Mivacron - Résumé des caractéristiques du médicament

Après injection IV d'une dose curarisante, l'action du mivacurium est brève. La durée du bloc neuromusculaire induit est principalement dépendante de l'hydrolyse du produit par les pseudocholinestérases plasmatiques et secondairement par les estérases hépatiques. L'élimination des produits d'hydrolyse se fait principalement par voie biliaire et rénale.

Chez le sujet sain, le volume de distribution est faible et varie entre 0,065 et 0,15 l/kg. La clairance plasmatique totale est d'environ 40 à 70 ml/min/kg et la demi-vie d'élimination est d'environ 2 minutes.

Chez l'insuffisant hépatique terminal, la clairance plasmatique moyenne est plus faible (33,3 ml/min/kg) et la demi-vie d'élimination allongée (4,35 minutes) du fait de la diminution de l'activité des pseudocholinestérases plasmatiques mais il n'y a pas de variation du volume de distribution.

Chez l'insuffisant rénal terminal, la clairance plasmatique totale (76,6 ml/min/kg), le volume de distribution (0,15 l/kg) et la demi-vie d'élimination (1,8 min) ne sont pas significativement différents des paramètres retrouvés chez l'adulte sain.

Chez le sujet âgé, la clairance plasmatique (47 ml/min/kg), le volume de distribution (0,07 l/kg) et la demi-vie d'élimination (1,7 min) ne sont pas significativement différents de ceux du sujet sain.

Chez le nourrisson de 2 à 6 mois et l'enfant de 7 mois à 12 ans, les paramètres pharmacocinétiques sont comparables à ceux obtenus chez l'adulte jeune.

La classification selon la fréquence utilise la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100 à < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100), rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000) et très rare (< 1/10 000).

Très rare : réaction anaphylactique.

Très rarement des réactions anaphylactoïdes ou anaphylactiques sévères telles que choc ou arrêt cardiaque ont été rapportées chez des patients ayant reçu MIVACRON en association avec un ou plusieurs agents anesthésiques.

Des précautions doivent toujours être prises pour pallier à la survenue éventuelle de ces réactions.

Il convient de prendre des précautions particulières dans les cas d'antécédents connus de réactions anaphylactiques aux curares, une réactivité allergique croisée pouvant se produire avec ces agents .

Peu fréquent : tachycardie transitoire†.

Très fréquent : rougeur cutanée†.

Peu fréquent : hypotension†.

Peu fréquent : bronchospasme†.

Peu fréquent : érythème^†, urticaire†.

†Les myorelaxants peuvent induire une libération d'histamine, à la fois au niveau local et systémique.

Des effets indésirables liés à la libération d'histamine (rougeurs cutanées, érythème, urticaire, hypotension, tachycardie transitoire et bronchospasme) ont été rapportés.

Ces effets indésirables liés à la dose sont plus fréquents pour des doses initiales supérieures ou égales à 0,2 mg/kg administrées rapidement.

L'administration lente en 30 à 60 secondes ou en dose fractionnée sur la même durée permet d'éviter ou de diminuer ces effets indésirables.

Des cas de curarisation prolongée jusqu'à 12 heures ont été rapportés .

Le profil de sécurité chez l'enfant est similaire à celui observé chez l'adulte.

Le mivacurium ne doit être administré que par des anesthésistes ou des praticiens familiarisés avec l'utilisation et l'action des curares, ou sous leur contrôle. Du matériel d'intubation trachéale, d'assistance respiratoire et d'oxygénation artérielle adéquat doit être disponible.

Le mivacurium doit être utilisé sous contrôle du niveau de curarisation (aussi bien chez les nourrissons que chez les enfants et les adultes).

L'utilisation chez le nouveau-né et le nourrisson de moins de 2 mois n'est pas recommandée en raison de données limitées .

Des réactions anaphylactiques aux curares en général ont été décrites (parfois sévères, telles que : choc, arrêt cardiaque). Bien que ces phénomènes ne se produisent que très rarement avec le mivacurium, des précautions doivent toujours être prises pour pallier la survenue éventuelle de ces réactions.

Il convient de prendre des précautions particulières dans les cas d'antécédents connus de réactions anaphylactiques aux curares, car un taux élevé de réactions allergiques croisées (supérieur à 50 %) entre les curares a été rapporté.

Antagonisme du bloc neuromusculaire :

Comme les doses nécessaires à l'obtention d'un niveau donné de curarisation sont très variables d'un patient à l'autre, l'utilisation d'un stimulateur périphérique de nerf est fortement recommandée, avant et jusqu'à complète réversibilité du bloc neuromusculaire, pour éviter au mieux le risque de surdosage ou l'inconvénient d'un nouveau sous-dosage.

Comme avec tous les curares, une récupération spontanée doit être observée avant l'administration d'anticholinestérasiques (néostigmine).

En cas d'apnée prolongée, il faut maintenir la ventilation assistée jusqu'à réapparition spontanée d'une respiration et d'une activité musculaire efficace.

Le mivacurium est hydrolysé par les pseudocholinestérases ou butyrylcholinestérases et le seul anti-cholinestérasique injectable d'action rapide disponible en France est la néostigmine qui est un inhibiteur partiel des pseudocholinestérases.

Dans tous les cas, un monitorage précis de la curarisation et donc de la décurarisation est indispensable ainsi que le maintien d'une ventilation assistée jusqu'à réapparition spontanée d'une respiration et d'une activité musculaire efficace.

Le mivacurium doit être utilisé avec précaution chez les patients souffrant de myasthénie ou d'autres maladies neuromusculaires et chez les patients cachexiques, en raison de la possibilité d'augmentation de la sensibilité aux curares. Le mivacurium doit également être utilisé avec précaution chez les patients ayant des antécédents familiaux de curarisation prolongée avec un curare métabolisé par les cholinestérases plasmatiques.

Le mivacurium doit être utilisé avec précaution chez les patients ayant des anomalies acido-basiques sévères ou anomalies électrolytiques (hypokaliémie, hypocalcémie) qui peuvent augmenter ou réduire la sensibilité au mivacurium.

Chez les patients ayant une diminution de l'activité des cholinestérases plasmatiques, il est possible d'observer une prolongation et une intensification du bloc neuromusculaire dans les états suivants ou conditions biologiques ou cliniques pathologiques suivantes :

En effet, le mivacurium est métabolisé par les cholinestérases plasmatiques (pseudocholinestérases), .

Chez les patients porteurs d'une anomalie génétique des cholinestérases plasmatiques :

Comme avec la succinylcholine, les patients homozygotes ayant un déficit en cholinestérase plasmatique (1/2500 patients environ) sont extrêmement sensibles aux effets curarisants de MIVACRON .

Chez 3 patients homozygotes adultes, une faible dose de mivacurium de 0,03 mg/kg (correspondant approximativement à DE_10-20 chez les patients non porteurs d'anomalie génétique des cholinestérases plasmatiques) a conduit à un bloc neuromusculaire complet de 26 à 128 min.

La décurarisation complète spontanée peut ne survenir qu'au bout de 12 heures.

Chez les patients hétérozygotes ayant un déficit en cholinestérases plasmatiques, la durée de curarisation cliniquement efficace induite par une dose de mivacurium de 0,15 mg/kg est plus longue d'environ 10 minutes que chez les patients ayant une activité des cholinestérases plasmatiques normales.

Le bloc neuromusculaire chez ces patients a été antagonisé avec des doses conventionnelles de néostigmine dès le démarrage de la récupération spontanée.

On peut observer au cours de l'administration de mivacurium une libération d'histamine. Le mivacurium doit être utilisé avec précaution chez les sujets atopiques ou sensibles aux effets de l'histamine comme par exemple chez l'asthmatique. Dans ce cas, l'administration se fait en plus de 60 secondes.

Chez les sujets sensibles à une diminution de pression artérielle (par exemple hypovolémiques), le mivacurium doit être administré lentement en 60 secondes.

Chez l'adulte, des doses supérieures ou égales à 0,2 mg/kg (supérieures ou égales à 3 x DE₉₅) ont été associées à des libérations d'histamine quand elles sont administrées par injection de bolus rapides. La libération d'histamine semble liée à la fois à la dose et à la vitesse d'administration. Une administration plus lente d'une dose de 0,2 mg/kg ou d'une dose de 0,25 mg/kg fractionnée diminue les effets cardio-vasculaires .

Au cours des études cliniques, la tolérance cardiovasculaire n'a pas été remise en cause chez les enfants ayant reçu une dose de 0,2 mg/kg par injection en bolus rapide.

Aux doses recommandées, le mivacurium n'a pas d'effet significatif sur le système vagal ni d'effet ganglioplégique. Il n'a donc pas d'effet clinique significatif sur le rythme cardiaque et ne devrait pas antagoniser la bradycardie induite par la plupart des anesthésiques ou par la stimulation vagale au cours de l'acte chirurgical.

Chez les patients insuffisants hépatiques graves et chez les patients traités par certains médicaments la sensibilité au bloc neuromusculaire induit par le mivacurium est augmentée.

Chez les brûlés, une résistance aux curares non dépolarisants peut apparaître et des doses plus importantes peuvent être nécessaires. Cependant, ces patients peuvent également avoir une activité cholinestérase plasmatique réduite, qui nécessite une diminution des doses.

En conséquence, il convient d'administrer à ces patients une dose test initiale de 0,015 à 0,020 mg/kg de mivacurium qui sera suivie d'une dose adaptée en fonction des données du monitorage du bloc avec un stimulateur de nerf périphérique.

Des essais réalisés chez des porcs sensibles à l'hyperthermie maligne rapportent que le mivacurium ne déclenche pas ce syndrome. Le mivacurium n'a pas été étudié chez des patients susceptibles d'hyperthermie maligne.

Aucune donnée n'est disponible sur l'utilisation au long cours de mivacurium chez des patients sous ventilation assistée en Unité de Soins Intensifs.