Effets indésirables - usage systémique
Les effets secondaires liés à l'administration d'IgIV sont plus fréquents chez les malades atteints de déficits immunitaires primitifs.
Comme avec les autres IgIV, des réactions de type frissons-hyperthermie parfois accompagnées de céphalées, nausées, vomissements, manifestations allergiques, élévation ou chute de la pression artérielle, arthralgies, et lombalgies modérées peuvent survenir occasionnellement.
Le risque de réaction anaphylactique est plus élevé en cas de première perfusion, et peut survenir immédiatement, ou entre 30 et 60 minutes après le début de la perfusion (voir Mises en garde et Précautions particulières d'emploi), en cas de perfusion intraveineuse rapide (voir paragraphe Mode d'administration), chez des patients agammaglobulinémiques avec déficit en IgA ou hypogammaglobulinémiques qui n'ont jamais reçu d'immunoglobulines ou dont le dernier traitement par IgIV remonte à plus de 8 semaines. Un débit rapide pourrait être responsable d'accidents thrombotiques artériels et veineux plus particulièrement chez le sujet à risque vasculaire.
De rares cas d'hypotension et de chocs anaphylactiques ont été rapportés même chez des patients n'ayant pas présenté de réactions d'hypersensibilité lors d'injections antérieures.
De rares cas de poussées hypertensives isolées ont été rapportés chez les patients recevant des IgIV.
Comme avec les autres IgIV, de rares cas de réactions cutanées surtout eczématiformes, régressives, de rares cas d'anémie hémolytique et/ou hémolyse régressive et des cas d'élévation de la créatininémie et/ou d'insuffisance rénale aiguë et de très rares cas d'augmentation transitoire des transaminases ont été rapportés.
Des cas de réaction méningée aseptique, particulièrement chez les patients présentant un purpura thrombopénique idiopathique ont été rapportés avec les IgIV. Cette atteinte méningée est réversible en quelques jours après l'arrêt du traitement.
De rares cas de thrombose ont été rapportés avec les immunoglobines humaines normales en majorité chez les sujets âgés ainsi que chez les patients présentant des risques d'ischémie (diminution de l'apport sanguin) cérébrale ou cardiaque, une surcharge pondérale ou atteints d'hypovolémie (diminution du volume sanguin circulant) sévère.
Mises en garde
GAMMAGARD 50 mg/ml contient 21,7 mg de glucose par dose. Ceci devra être pris en compte en cas de diabète latent (possible apparition d'une glycosurie transitoire), de diabète, ou chez les patients avec un régime pauvre en sucre. En cas d'insuffisance rénale aiguë, voir ci-dessous.
Certains effets indésirables graves peuvent être associés au débit d'administration. Le débit recommandé au paragraphe « 4.2. Posologie et mode d'administration », doit être scrupuleusement respecté. Les patients doivent rester sous surveillance pendant toute la durée de la perfusion, afin de détecter d'éventuels symptômes.
Certains d'effets indésirables peuvent survenir plus fréquemment :
en cas de débit de perfusion élevé,
chez les patients hypo- ou agammaglobulinémiques avec ou sans déficit en IgA,
chez les patients recevant la première administration d'une immunoglobuline humaine normale et particulièrement ceux présentant une immunodéficience, ou dans de rares cas, lors d'un changement d'immunoglobuline humaine normale ou si la dernière perfusion remonte à un certain temps.
Les complications potentielles peuvent être souvent évitées en s'assurant que :
les patients ne sont pas sensibles à l'immunoglobuline humaine normale en démarrant la perfusion lentement (0,5 ml/kg de poids corporel/heure),
les patients sont suivis pendant toute la durée de la perfusion afin de détecter d'éventuels symptômes. En particulier, s'ils reçoivent une immunoglobuline humaine normale pour la première fois, lors d'un changement de spécialité d'IgIV ou lorsque la dernière perfusion a été faite longtemps auparavant, ces patients doivent être suivis pendant toute la durée de la première administration et pendant l'heure qui suit la fin de cette perfusion, afin de détecter d'éventuels effets indésirables. Tous les autres patients devront être surveillés pendant au moins 20 minutes après la perfusion,
la quantité de glucose (quantité maximale de 0,43 g/g d'IgG) est prise en compte en cas de diabète latent (possible apparition d'une glycosurie transitoire), de diabète, ou chez les patients avec un régime pauvre en sucre.
Chez tous les patients, l'administration d'IgIV impose :
une hydratation appropriée avant le début de la perfusion d'IgIV,
une surveillance de la diurèse,
une surveillance de la créatininémie,
d'éviter l'administration concomitante de diurétiques de l'anse.
En cas d'effets indésirables, le débit d'administration doit être réduit ou la perfusion arrêtée. Le traitement requis dépend de la nature et de la sévérité des effets indésirables.
En cas de choc, le traitement médical symptomatique relatif à l'état de choc doit être instauré.
Hypersensibilité
Les vraies réactions allergiques à ce médicament sont rares. Elles peuvent survenir dans de très rares cas de déficit en IgA avec anticorps anti-IgA.
Rarement, une immunoglobuline humaine normale peut entraîner une réaction anaphylactique avec une chute brutale de la tension artérielle même chez des patients qui ont présenté une bonne tolérance à une administration précédente d'immunoglobuline humaine normale.
Les patients, ayant des anticorps anti-IgA ou présentant un déficit en IgA dans le cadre d'un déficit immunitaire primitif sous-jacent pour lequel un traitement par IgIV est indiqué, peuvent présenter un risque plus élevé de réaction anaphylactique. L'anaphylaxie a été rapportée lors de l'utilisation de GAMMAGARD même si le médicament contient des taux faibles d'IgA . L'administration de GAMMAGARD doit être réalisée avec la plus grande prudence chez les patients qui ont déjà présentés une réaction d'hypersensibilité grave et le lieu où s'effectue l'administration doit disposer de soins appropriés de support pour traiter les réactions mettant en jeu le pronostic vital.
Précautions supplémentaires
Thromboembolisme
Cliniquement, l'existence d'un lien est reconnue entre un traitement par IgIV (incluant GAMMAGARD) et des réactions thromboemboliques, comme par exemple l'infarctus du myocarde, l'atteinte vasculaire cérébrale (y compris l'accident vasculaire cérébral), l'embolie pulmonaire et la thrombose veineuse profonde. Ces évènements sont probablement liés à une élévation relative de la viscosité sanguine due à un apport important en immunoglobuline chez les patients à risque. Toutes les précautions doivent être prises lors de la prescription et de la perfusion d'IgIV chez les patients obèses, chez les patients présentant des facteurs de risques thrombotiques préexistants (tels que des antécédents d'athérosclérose, des facteurs de risques cardiovasculaires multiples, un âge avancé, un débit cardiaque altéré, une hyperviscosité connue ou suspectée, par exemple, déshydratation ou paraprotéines, des troubles d'hypercoagulabilité, des périodes prolongées d'immobilisation, l'obésité, l'utilisation d'strogènes, le diabète, des troubles thrombophiliques acquis ou hérités, un antécédent de maladie vasculaire, un cathéter vasculaire à demeure, un antécédent d'événement thrombotique ou thromboembolique).
Chez les patients présentant un risque d'effets indésirables thromboemboliques, GAMMAGARD doit être administré à un débit de perfusion minimal et à une posologie adaptée.
Assurer une hydratation appropriée aux patients avant et après administration. Surveiller les signes et symptômes de thrombose et évaluer la viscosité sanguine chez les patients à risque d'hyperviscosité.
Complications rénales
Des réactions rénales indésirables sévères ont été rapportées chez des patients recevant un traitement par IgIV, notamment une insuffisance rénale aiguë, une nécrose tubulaire aiguë, une néphropathie tubulaire proximale et une néphrose osmotique. Dans la plupart des cas, des facteurs de risque ont été identifiés, tels qu'une insuffisance rénale préexistante, un diabète sucré, une hypovolémie, un surpoids, la prise concomitante de médicaments néphrotoxiques, un âge supérieur à 65 ans, une septicémie ou une paraprotéinémie.
En cas d'atteinte rénale, une interruption de l'immunoglobuline doit être envisagée.
Bien que des cas d'atteinte rénale et d'insuffisance rénale aigüe aient été associés à l'utilisation de nombreuses spécialités pharmaceutiques d'IgIV contenant des excipients tels que le saccharose, le glucose et le maltose, celles contenant du saccharose (GAMMAGARD ne contient pas de saccharose) comme stabilisant sont les plus représentées. Chez les patients à risque, l'utilisation d'IgIV ne contenant pas ces excipients doit être envisagée. GAMMAGARD contient du glucose (voir la liste des excipients).
Chez les patients à risque, l'utilisation d'IgIV ne contenant pas de saccharose doit être envisagée. GAMMAGARD ne contient pas de saccharose ni de maltose.
Chez les patients présentant un risque d'insuffisance rénale aiguë, les IgIV doivent être administrées à un débit de perfusion minimal et à une posologie adaptée.
Syndrome de détresse respiratoire aigu post-transfusionnel
Des cas d'dème pulmonaire non cardiogénique (TRALI) ont été rapportés chez les patients traités par des IgIV.
Syndrome de méningite aseptique
Des cas de syndrome de méningite aseptique ont été rapportés comme pouvant survenir lors d'un traitement par IgIV (incluant GAMMAGARD). L'arrêt du traitement par IgIV peut conduire à une régression du syndrome de méningite aseptique en plusieurs jours. Le syndrome apparaît généralement entre plusieurs heures et deux jours après le traitement par IgIV.
Les résultats d'analyse du liquide céphalo-rachidien sont souvent positifs avec une pléocytose pouvant aller jusqu'à plusieurs milliers de cellules par mm³, essentiellement de type granulocytaire, et une hausse du taux de protéines jusqu'à plusieurs centaines de mg/dl,
Des incidences plus élevées de syndrome de méningite aseptique ont été constatées chez les femmes.
Anémie hémolytique
Les immunoglobulines intraveineuses peuvent contenir des anticorps à des groupes sanguins susceptibles d'agir comme des hémolysines et d'induire le recouvrement in vivo des globules rouges par des immunoglobulines, ce qui entraîne une réaction antiglobuline directe positive (Test de Coombs) et, dans de rares cas, une hémolyse. Une anémie hémolytique peut se développer à la suite d'un traitement par IgIV en raison d'une augmentation de la séquestration des globules rouges. Des signes cliniques ou des symptômes d'hémolyse doivent être surveillés chez les patients recevant des IgIV .
Déficit en IgA sélectif
Les IgIV ne sont pas indiquées chez les patients présentant un déficit en IgA sélectif sans autre anomalie immunitaire. Ces patients devront être traités seulement si leur déficit en IgA est associé à un déficit immunitaire pour lequel l'IgIV est clairement indiquée.
Hyperprotéinémie
Une hyperprotéinémie et une élévation de la viscosité sanguine peuvent survenir chez les patients recevant un traitement par IgIV.
Teneur en sodium
La teneur en sodium contenue dans une dose maximale journalière peut sensiblement s'ajouter à la teneur journalière en sodium alimentaire recommandée chez les patients suivant un régime hyposodé. Chez ces patients, la teneur en sodium du produit doit être calculée et prise en compte lors de la détermination de l'apport alimentaire en sodium. GAMMAGARD 50 mg/ml contient environ 3,4 mg/ml de sodium. Un patient de 70 kg recevant 1 g/kg (1,4 litres) recevra 4,7 g de sodium.
Agents transmissibles
GAMMAGARD est fabriqué à partir de plasma humain. Les mesures habituelles de prévention du risque de transmission d'agents infectieux par les médicaments préparés à partir de sang ou de plasma humain comprennent la sélection des donneurs, la recherche des marqueurs spécifiques d'infection sur chaque don et sur les mélanges de plasma ainsi que la mise en uvre dans le procédé de fabrication d'étapes efficaces pour l'inactivation/élimination virale. Cependant, lorsque des médicaments préparés à partir de sang ou de plasma humain sont administrés, le risque de transmission d'agents infectieux ne peut pas être totalement exclu. Ceci s'applique également aux virus inconnus ou émergents ou autres types d'agents infectieux, comme l'agent de la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ).
Les mesures prises sont considérées comme efficaces vis-à-vis des virus enveloppés tels que le VIH, le VHB et le VHC, et vis-à-vis des virus non enveloppés VHA et parvovirus B19.
L'expérience clinique ne rapporte pas de transmission du virus de l'hépatite A ni du parvovirus B19 par les immunoglobulines, les anticorps présents contribuant probablement à la sécurité du produit.
Interférence avec des tests sérologiques
Après perfusion d'immunoglobuline, l'augmentation transitoire de la concentration de divers anticorps transférés de façon passive dans le sang du patient peut être responsable de résultats faussement positifs lors de tests sérologiques, par exemple pour l'Hépatite A, l'Hépatite B, la rougeole et la varicelle.
La transmission passive d'anticorps anti-érythrocytaires tels que les anticorps anti-A, anti-B et anti-D peut interférer avec certains tests sérologiques comme la recherche des anticorps anti-globules rouges, par exemple le test des antiglobulines (TDA, test de Coombs direct).
GAMMAGARD contient des anticorps des groupes sanguins qui peuvent agir comme des hémolysines et induire in vivo l'agglutination des globules rouges avec l'immunoglobuline. Cela peut entraîner un test de Coombs direct positif. GAMMAGARD peut également être responsable de résultats faussement positif lors des dosages sérologiques des β-D-glucanes au cours du diagnostic des infections fongiques et ce, durant plusieurs semaines après l'injection du produit.
Une anémie hémolytique retardée peut se développer à la suite du traitement par GAMMAGARD à cause d'une augmentation de la séquestration des globules rouges ; une hémolyse aiguë, consécutive à une hémolyse intravasculaire, a été rapportée.
Les facteurs de risque suivants peuvent être liés au développement d'une hémolyse : des doses élevées (administration unique ou répartie sur plusieurs jours) et le groupe sanguin non-O.
Un état inflammatoire sous-jacent chez un patient peut augmenter le risque d'hémolyse mais son rôle est incertain.
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