (cyproterone, desogestrel, dienogest, drospirenone etonogestrel, levonorgestrel, medroxyprogestérone, nomogestrel , norgestrmine, noréthistérone,norgestimate)
Diminution des concentrations plasmatiques du contraceptif hormonal, en raison de l'effet inducteur enzymatique du millepertuis, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les conséquences peuvent être graves (survenue d'une grossesse).
+ Digoxine
Diminution de la digoxinémie, en raison de l'effet inducteur enzymatique du millepertuis, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les conséquences peuvent être graves (décompensation d'une insuffisance cardiaque).
En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis mais contrôler les concentrations plasmatiques (ou l'efficacité) de la digoxine avant puis après l'arrêt du millepertuis.
+ Immunosuppresseurs (ciclosporine, tacrolimus, everolimus, sirolimus)
Diminution des concentrations sanguines de l'immunosuppresseur, en raison de l'effet inducteur enzymatique du millepertuis, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet dont les conséquences peuvent être graves (rejet de greffe).
+ Inhibiteurs de protéasesindiqués dans le traitement d'infections par le VIH (exemple : atazanavir, darunavir, fosamprenavir, indinavir, lopinavir, nelfinavir, ritonavir, saquinavir, tipranavir)
+ Autres médicaments indiqués dans le traitement d'infections par le VIH (exemple : cobicistat, dolutégravir, maraviroc, efavirenz, nevirapine, rilpivirine. Voir la section 4.3.)
Diminution des concentrations plasmatiques de ces médicaments, en raison de l'effet inducteur enzymatique du millepertuis, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet de l'inhibiteur de protéases dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (baisse de l'efficacité antirétrovirale).
En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis mais contrôler les concentrations plasmatiques (ou l'efficacité) de l'inhibiteur de protéases avant puis après l'arrêt du millepertuis.
+ Médicaments antinéoplasiques:
+ Inhibiteurs des tyrosine kinases métabolisés (axitinib, bosutinib, cabozantinib, céritinib, cobimétinib, crizotinib, dabrafénib, dasatinib, erlotinib, gefitinib, ibrutinib, imatinib, lapatinib, nilotinib, osimertinib, palbociclib, pazopanib, ponatinib, ruxolitinib, sorafenib, sunitinib, vandétanib)
+ Vinca alcaloïdes
Diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de ces substances par augmentation de leur métabolisme par le millepertuis.
+ Irinotécan
Diminution des concentrations plasmatiques du métabolite actif de l'irinotécan avec risque d'échec du traitement cytotoxique.
+ Methadone
Risque de diminution des concentrations plasmatiques avec réduction de l'efficacité de methadone par augmentation de son métabolisme par le millepertuis
+ Vismodégib
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de vimaraviroc, smodégib
+ Lurasidone
Diminution des concentrations plasmatiques de la lurasidone par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inhibiteur.
+ Théophylline (et, par extrapolation, l'aminophylline)
Diminution des concentrations plasmatiques de la théophylline, en raison de l'effet inducteur enzymatique du millepertuis, avec risque de baisse d'efficacité voire d'annulation de l'effet de la théophylline, dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (survenue d'un trouble ventilatoire obstructif).
En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis mais contrôler les concentrations plasmatiques (ou l'efficacité) du médicament associé avant puis après l'arrêt du millepertuis.
+ Ticagrelor
Risque de diminution importante des concentrations plasmatiques de ticagrelor par augmentation de son métabolisme hépatique par le millepertuis, avec diminution de son effet thérapeutique.
+ Verapamil
Réduction importante des concentrations de vérapamil, avec risque de perte de son effet thérapeutique.
+ Voxilaprevir
Risque de diminution importante des concentrations plasmatiques de voxilaprevir par augmentation de son métabolisme hépatique par le millepertuis, avec diminution de son effet thérapeutique.
Associations déconseillées
+ Bédaquiline
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de bédaquiline par augmentation de son métabolisme par l'inducteur.
+ Carbamazépine
Risque de diminution des concentrations plasmatiques et de l'efficacité de la carbamazépine.
+ Clozapine
Risque d'inefficacité du traitement antipsychotique (diminution des concentrations plasmatiques de clozapine par augmentation de son métabolisme hépatique).
+ Dronédarone
Diminution importante des concentrations de dronédarone par augmentation de son métabolisme, sans modification notable du métabolite actif.
+ Ivabradine
Risque de diminution de l'efficacité de l'ivabradine, par augmentation de son métabolisme par le millepertuis.
+ Lomitapide
Risque de diminution des concentrations plasmatiques du lomitapide.
+ Macitentan
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de macitentan par augmentation de son métabolisme par le millepertuis.
+ Maraviroc
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de maraviroc pouvant conduire à une perte de la réponse virologique.
+ Nintédanib
Diminution des concentrations plasmatiques de nintédanib par augmentation de son métabolisme par le millepertuis.
+ Quétiapine
Diminution très importante des concentrations plasmatiques de quétiapine par augmentation de son métabolisme hépatique par l'inducteur, avec risque d'inefficacité.
+ Régorafénib
Diminution des concentrations plasmatiques de régorafénib par augmentation de son métabolisme par le millepertuis.
+ Siméprévir
Diminution des concentrations plasmatiques de siméprévir par augmentation de son métabolisme par le millepertuis.
+ Simvastatine
Diminution de l'efficacité de l'hypocholestérolémiant par augmentation de son métabolisme hépatique par le millepertuis.
+ Télithromycine
Diminution des concentrations plasmatiques de la télithromycine, avec risque d'échec du traitement anti-infectieux, par augmentation du métabolisme hépatique de la télithromycine par le millepertuis.
+ Ulipristal
Risque de diminution de l'effet de l'ulipristal, par augmentation de son métabolisme hépatique par le millepertuis.
Préférer une alternative thérapeutique peu ou pas métabolisée.
Associations faisant l'objet de précautions d'emploi
+ IMAO irréversible (iproniazide)
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association.
+ IMAO-réversibles A (y compris bleu de méthylène, oxazolidinones, moclobemide, toloxatone)
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association.
+ Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (citalopram, dapoxétine, escitalopram, fluoxetine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline)
Risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique. Surveillance clinique et biologique régulière, notamment en début d'association
+ Propafénone
Diminution des concentrations plasmatiques de la propafénone par augmentation de son métabolisme hépatique par le millepertuis.
Associations à prendre en compte
+ Autres médicaments à l'origine d'un syndrome sérotoninergique
Risque d'apparition ou de majoration d'un syndrome sérotoninergique en cas d'association de ces médicaments.
+ Antisécrétoires inhibiteurs de la pompe à protons (dexlansoprazole, ésomeprazole, lansoprazole, oméprazole, pantoprazole, rabéprazole)
Risque d'inefficacité du traitement antisécrétoire par augmentation de son métabolisme par le millepertuis.
+ Midazolam
Risque de diminution des concentrations plasmatiques de midazolam par le millepertuis
+ Taxanes (docétaxel, paclitaxel)
Risque de diminutions des concentrations plasmatiques du cytotoxique par augmentation de son métabolisme par le millepertuis avec un risque de moindre efficacité.
En cas de chirurgie programmée, de possibles interactions avec les anesthésiques locaux ou généraux doivent être recherchées. Si besoin, le médicament à base de millepertuis sera interrompu.
En cas de traitement concomitant avec d'autres médicaments ayant une action photosensibilisante, un renforcement des effets phototoxiques est potentiellement possible (voir 4.8).
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