L'étomidate est une molécule lipophile faiblement basique non ionisée dans le plasma.
Profil plasmatique
Après injection IV, la cinétique de l'étomidate évolue selon un système tricompartimental reflétant les processus de distribution, métabolisme et élimination.
Distribution
L'étomidate se lie approximativement à 76,5 % aux protéines plasmatiques. L'étomidate se distribue rapidement vers le cerveau et les autres organes. Son volume total de distribution (Vdss) est d'environ 4,5 L/kg.
Biotransformation et élimination
L'étomidate est métabolisé par le foie. Après 24 heures, 75 % de la dose administrée sont éliminés dans les urines essentiellement sous forme de métabolites inactifs. Seuls 2 % de la dose administrée sont excrétés dans les urines sous forme inchangée. Sa demi-vie terminale est d'environ 3 à 5 heures.
Populations particulières
Pédiatrie
Dans une étude menée chez 12 enfants (âgés de 7 à 13 ans, de poids compris entre 22 et 48 kg), le volume de distribution initial ramené au poids a été 2,4 fois plus important que chez l'adulte (0,66 versus 0,27 L/kg) et la clairance chez l'enfant a été environ 58 % supérieure à celle observée chez l'adulte. Ces données suggèrent la nécessité d'administrer des doses plus élevées d'étomidate chez les enfants que chez les adultes.
Patient insuffisant hépatique
Une élévation de la demi-vie a été observée chez les cirrhotiques. La fraction libre d'étomidate augmente jusqu'à 44,2 ± 2,1 % chez l'insuffisant hépatique comparé à 24,9 ± 1,4 % chez le volontaire sain. Une réduction de la dose pourra être envisagée chez ces patients.
Sujets âgés
La clairance de l'étomidate est diminuée chez les sujets âgés (> 65 ans) comparativement aux sujets plus jeunes. Les concentrations plasmatiques initiales sont plus élevées chez les sujets âgés en raison d'un plus faible volume de distribution initial chez ces patients comparativement aux patients plus jeunes. Une adaptation des doses doit donc être envisagée chez ces patients.
La tolérance d'HYPNOMIDATE a été évaluée chez 812 sujets traités par de l'étomidate utilisé dans l'induction de l'anesthésie générale, au cours de 4 essais cliniques en ouvert. Ces sujets ont reçu au moins une dose d'HYPNOMIDATE et sont inclus dans l'analyse des données de tolérance. Sur la base des données de tolérance compilées issues de ces études cliniques, les effets indésirables les plus fréquemment rapportés (incidence ≥ 5 %) ont été : dyskinésie (10,3 %) et douleur veineuse (7,6 %).
Ces effets indésirables sont inclus dans le tableau ci-après qui décrit les effets indésirables rapportés avec HYPNOMIDATE soit au cours des études cliniques soit après commercialisation. Les fréquences sont définies de la manière suivante : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100 à < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1000 à < 1/100) et fréquence indéterminée (fréquence ne pouvant être estimée sur la base des données disponibles).
Classe de systèmes organes | Effets indésirables |
Catégorie de fréquence |
Très fréquent (≥ 1/10) | Fréquent (≥ 1/100 à < 1/10) | Peu fréquent (≥ 1/1000 à < 1/100) | Indéterminée |
Affections du système immunitaire | | | | Hypersensibilité (Choc anaphylactique, Réaction anaphylactique, Réaction anaphylactoïde) |
Affections endocriniennes | Diminution du cortisol | | | Insuffisance surrénalienne |
Affections du système nerveux | Dyskinésie | myoclonie | Hypertonie, contractions musculaires involontaires, nystagmus | Convulsions (incluant des crises tonico-cloniques) |
Affections cardiaques | | | bradycardie, extrasystoles, extrasystoles ventriculaires | Arrêt cardiaque, bloc auriculo-ventriculaire complet |
Affections vasculaires | | Douleur veineuse, hypotension | Phlébite, Hypertension | Collapsus, thrombophlébite (incluant thrombophlébite superficielle et thrombose veineuse profonde) |
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales | | Apnée, hyperventilation, stridor | Hypoventilation, hoquets, toux | Dépression respiratoire, bronchospasme (dont certains cas ont été fatals) |
Affections gastro-intestinales | | Vomissements, nausées | Hypersécrétion salivaire | |
Affections de la peau et du tissu sous-cutané | | Rash | Erythème | Syndrome de Stevens-Johnson, urticaire |
Affections musculo-squelettiques et systémiques | | | Rigidité musculaire | Trismus |
Troubles généraux et anomalies au site d'administration | | | Douleur au site d'injection | |
Lésions, intoxications et complications liées aux procédures | | | Complication liée à l'anesthésie, retard à l'éveil, analgésie inadéquate, nausées liées à l'administration | |
Aux doses d'induction, l'étomidate a parfois été associé à un abaissement des taux plasmatiques de cortisol ne répondant pas à l'injection d'ACTH. A ces doses, il n'a pas été observé de modifications des signes vitaux ou d'augmentation de la morbidité .
Interactions avec d'autres médicaments
L'effet hypnotique de l'étomidate peut être majoré par des médicaments neuroleptiques, morphiniques et sédatifs, et par l'alcool.
L'induction de l'anesthésie avec l'étomidate peut être accompagnée d'une baisse légère et transitoire de la pression artérielle due à la diminution de la résistance vasculaire périphérique pouvant renforcer l'effet des autres médicaments diminuant la pression artérielle.
Associations déconseillées
+ Consommation d'alcool
Majoration de l'effet sédatif des analgésiques morphiniques.
L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.
Associations à prendre en compte
+ Autres dépresseurs du système nerveux central
Autres dérivés morphiniques (analgésiques, antitussifs et traitement de substitution), antidépresseurs sédatifs, antihistaminiques H1 sédatifs, barbituriques, benzodiazépines, anxiolytiques autres que les benzodiazépines, neuroleptiques, antihypertenseurs centraux.
Majoration de la dépression centrale pouvant avoir des conséquences importantes, notamment en cas de conduite automobile ou d'utilisation de machines.
+ Autres dérivés morphiniques (analgésiques ou antitussifs)
Risque de dépression respiratoire par synergie potentialisatrice des effets dépresseurs morphiniques, en particulier chez le sujet âgé.
+ Alfentanil
Diminution de la demi-vie terminale de l'étomidate jusqu'à environ 29 minutes lors de l'administration concomitante d'alfentanil. La prudence est recommandée lors de l'administration concomitante d'étomidate et d'afentanil car les concentrations d'étomidate peuvent baisser en deçà du seuil hypnotique.
+ Kétamine
L'administration concomitante d'étomidate et de kétamine apparaît ne pas avoir d'effet significatif sur les concentrations plasmatiques ou les paramètres pharmacocinétiques de la kétamine ou de son métabolite principal, la norkétamine.
+ Fentanyl IV
La clairance plasmatique totale et le volume de distribution de l'étomidate sont diminués d'un facteur 2 à 3 sans modification de la demi-vie lors d'une co-administration avec du fentanyl par voie intraveineuse (IV).
Diminuer la posologie de l'étomidate en cas de traitement par le fentanyl IV.
Mises en garde
L'emploi d'étomidate est réservé aux anesthésistes, aux médecins exerçant sous la responsabilité des anesthésistes et aux médecins ayant l'expérience de la réanimation, en clinique ou à hôpital, et disposant de tout le matériel d'assistance respiratoire et de réanimation nécessaire à tout acte d'anesthésie générale.
L'étomidate ne doit être utilisé que par voie IV.
L'induction de l'anesthésie avec l'HYPNOMIDATE peut être accompagnée d'une légère et transitoire baisse de la pression artérielle en raison de la réduction de la résistance vasculaire périphérique. Chez les patients affaiblis chez qui l'hypotension peut être dangereuse, les mesures suivantes doivent être prises :
Maintenir le patient couché durant l'induction.
Assurez un bon accès intraveineux afin de contrôler la volémie.
Administrez Hypnomidate par injection intraveineuse lente (par exemple 10 ml en 1 min).
Dans la mesure du possible, évitez d'associer d'autres agents d'induction.
Des myoclonies, et des douleurs à l'injection incluant une douleur veineuse ont été parfois observées lors de l'administration d'étomidate, en particulier lorsque le produit est injecté dans une veine de petit calibre. Il est recommandé d'injecter l'étomidate lentement et dans une veine de gros calibre.
Des mouvements involontaires peuvent survenir au niveau d'un ou de plusieurs groupes musculaires, en particulier en l'absence de prémédication. Ces mouvements ont été attribués à une désinhibition sous-corticale.
La pré-administration par voie intraveineuse d'un morphinomimétique puissant à faible dose, 1 à 2 minutes avant l'injection peut diminuer les douleurs au site d'injection et l'apparition de myoclonies et de mouvements anormaux.
Précautions d'emploi
Prémédication vagolytique avant l'induction.
L'utilisation concomitante de dépresseurs du système nerveux central retarde le réveil.
Des doses d'induction uniques d'étomidate peuvent mener à une insuffisance surrénalienne transitoire et à une diminution des taux sériques de cortisol . Chez les patients soumis à un stress important, particulièrement en cas de dysfonctionnement cortico-surrénalien, une supplémentation en cortisol doit être discutée.
Une administration répétée ou une perfusion continue d'étomidate peut entraîner une suppression prolongée du cortisol et de l'aldostérone endogènes et doit donc être évitée. Dans ce cas, une stimulation de la glande surrénale par de l'ACTH n'est pas nécessaire.
L'étomidate doit être utilisé avec précaution chez les patients dont l'état est critique, y compris chez les patients présentant un sepsis.
Chez les patients cirrhotiques, ou chez ceux ayant déjà reçu des neuroleptiques, des morphiniques ou des agents sédatifs, la dose d'étomidate doit être réduite.
HYPNOMIDATE doit être utilisé avec prudence chez les patients âgés, car il existe un risque d'abaissement du débit cardiaque, observé avec des doses supérieures à celles recommandées .
L'étomidate étant dépourvu d'effet analgésique, l'administration d'analgésiques appropriés est recommandée lors d'interventions chirurgicales.
HYPNOMIDATE contient du propylèneglycol et peut provoquer des symptômes semblables à ceux provoqués par l'alcool. Il est nécessaire de s'assurer de sa compatibilité avec le matériel d'injection.
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