4.8.1 Administration intravasculaire
Les patients adultes inclus dans les essais cliniques avec administration intravasculaire sont au nombre de
4 515.
Adultes
Classe système organe | Effets indésirables |
Fréquent (≥1/100 à <1/10) | Peu fréquent (≥1/1000 à <1/100) | Rare (≥1/10 000 à <1/1000) | Fréquence ne pouvant être déterminée |
Affections hématologiques et du système lymphatique | | | | Thrombocytopénie Anémie hémolytique |
Affections du système immunitaire | | | | Réaction d'hypersensibilité |
Affections psychiatriques | | | | Anxiété |
Affections du système nerveux | | Céphalées Vertiges | Présyncope | Perte de conscience Accident ischémique transitoire Agitation Confusion Amnésie Troubles du langage Paresthésie Parésie Paralysie Convulsions Coma Dysgueusie Somnolence |
Affections oculaires | | | | Troubles visuels Cécité transitoire |
Affections cardiaques | | Extrasystoles | Tachycardie Bradycardie | Arythmie Fibrillation ventriculaire ou auriculaire Bloc auriculo-ventriculaire Cyanose Insuffisance cardiaque Angor Infarctus du myocarde Arrêt cardiaque |
Affections vasculaires | | Hypertension | Hypotension | Malaise vagal Vasodilatation Collapsus cardio-vasculaire |
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales | | Dyspnée | | Eternuements Toux Sensation de gorge serrée Bronchospasme Arrêt respiratoire dème du poumon ARDS dème laryngé dème pharyngé asthme |
Affections gastro-intestinales | | Nausées Vomissements | | Douleurs abdominales Hypersalivation Hypertrophie des glandes salivaires Diarrhées dysphagie |
Affections de la peau et du tissu sous-cutané | | Prurit Erythème Urticaire | Rash | Angiooedème Hypersudation |
Affections musculo-squelettiques et systémiques | | | Tremblements Douleurs dorsales | |
Affections du rein et des voies urinaires | | | | Insuffisance rénale aiguë anurique |
Troubles généraux et anomalies au site d'administration | Sensation de chaleur | Douleur thoracique Réaction au point d'injection* | Asthénie Rigidité pyrexie | Malaise Sensation locale de froid |
Investigations | | | Augmentation transitoire de la créatininémie | Modifications mineures de l'ECG Elévation du segment ST |
* Les réactions au point d'injection incluent la douleur au point d'injection, et le gonflement. Dans la majorité des cas, elles sont consécutives à une extravasation du produit de contraste Elles sont en général transitoires et régressent sans séquelles. Des cas d'extravasation avec inflammation, nécrose cutanée et parfois développement d'un syndrome du compartiment ont été rapportés.
Des cas de thrombose des artères coronaires et d'embolie des artères coronaires ont été rapportés en tant que complications de procédures de cathétérisation.
Comme avec tout produit de contraste iodé, de très rares cas d'érythème polymorphe, et exceptionnellement de pustulose exanthématique aiguë généralisée, de syndrome de Stevens-Johnson ou de syndrome de Lyell ont été rapportés après administration de Ioméron.
Enfants
L'expérience chez l'enfant est limitée. Les essais cliniques ont porté sur 167 enfants. Le profil de tolérance est comparable chez l'enfant et l'adulte.
4.8.2 Administration intrathécale
Adultes
Les patients adultes inclus dans les essais cliniques étaient au nombre de 388.
Les effets les plus fréquemment observés après administration intrathécale de Ioméron ont été des maux de tête, vertiges, nausées, vomissements et douleurs dorsales. Ces effets sont généralement légers à modérés et transitoires. Les céphalées peuvent dans de rares cas durer plusieurs jours.
La plupart des effets surviennent en quelques heures (3 à 6 heures) après la procédure, conséquence de la diffusion du produit de contraste dans le liquide céphalo-rachidien vers l'espace intravasculaire. La plupart des réactions surviennent dans les 24 heures qui suivent l'injection.
Classe Système organe | Effets indésirables |
Très fréquent (≥1/10) | Fréquent (≥1/100 à <1/10) | Peu fréquent (≥1/1000 à <1/100) | Fréquence ne pouvant être déterminée* |
Affections du système immunitaire | | | | Réaction anaphylactoïde |
Affections du système nerveux | Céphalées | Vertiges | Perte de conscience Paraparésie Paresthésie Hypoesthésie Somnolence | Epilepsie |
Affections vasculaires | | Hypertension | Hypotension Vasodilatation | |
Affections gastro-intestinales | | Nausée Vomissements | | |
Affections de la peau et du tissu sous-cutané | | | Hypersudation Prurit | Rash |
Affections musculo-squelettiques et systémiques | | Douleurs dorsales Douleurs dans les extrémités | Raideur des muscles et du squelette Douleur dans la nuque | |
Troubles généraux et anomalies au site d'administration | | Réaction au point d'injection * | Sensation de chaleur Pyrexie | |
* Les réactions au point d'injection incluent la douleur, l'inconfort et la sensation de chaleur au site d'injection
Enfants
Aucun effet indésirable n'a été rapporté après l'administration intrathécale de Ioméron lors des essais cliniques et après commercialisation.
4.8.3 Administration dans les cavités corporelles
Après administration dans les cavités corporelles d'un produit de contraste iodé, la majorité des réactions survient quelques heures après l'administration compte tenu de l'absorption lente depuis la zone d'aaministration.
Une augmentation des amylases sanguines est fréquente après ERCP. De très rares cas de pancréatite ont été rapportés.
Les réactions rapportées après arthrographie ou fistulographie sont généralement liées aux manifestations irritatives qui s'ajoutent à l'inflammation préexistante des tissus.
Les réactions d'hypersensibilité sont rares, généralement légères et sous la forme de réactions cutanées. Toutefois le risque de réaction anaphylactoïde sévère ne peut être exclu.
Comme avec les autres produits de contraste iodé, des douleurs pelviennes et un malaise peuvent survenir après une hystérosalpingographie.
Les procédures diagnostiques qui impliquent l'utilisation d'un produit de contraste doivent être réalisées sous la responsabilité d'un personnel ayant la formation requise et une connaissance approfondie de la procédure particulière à effectuer.
Quelles que soient la voie d'administration et la dose, un risque allergique existe.
le risque d'intolérance n'est pas univoque quand il s'agit de spécialités administrées localement pour l'opacification de cavités corporelles :
a) L'administration par certaines voies particulières (articulaire, biliaire, intrathécale, intra-utérine...) entraîne un passage systémique non négligeable : des effets systémiques peuvent être observés.
b) L'administration per os ou par voie rectale entraîne normalement une diffusion systémique très limitée ; si la muqueuse digestive est normale, on ne retrouve alors dans l'urine qu'au plus 5% de la dose administrée, le reste étant éliminé par les fécès. Par contre en cas d'altération de la muqueuse, l'absorption est augmentée ; elle est totale et rapide en cas de perforation avec passage dans la cavité péritonéale et le médicament est éliminé par voie urinaire. L'éventuelle survenue d'effets systémiques dose-dépendants est donc fonction de l'état de la muqueuse digestive.
c) Le mécanisme immuno-allergique est en revanche non dose-dépendant et toujours susceptible d'être observé, quelle que soit la voie d'administration.
Donc, du point de vue de la fréquence et de l'intensité des effets indésirables, s'opposent :
Les spécialités administrées par voie vasculaire et certaines voies locales,
Les spécialités administrées par voie digestive et peu absorbées à l'état normal.
4.4.1. Mentions générales correspondant à l'ensemble des produits de contraste iodés
4.4.1.1 Mises en garde :
Tous les produits de contraste iodés peuvent être à l'origine de réactions mineures ou majeures pouvant mettre en jeu le pronostic vital. Elles peuvent être immédiates (moins de 60 minutes) ou retardées (jusqu'à 7 jours). Elles sont souvent imprévisibles.
Le risque de réaction majeure implique d'avoir à disposition immédiate les moyens nécessaires à une réanimation d'urgence, incluant de l'oxygène et un matériel de ventilation manuelle.
Plusieurs mécanismes ont été évoqués :
toxicité directe sur l'endothélium vasculaire et les protéines tissulaires,
action pharmacologique modifiant la concentration de certains facteurs endogènes (histamine, fractions du complément, médiateurs de l'inflammation), plus fréquente avec les produits hyperosmolaires,
allergie immédiate de type IgE dépendante au produit de contraste (anaphylaxie),
réactions allergiques de mécanisme cellulaire (réactions cutanées retardées).
Les patients ayant déjà présenté une réaction lors d'une précédente administration d'un produit de contraste iodé ont un risque augmenté d'une nouvelle réaction en cas de ré-administration du même, ou éventuellement d'un autre produit de contraste, iodé ou non, et sont donc considérés comme sujets à risque.
Les tests préalables de sensibilité ne sont pas recommandés dans la mesure où les réactions sévères peuvent mettre en jeu le pronostic vital dues au produit de contraste ne sont pas prévisibles à partir des antécédents du patient ou d'un test de sensibilité.
Produits de contraste iodés et thyroïde (voir aussi « Précautions d'emploi » Dysthyroïdie)
Il convient de s'assurer avant l'administration de produits de contraste iodés que le patient ne va pas bénéficier d'une exploration scintigraphique ou biologique de la thyroïde ou d'une administration d'iode radioactif à visée thérapeutique.
En effet, l'administration, quelle qu'en soit la voie, de produits de contraste iodés perturbe les dosages hormonaux et la fixation d'iode par la thyroïde ou les métastases de cancer thyroïdien jusqu'à normalisation de l'iodurie.
Une attention particulière est requise lorsque des examens sont réalisés chez des patients susceptibles de présenter une thrombose, une phlébite, une maladie ischémique sévère, une infection locale ou une obstruction complète du système artério-veineux.
Nouveau-nés, nourrissons, enfants : les nourrissons (âgés de moins d'1 an), notamment les nouveau-nés, sont particulièrement prédisposés aux déséquilibres électrolytiques et aux altérations hémodynamiques. Une attention particulière doit être portée sur la posologie, les détails de la procédure et le statut du patient.
Personnes âgées : les personnes âgées présentent un risque particulier de réactions liées à une dose élevée de produit de contraste. Une ischémie myocardique, des arythmies et des extrasystoles importantes sont plus susceptibles de survenir chez ces patients. L'association fréquemment rencontrée de troubles neurologiques et de pathologies vasculaires sévères constitue une complication grave. La probabilité d'apparition d'une insuffisance rénale aiguë est plus élevée chez ces sujets.
Prévention de l'extravasation : l'injection du produit de contraste doit être réalisée avec précaution afin d'éviter une extravasation.
4.4.1.2. Précautions d'emploi
4.4.1.2.1. Intolérance aux produits de contraste iodés :
Avant l'examen :
identifier les sujets à risque par un interrogatoire précis sur les antécédents. Les corticostéroïdes et les antihistaminiques H1 ont été proposés comme prémédication chez les patients présentant le plus grand risque de réaction d'intolérance (intolérants connus à un produit de contraste iodé). Ils n'empêchent cependant pas la survenue d'un choc anaphylactique grave ou mortel.
Pendant la durée de l'examen, il convient d'assurer :
une surveillance médicale,
le maintien d'une voie d'abord veineuse.
Après l'examen :
après l'administration d'un produit de contraste, le patient doit rester en observation au moins 30 minutes, car la majorité des effets indésirables graves survient dans ce délai.
le patient doit être prévenu de la possibilité de réactions retardées (jusqu'à 7 jours)
4.4.1.2.2. Insuffisance rénale :
Les produits de contraste iodés peuvent provoquer une altération transitoire de la fonction rénale ou aggraver une insuffisance rénale pré-existante. Les mesures préventives sont les suivantes :
identifier les patients à risque : patients déshydratés, insuffisants rénaux, diabétiques, atteints d'hyperuricémie, insuffisants cardiaques sévères, porteurs d'une gammapathie monoclonale (myélome multiple, maladie de Waldenström), sujets ayant des antécédents d'insuffisance rénale après administration de produits de contraste iodés, nouveau-nés et enfants , sujets âgés athéromateux.
hydrater par un apport hydrosodé approprié le cas échéant,
éviter d'associer des médicaments néphrotoxiques, (si une telle association est nécessaire, il faut renforcer la surveillance biologique rénale. Les médicaments concernés sont notamment les aminosides, les organoplatines, le méthotrexate à fortes doses, la pentamidine, le foscarnet et, certains antiviraux (aciclovir, ganciclovir, valaciclovir, adéfovir, cidofovir, ténofovir), la vancomycine, l'amphotéricine B, les immunosuppresseurs tels que la ciclosporine ou le tacrolimus, l'ifosfamide),
respecter un intervalle au moins de 48 heures entre deux explorations radiologiques avec injection de produit de contraste ou différer tout nouvel examen jusqu'à la restauration de la fonction rénale initiale,
prévenir une acidose lactique chez le diabétique traité par de la metformine
Les patients hémodialysés peuvent recevoir des produits de contraste iodés car ces derniers sont dialysables. Il convient de prendre l'avis préalable du service d'hémodialyse.
4.4.1.2.3. Insuffisance hépatique :
Une attention particulière est nécessaire lorsqu'une insuffisance hépatique s'ajoute à une insuffisance rénale chez un patient, situation qui majore le risque de rétention du produit de contraste.
4.4.1.2.4. Asthme :
L'équilibrage de l'asthme est recommandé avant injection d'un produit de contraste iodé.
Une attention particulière est nécessaire en cas de crise d'asthme déclarée dans les 8 jours avant l'examen, en raison d'un risque accru de survenue d'un bronchospasme, notamment chez les patients sous béta-bloquants.
4.4.1.2.5. Dysthyroïdie :
A la suite de l'injection d'un produit de contraste iodé, en particulier chez les patients porteurs de goitre ou ayant des antécédents de dysthyroïdie, il existe un risque, soit de poussée d'hyperthyroïdie, soit d'induction d'une hyperthyroïdie. Il existe également un risque d'hypothyroïdie chez le nouveau-né qui a reçu, ou dont la mère a reçu, un produit de contraste iodé.
4.4.1.2.6. Maladies cardiovasculaires sévères :
En cas d'insuffisance cardiaque avérée ou débutante, de coronaropathie, d'hypertension artérielle pulmonaire, de valvulopathie, les risques d'dème pulmonaire, d'ischémie myocardique et de troubles du rythme ou de troubles hémodynamiques sévères sont augmentés après l'administration du produit de contraste iodé.
Les modifications ischémiques de l'ECG et des troubles importants du rythme cardiaque sont plus fréquemment observés chez les patients âgés et les patients souffrant d'une pathologie cardiaque préexistante : leur fréquence et leur sévérité semblent être liées à la gravité de l'insuffisance cardiaque.
L'hypertension sévère et chronique peut augmenter le risque d'atteinte rénale suite à l'administration de produit de contraste ainsi que les risques associés à la procédure de cathétérisme.
4.4.1.2.7. Troubles du système nerveux central
En cas d'injection intra-artérielle, le rapport bénéfice/risque doit être estimé au cas par cas :
en raison du risque d'aggravation de la symptomatologie neurologique chez les patients présentant un accident ischémique transitoire, un infarctus cérébral aigu, une hémorragie intracrânienne récente, un dème cérébral, une épilepsie idiopathique ou secondaire (tumeur, cicatrice), des tumeurs ou métastases intracrâniennes.
en cas d'utilisation par voie intra-artérielle chez un éthylique (éthylisme aigu ou chronique) et chez les toxicomanes à d'autres substances.
Les symptômes neurologiques dus à des pathologies cérébrovasculaires dégénératives, inflammatoires ou néoplasiques peuvent être exacerbés par l'administration de produit de contraste.
Les injections intravasculaires de produit de contraste peuvent provoquer des vasospasmes et des phénomènes ischémiques cérébraux consécutifs.
4.4.1.2.8. Phéochromocytome :
Les patients atteints de phéochromocytome peuvent développer une crise hypertensive après administration intravasculaire de produit de contraste. Un pré-traitement par alpha-bloquants et béta-bloquants est recommandé en raison du risque de crises hypertensives.
4.4.2.9. Drépanocytose
Chez les patients atteints d'une forme homozygote de drépanocytose, les composés hyperosmolaires tels que les produits de contraste radio-opaques peuvent favoriser la falciformation des hématies. L'injection intra-artérielle de tels produits doit donc être soigneusement pesée. Si l'injection intra-artérielle est nécessaire, une hydratation adéquate est recommandée.
4.4.1.2.10. Myasthénie :
L'administration de produit de contraste peut aggraver les symptômes de myasthénie.
4.4.1.2.11. Majoration des effets secondaires :
Les manifestations des effets indésirables liés à l'administration de produits de contraste iodés peuvent être majorées par les états prononcés d'excitation, l'anxiété et la douleur. Une prise en charge adaptée peut s'avérer nécessaire pouvant aller jusqu'à la sédation.
4.4.1.2.12. Extravasation :
Ce produit de contraste doit être injecté avec précaution afin d'éviter le passage du produit dans l'espace périvasculaire. Néanmoins, une extravasation significative peut se produire, en particulier lors de l'utilisation d'injecteurs à pression. En règle générale, cet incident n'entraîne aucun dommage tissulaire notable lorsqu'un traitement conservateur est mis en uvre. Néanmoins, dans des cas isolés, il a été observé de graves lésions tissulaires (notamment des ulcérations) ayant nécessité un traitement chirurgical.
4.4.1.2.13. Population pédiatrique
Une hypothyroïdie transitoire a été rapportée chez les nourrissons prématurés, chez les nouveau-nés et chez les nourrissons après administration de produit de contraste iodé.
La fonction thyroïdienne des nouveaux-nés doit être surveillée durant la première semaine de la vie, en cas d'administration de produit de contraste iodé à la mère durant la grossesse. Il est recommandé de surveiller à nouveau la fonction thyroïdienne entre 2 et 6 semaines, particulièrement chez les nouveaux-nés dont le poids de naissance est faible et chez les prématurés.
Les nourrissons (<1 an) et particulièrement les nouveau-nés sont sujets à des troubles électrolytiques et à des altérations hémodynamiques.
4.4.2. Mises en garde et Précautions d'emploi propres à certaines voies d'administration avec diffusion systémique notable
4.4.2.1. Pancréatographie rétrograde par voie endoscopique (PRE) en cas de pancréatite aiguë, sauf lorsqu'il y a une indication de sphinctérotomie
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