Par voie orale, le moexipril est rapidement absorbé et désestérifié en son métabolite actif, le moexiprilate, qui est un inhibiteur spécifique de l'enzyme de conversion de l'angiotensine.
La quantité de moexiprilate formée n'est pas modifiée par la prise d'aliments.
Les paramètres pharmacocinétiques du moexipril et du moexiprilate sont comparables, aussi bien après administration aiguë qu'après administration chronique et semblent dose-dépendants.
Le moexipril et le moexiprilate sont liés de façon modérée aux protéines plasmatiques, essentiellement à l'albumine.
Aussi, l'administration simultanée d'autres substances médicamenteuses n'interférera pas de façon cliniquement significative sur la liaison du moexipril et du moexiprilate aux protéines plasmatiques. Les métabolites du moexipril et du moexiprilate sont des dérivés de la dicétopipérazine. Le moexipril est éliminé par voie urinaire, le moexiprilate est éliminé à la fois dans l'urine et les fèces.
Le profil pharmacocinétique du moexipril et du moexiprilate autorisent l'administration du produit chez des patients atteints d'insuffisance rénale légère à modérée (clairance de la créatinine > 40 ml/min) dans les mêmes conditions que chez les patients à fonction rénale normale. En cas d'atteinte sévère de la fonction rénale, on ne dispose pas de données.
Chez les patients atteints d'insuffisance hépatique, la pharmacocinétique du moexipril et du moexiprilate est modifiée significativement par rapport à une population de sujets sains, mais l'absence de modification de la biodisponibilité totale et l'absence d'accumulation du produit ne justifient pas d'adaptation posologique chez les patients cirrhotiques.
Aucune interaction médicamenteuse pharmacocinétique n'a été mise en évidence avec les produits suivants: hydrochlorothiazide, cimétidine, warfarine et nifédipine.
Il existe un passage des inhibiteurs de l'enzyme de conversion dans le placenta.
Interactions avec d'autres médicaments
Médicaments inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)
Les données issues des essais cliniques ont montré que le double blocage du système rénine-angiotensine aldostérone (SRAA) par l'utilisation concomitante d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion, d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II ou d'aliskiren est associé à une fréquence plus élevée d'événements indésirables tels que l'hypotension, l'hyperkaliémie et l'altération de la fonction rénale (incluant l'insuffisance rénale aiguë) en comparaison à l'utilisation d'un seul médicament agissant sur le SRAA .
Médicaments hyperkaliémiants :
Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie : les sels de potassium, les diurétiques hyperkaliémiants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les héparines (de bas poids moléculaire ou non fractionnées), les immunosuppresseurs comme la ciclosporine ou le tacrolimus, le triméthoprime.
L'association de ces médicaments majore le risque d'hyperkaliémie. Ce risque est particulièrement important avec les diurétiques épargneurs de potassium, notamment lorsqu'ils sont associés entre eux ou avec des sels de potassium, tandis que l'association d'un IEC et d'un AINS, par exemple est à moindre risque dès l'instant que sont mises en uvre les précautions recommandées.
Associations contre-indiquées + Aliskiren chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux (DFG < 60ml/min/1.73m
2)
Risque d'hyperkaliémie, d'insuffisance rénale, d'augmentation de la morbi-mortalité cardio-vasculaire.
Associations déconseillées + Aliskiren
Risque d'hyperkaliémie, d'insuffisance rénale, d'augmentation de la morbi-mortalité cardio-vasculaire.
+ Diurétiques épargneurs de potassium (seuls ou associés) : Sauf pour l'éplérénone et la spironolactone à des doses comprises entre 12,5 mg et 50 mg/jour dans le traitement de l'insuffisance cardiaque, ainsi qu'en cas d'hypokaliémie
Risque d'hyperkaliémie (potentiellement létale) surtout lors d'une insuffisance rénale (addition des effets hyperkaliémiants). Si l'association est justifiée, contrôle strict de la kaliémie et de la fonction rénale.
+ Estramustine
Risque de majoration des effets indésirables à type d'dème angio-neurotique (angio-dème).
+ Lithium
Augmentation de la lithémie, pouvant atteindre des valeurs toxiques (diminution de l'excrétion rénale du lithium). Si l'usage d'un inhibiteur de l'enzyme de conversion est indispensable, surveillance stricte de la lithémie et adaptation de la posologie du lithium.
+ Potassium
Hyperkaliémie (potentiellement létale) surtout lors d'une insuffisance rénale (addition des effets hyperkaliémiants). Sauf s'il existe une hypokaliémie. Si une utilisation concomitante est indiquée en cas d'hypokaliémie avérée, ces médicaments doivent être utilisés avec précaution et un contrôle fréquent de la kaliémie doit être effectué.
Associations faisant l'objet de précautions d'emploi + Acide acétylsalicylique
Pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (≥ 1g par prise et/ou ≥ 3g par jour) ou pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3g par jour) : insuffisance rénale aigüe chez le malade déshydraté, par diminution de la filtration glomérulaire secondaire à une diminution de la synthèse des prostaglandines rénales. Par ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur.
Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement et régulièrement pendant l'association.
+ AINS
Quand les IEC sont associés à des AINS (tels que l'acide acétylsalicylique utilisé comme anti-inflammatoire, les inhibiteurs COX-2 et les AINS non sélectifs) une diminution de l'effet antihypertenseur peut se produire.
La prise concomitante d'IEC et d'AINS peut conduire à un risque accru d'aggravation de la fonction rénale, incluant un risque d'insuffisance rénale aiguë, et à une augmentation de la kaliémie (par diminution de la filtration glomérulaire et inhibition des prostaglandines vasodilatatrices), en particulier chez les patients avec une altération préexistante de la fonction rénale. L'association doit être administrée avec prudence, particulièrement chez les sujets âgés. Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement et régulièrement pendant l'association.
+ Baclofène
Majoration du risque d'hypotension, notamment orthostatique.
Surveillance de la pression artérielle et adaptation posologique de l'antihypertenseur si nécessaire.
+ Diurétiques hypokaliémiants
Risque d'hypotension artérielle brutale et/ou d'insuffisance rénale aiguë lors de l'instauration ou de l'augmentation de la posologie d'un traitement par un inhibiteur de l'enzyme de conversion en cas de déplétion hydrosodée préexistante.
Dans l'hypertension artérielle, lorsqu'un traitement diurétique préalable a pu entraîner une déplétion hydrosodée, il faut :
soit arrêter le diurétique avant de débuter le traitement par l'IEC, et réintroduire un diurétique hypokaliémiant si nécessaire ultérieurement ;
soit administrer des doses initiales réduites d'IEC et augmenter progressivement la posologie.
Dans l'insuffisance cardiaque congestive traitée par diurétiques, commencer par une dose très faible d'IEC, éventuellement après réduction de la dose du diurétique hypokaliémiant associé.
Dans tous les cas : surveiller la fonction rénale (créatininémie) dans les premières semaines du traitement par l'IEC.
+ Eplérénone
Majoration du risque d'hyperkaliémie, notamment chez le sujet âgé. Contrôle strict de la kaliémie et de la fonction rénale pendant l'association.
+ Insuline
L'utilisation des inhibiteurs de l'enzyme de conversion peut entraîner une majoration de l'effet hypoglycémiant chez le diabétique traité par insuline. La survenue de malaises hypoglycémiques semble exceptionnelle (amélioration de la tolérance au glucose qui aurait pour conséquence une réduction des besoins en insuline).
Renforcer l'autosurveillance glycémique.
+ Spironolactone
Avec la spironolactone à la posologie de 12,5 à 50 mg par jour, et avec des doses faibles d'IEC. Dans le traitement de l'insuffisance cardiaque de classe III ou IV (NYHA) avec fraction d'éjection < 35 % et préalablement traitée par l'association inhibiteur de conversion + diurétique de l'anse : risque d'hyperkaliémie, potentiellement fatale, en cas de non-respect des conditions de prescription de cette association. Vérifier au préalable l'absence d'hyperkaliémie et d'insuffisance rénale. Surveillance biologique étroite de la kaliémie et de la créatininémie (2 fois par semaine pendant le premier mois, puis une fois par mois ensuite).
+ Antiacides
Peuvent réduire la biodisponibilité des IEC.
+ Sulfamides hypoglycémiants
L'utilisation des IEC peut entraîner une majoration de l'effet hypoglycémiant chez le diabétique traité par sulfamides hypoglycémiants. La survenue de malaises hypoglycémiques semble exceptionnelle (amélioration de la tolérance au glucose qui aurait pour conséquence une réduction des besoins en sulfamides hypoglycémiants).
Renforcer l'autosurveillance glycémique.
+ Sympathomimétiques
Peuvent réduire les effets antihypertenseurs des IEC ; un suivi étroit des patients doit être réalisé pour s'assurer que l'effet recherché est obtenu.
Associations à prendre en compte + Alphabloquants à visée urologique
Majoration de l'effet hypotenseur. Risque majoré d'hypotension orthostatique.
+ Antihypertenseurs alpha-bloquants
Majoration de l'effet hypotenseur. Risque majoré d'hypotension orthostatique.
+ Amifostine
Majoration du risque d'hypotension, notamment orthostatique.
+ Antidépresseurs imipraminiques
Majoration du risque d'hypotension, notamment orthostatique.
+ Autres hyperkaliémiants
Risque de majoration de l'hyperkaliémie, potentiellement létale.
+ Dérivés nitrés et apparentés
Majoration du risque d'hypotension, notamment orthostatique.
+ Neuroleptiques
Majoration du risque d'hypotension, notamment orthostatique.
+ Gliptines
Majoration du risque de la survenue d'angio-oedèmes, par réduction de l'activité de l'enzyme dipeptidyl peptidase IV (DPP-IV) par la gliptine, chez les patients traités par inhibiteur de l'enzyme de conversion. La majorité des événements ont été d'intensité légère et se sont résolus malgré la poursuite du traitement par vildagliptine.
+ Or
Avec les sels d'or administrés par voie IV : risque de réaction « nitritoïde » à l'introduction de l'IEC (nausées, vomissements, effets vasomoteurs à type de flush, hypotension, éventuellement collapsus).
+ Antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II
Risque accru de dégradation de la fonction rénale, voire insuffisance rénale aiguë, et majoration de l'hyperkaliémie, ainsi que de l'hypotension et des syncopes.
Le chlorhydrate de moexipril doit être administré avec prudence chez les patients présentant :
Une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine <40 ml / min).
Des déséquilibres électrolytiques sériques cliniquement significatifs.
Une baisse de la réponse immunitaire.
Des collagénoses (telles que : lupus érythémateux disséminé, sclérodermie).
La prise concomitante de traitements immunosuppresseurs (tels que : corticoïdes, agents cytostatiques, anti-métabolites) avec l'allopurinol, le procaïnamide, ou le lithium.
Une surveillance de la pression artérielle et des paramètres biologiques surtout en début de traitement par IEC est recommandée chez les patients présentant :
Une insuffisance rénale (clairance de la créatinine comprise entre 40 et 60 ml / min).
Une hypertension artérielle sevère, une hypertension rénovasculaire.
Une insuffisance cardiaque.
Une déplétion hydrosodée.
Le chlorhydrate de moexipril doit être administré avec prudence chez les sujets âgés de + de 65 ans.
Double blocage du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)
Il est établi que l'association d'inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), d'antagonistes des récepteurs de l'angiotensine-II (ARA II) ou d'aliskiren augmente le risque d'hypotension, de syncope, d'hyperkaliémie et d'altération de la fonction rénale (incluant le risque d'insuffisance rénale aiguë). En conséquence, le double blocage du SRAA par l'association d'IEC, d'ARA II ou d'aliskiren n'est pas recommandé .
Néanmoins, si une telle association est considérée comme absolument nécessaire, elle ne pourra se faire que sous la surveillance d'un spécialiste et avec un contrôle étroit et fréquent de la fonction rénale, de l'ionogramme sanguin et de la pression artérielle. Les IEC et les ARA II ne doivent pas être associés chez les patients atteints d'une néphropathie diabétique.
Hypotension
Le chlorhydrate de moexipril peut provoquer, surtout en début du traitement, une chute profonde de la pression artérielle qui se traduit par des vertiges, une sensation de faiblesse et des troubles de la vision. Les syncopes ne surviennent que rarement. Chez les patients traités pour une hypertension artérielle non compliquée, il est rare d'observer une hypotension symptomatique. Néanmoins, la survenue d'une hypotension symptomatique est plus souvent observée chez les patients présentant une déplétion hydosodée c'est à dite traités par un diurétique au long court, sous régime restrictive en sel, sous dialyse, ou présentant une diarrhée ou des vomissements). La déplétion hydrosodée doit être corrigée avant l'initiation du traitement par le chlorhydrate de moexipril.
En cas d'insuffisance cardiaque congestive, accompagnée ou non d'une insuffisance rénale, une hypotension sévère causée par l'IEC peut être associée à une oligurie ou une azotémie et, rarement, à une insuffisance rénale aiguë et le décès. Chez ces patients, l'initiation du traitement par le chlorhydrate de moexipril et l'adaptation posologique doivent faire l'objet d'un suivi étroit.
La surveillance de la pression artérielle s'applique également aux patients présentant une cardiopathie ischémique, une sténose aortique (voir également la section 4.3) ou des pathologies cérébro-vasculaires, chez lesquels une diminution excessive de la pression artérielle pourrait entraîner un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.
Sujet ayant une athérosclérose connue : puisque le risque d'hypotension existe chez tous les patients, on sera particulièrement prudent chez ceux ayant une cardiopathie ischémique ou une insuffisance circulatoire cérébrale en débutant le traitement à faible posologie.
En cas de survenue d'une hypotension importante, le patient doit être mis en décubitus dorsal, et recevoir, si nécessaire, une perfusion IV de chlorure de sodium. Le traitement par le chlorhydrate de moexipril peut généralement être poursuivi après correction de la volémie et normalisation de la pression artérielle.
Patients traités par diurétiques
Une hypotension symptomatique secondaire à l'introduction du chlorhydrate de moexipril peut occasionnellement survenir chez les patients déjà traités par un diurétique .
Hypertension rénovasculaire
La fonction rénale doit être contrôlée avant l'instauration du traitement par un IEC. Le risque de développer une insuffisance rénale et une hypotension sévère est accru chez les patients présentant une hypertension rénovasculaire et traités par le chlorhydrate de moexipril. Une insuffisance rénale légère peut survenir et être accompagnée uniquement de modifications mineures du taux de la créatinine sérique. L'administration d'IEC est contre indiquée en cas de sténose de l'artère rénale (bilatérale ou unilatérale sur rein anatomique fonctionnel et unique) .
Insuffisance rénale
Du fait de l'inhibition du système rénine-angiotensine-aldostérone, des modifications de la fonction rénale peuvent survenir chez les individus prédisposés. Chez les patients atteints d'insuffisance cardiaque congestive grave, et dont la fonction rénale dépend de l'activité du système rénine-angiotensine-aldostérone, le traitement par IEC, y compris le chlorhydrate de moexipril, peut entraîner un risque d'oligurie et/ou d'azotémie progressive et (rarement) d'insuffisance rénale aiguë et/ou un décès.
Des augmentations des taux sanguins d'urée et de créatinine, généralement faibles et transitoires, ont été observés chez certains patients hypertendus sans signe de néphropathie préexistante, surtout lorsque le chlorhydrate de moexipril a été associé avec un diurétique. Ceci concerne particulièrement les patients ayant une insuffisance rénale préexistante. Une réduction de la posologie de l'IEC et/ou l'arrêt du diurétique peuvent être nécessaires.
Le diagnostic des patients hypertendus doit toujours inclure le contrôle de la fonction rénale.
Sur la base des données disponibles, aucune adaptation posologique n'est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée (clairance à la créatinine comprise entre 40 ml/mn et 60 ml/min, ou créatinine sérique > 1.2 mg/dl et < 1.8 mg/dl). Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance à la créatinine ≤ 40 ml/mn) une dose initiale de 3,75 mg de chlorhydrate de moexipril doit être administrée avec prudence .
Protéinurie :
Une protéinurie cliniquement significative (> 1 g/dl) peut survenir, surtout chez les patients présentant une insuffisance rénale ou après administration de doses relativement élevées de chlorhydrate de moexipril.
Angio-dème
Un angio-dème de la face, des lèvres, des muqueuses, de la langue, de la glotte ou du larynx, et des extrémités a été signalé chez les patients traités par un IEC, particulièrement au cours des premières semaines du traitement. Cependant, dans de rares cas, un angio-dème sévère peut se développer même après un traitement à long terme avec un IEC. Le traitement doit être interrompu, et la prescription d'IEC ne doit plus être envisagée.
L'angio-dème associé à une atteinte de la langue, de la glotte ou du larynx, peut être fatal, en raison d'une obstruction des voies aériennes. Le traitement d'urgence doit inclure l'administration intraveineuse de corticoïdes, d'antihistaminiques H1 et d'antagonistes des récepteurs H2. En l'absence d'amélioration avec ce traitement, une solution d'adrénaline doit être administrée par voie intraveineuse lente sous contrôle ECG.
En cas d'angio-dème héréditaire dû à une déficience en inhibiteur du complément C1 associée à un traitement par IEC, un inhibiteur du complément C1 doit être administré en plus. Une intubation ou une trachéotomie doivent également être envisagées (Voir la section 4.8).
Angio-dème intestinal
Des cas d'angio-dèmes intestinaux ont été rapportés chez les patients traités par des IEC. Ces patients présentaient des douleurs abdominales (avec ou sans nausées et vomissements). Dans certains cas, les patients n'avaient aucun antécédent d'angio-dème de la face et les taux de C1-estérase étaient normaux. L'angio-dème intestinal est diagnostiqué lors d'un scanner abdominal, une échographie, ou lors d'une intervention chirurgicale. Les symptômes disparaissent à l'arrêt du traitement. L'angio-dème intestinal doit être un diagnostic différentiel chez les patients traités par IEC présentant des douleurs abdominales.
Grossesse
Les IEC ne doivent pas être débutés au cours de la grossesse. A moins que le traitement par IEC ne soit considéré comme essentiel, il est recommandé aux patientes qui envisagent une grossesse de modifier leur traitement antihypertenseur pour un médicament ayant un profil de sécurité bien établi pendant la grossesse. En cas de diagnostic de grossesse, le traitement par IEC doit être arrêté immédiatement et si nécessaire un traitement alternatif sera débuté .
Toux
La survenue d'une toux sèche non productive et disparaissant à l'arrêt du traitement, a été rapportée avec l'utilisation des IEC.
Hyperkaliémie
Lors des essais cliniques avec le chlorhydrate de moexipril, une hyperkaliémie persistante (potassium sérique > 5, 4 mEq/l) a été observée chez environ 2,6 % des patients hypertendus ; 0,1 % des patients (2 patients) ont dû arrêter le traitement à cause d'une kaliémie élevée. Les patients à risque de développer une hyperkaliémie lors du traitement par IEC sont ceux atteints d'insuffisance rénale et/ou d'insuffisance cardiaque, de diabète, d'hypoaldostéronisme, et ceux traités de façon concomitante par des diurétiques épargneurs de potassium, suppléments potassiques, et/ou substituts contenant des sels de potassium. Le chlorhydrate de moexipril doit être utilisé avec prudence, le cas échéant.
Sujet âgé
D'après les données disponibles, l'adaptation posologique n'est pas nécessaire. Il est recommandé de contrôler la fonction rénale avant et pendant le traitement par le chlorhydrate de moexipril.
Enfant
L'efficacité et la tolérance du chlorhydrate de moexipril n'ont pas été établies chez l'enfant.
Intervention chirurgicale et anesthésie
Chez les patients devant subir une intervention chirurgicale, ou une anesthésie pratiquée avec des produits hypotenseurs, le chlorhydrate de moexipril en bloquant la libération de rénine, peut provoquer une hypotension qui sera corrigée par une expansion volémique .
Neutropénie / agranulocytose / thrombocytopénie /anémie
Une neutropénie/agranulocytose, une thrombocytopénie et une anémie ont été rapportées chez les patients traités par IEC. Il est rare d'observer une neutropénie lorsque la fonction rénale est normale, sans autres facteurs de complications.
Le chlorhydrate de moexipril doit être administré avec une prudence extrême en cas de collagénoses (telles que lupus érythémateux disséminé ou sclérodermie), de traitement concomitant par immunosuppresseur, allopurinol ou procaïnamide, ou lorsque plusieurs de ces facteurs de complication sont associés, surtout en cas d'insuffisance rénale préexistante.
Certains de ces patients ont développé des infections sévères, ne répondant pas, dans quelques cas, à une antibiothérapie intensive. Si le chlorhydrate de moexipril est administré chez de tels patients, une surveillance périodique des leucocytes est recommandée et il convient d'informer le patient de signaler tout signe d'infection (exemple mal de gorge, fièvre).
Une anémie avec baisse du taux d'hémoglobine a été mise en évidence chez des patients transplantés rénaux ou hémodialysés, baisse d'autant plus importante que les valeurs de départ sont élevées. Cet effet ne semble pas dose-dépendant mais serait lié au mécanisme d'action des inhibiteurs de l'enzyme de conversion.
Cette baisse est modérée, et survient dans un délai de 1 à 6 mois, puis reste stable. Elle est réversible à l'arrêt du traitement. Celui-ci peut être poursuivi chez ce type de patients en pratiquant un contrôle hématologique régulier.
Lactose
Ce médicament contient du lactose. Son utilisation est déconseillée chez les patients présentant une intolérance au galactose, un déficit en lactase de Lapp ou un syndrome de malabsorption du glucose ou du galactose (maladies héréditaires rares).
Particularités ethniques
Les IEC provoquent un plus grand taux d'angio-dème chez les patients noirs que chez les autres patients.
De même que pour les autres IEC, le chlorhydrate de moexipril peut être moins efficace sur la diminution de la pression artérielle chez les patients noirs.
Hyperaldostéronisme primaire
Moex n'est pas indiqué dans l'hyperaldostéronisme primaire. En cas d'administration du chlorhydrate de Moexipril chez un patient présentant un hyperaldostéronisme primaire, une surveillance de la kaliémie doit être exercée.
Insuffisance hépatique/hépatotoxicité
Dans de très rares cas, les IEC ont été associés à un syndrome qui débute par un ictère cholestatique et évolue vers une nécrose fulminante et (parfois) le décès. Le mécanisme de ce syndrome n'est pas connu. En cas d'apparition d'ictère ou d'élévation marquée des enzymes hépatiques chez un patient traité par un IEC, le traitement doit être interrompu et un suivi médical approprié doit être mis en uvre .
Patients diabétiques
Chez le patient diabétique traité par antidiabétiques oraux ou insuline, un contrôle glycémique étroit doit être effectué au cours du premier mois du traitement .
Autres populations à risque
Chez les patients en insuffisance cardiaque sévère (stade IV) ou chez les patients diabétiques insulino-dépendants (tendance spontanée à l'hyperkaliémie), l'instauration du traitement se fera sous surveillance médicale avec une posologie initiale réduite. Ne pas interrompre un traitement par béta-bloquant chez un hypertendu atteint d'insuffisance coronarienne : l'IEC sera ajouté au bêta-bloquant.
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