Traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire persistante du nouveau né (HTAPPN)
La prescription de monoxyde d'azote en néonatologie doit être supervisée par un médecin expérimenté en soins intensifs néonataux. La prescription sera limitée aux services de néonatalogie dans lesquels le personnel soignant est formé à l'utilisation d'un système d'administration de monoxyde d'azote. MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé doit être administré uniquement sur prescription d'un spécialiste en néonatalogie.
MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé sera utilisé chez les nouveaux nés ventilés susceptibles de nécessiter une assistance respiratoire pendant plus de 24 heures. Il ne doit être utilisé qu'après optimisation de l'assistance respiratoire comprenant l'optimisation des réglages pressions/volume courant et du recrutement alvéolaire (utilisation de surfactant, ventilation haute fréquence et ventilation avec pression positive en fin d'expiration).
Traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire associée à une chirurgie cardiaque
La prescription de monoxyde d'azote doit être supervisée par un médecin expérimenté en anesthésie-réanimation et soins intensifs dans le domaine de la chirurgie cardio-thoracique. La prescription sera limitée aux services de soins intensifs cardio-thoraciques dans lesquels le personnel soignant est formé à l'utilisation d'un système d'administration de monoxyde d'azote. MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé doit être administré uniquement sur prescription d'un médecin anesthésiste ou spécialiste en soins intensifs.
La dose maximale recommandée de MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé est de 20 ppm (parties par million) et cette dose ne devra pas être dépassée. Dans les études cliniques pivots, la dose initiale était de 20 ppm. Dès que possible, et dans les 4 à 24 heures suivant le début du traitement, la dose doit être diminuée à 5 ppm, sous réserve du maintien d'une oxygénation artérielle suffisante avec cette dose plus faible. Le traitement par le monoxyde d'azote inhalé doit être maintenu à 5 ppm jusqu'à ce que la FiO2 (fraction d'oxygène dans l'air inspiré) nécessaire pour assurer une oxygénation artérielle satisfaisante soit inférieure à 0,60.
Le traitement peut être maintenu pendant une durée allant jusqu'à 96 heures ou jusqu'à restauration de la saturation artérielle en oxygène et la possibilité d'envisager une épreuve de sevrage du traitement par le monoxyde d'azote. La durée du traitement est variable, mais généralement inférieure à quatre jours.
Sevrage
Les tentatives de sevrage du traitement par monoxyde d'azote doivent être effectuées lorsque l'assistance respiratoire est diminuée de façon importante ou après 96 heures de traitement. La dose sera alors diminuée de 1 ppm par intervalle de 30 minutes à une heure. En l'absence de modification de l'oxygénation pendant l'administration de monoxyde d'azote à la dose de 1 ppm, la Fi02 doit être augmentée de 10 % et l'administration de MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé sera arrêtée en surveillant étroitement l'état clinique du nouveau-né et l'oxygénation sanguine. Si l'oxygénation diminue de plus de 20 %, le traitement par le monoxyde d'azote doit être repris à 5 ppm et l'arrêt du traitement ne sera réenvisagé qu'après 12 à 24 heures. Si le sevrage du traitement par le monoxyde d'azote n'est pas possible après 4 jours, des investigations complémentaires doivent être réalisées à la recherche d'une pathologie intercurrente.
Hypertension artérielle pulmonaire associée à une chirurgie cardiaque
MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé ne doit être utilisé qu'après optimisation de l'assistance respiratoire conventionnelle. Dans les études cliniques, le monoxyde d'azote a été utilisé en complément des autres traitements conventionnels péri-opératoires comprenant des médicaments inotropes et vasoactifs. MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé doit être administré sous surveillance étroite de l'état hémodynamique et de l'oxygénation sanguine du patient.
Nouveau-nés, nourrissons, enfants et adolescents âgés de 0 à 17 ans
La dose initiale de monoxyde d'azote inhalé préconisée est de 10 ppm. Elle peut être augmentée jusqu'à 20 ppm si les effets cliniques ne sont pas suffisants avec une dose plus faible. ll convient d'administrer la dose minimale efficace en essayant, si la pression artérielle pulmonaire et l'oxygénation artérielle systémique le permettent, de diminuer la dose jusqu'à 5 ppm.
Les données cliniques permettant d'étayer la dose recommandée dans la tranche d'âge de 12 à 17 ans sont limitées.
Adultes
La dose initiale de monoxyde d'azote inhalé préconisée est de 20 ppm (part par million) de gaz inhalé. Si l'effet clinique obtenu n'est pas suffisant, la dose peut être augmentée jusqu'à 40 ppm. Il convient d'administrer la dose minimale efficace en essayant, si la pression artérielle pulmonaire et l'oxygénation artérielle systémique le permettent, de diminuer la dose jusqu'à 5 ppm.
Les effets du monoxyde d'azote inhalé sont rapides et la diminution de la pression artérielle pulmonaire et l'amélioration de l'oxygénation sont observées en 5 à 20 minutes. En cas de réponse insuffisante, la dose peut être augmentée après un délai d'au moins 10 minutes.
L'arrêt du traitement doit être envisagé s'il n'est pas observé d'effets physiologiques bénéfiques après avoir tenté le traitement pendant 30 minutes.
Le traitement peut être instauré à tout moment dans la période péri-opératoire pour diminuer la pression artérielle pulmonaire. Dans les études cliniques, le traitement a été débuté le plus souvent avant l'arrêt de la circulation extracorporelle. Le monoxyde d'azote inhalé a été administré pendant des durées allant jusqu'à 7 jours en péri-opératoire, mais la durée de traitement habituelle est de 24 à 48 heures.
Sevrage
Les tentatives de sevrage du traitement par monoxyde d'azote doivent débuter dès que l'état hémodynamique est stabilisé, et de façon conjointe avec le sevrage de l'assistance respiratoire et des traitements inotropes. L'administration du monoxyde d'azote inhalé doit être arrêtée progressivement par paliers successifs. La dose sera diminuée progressivement jusqu'à 1 ppm, maintenue pendant 30 minutes en surveillant étroitement la pression systémique et la pression centrale, avant d'arrêter l'administration. Le sevrage doit être tenté toutes les 12 heures au moins lorsque le patient est stable avec une dose faible de MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé. Un sevrage trop rapide du traitement par monoxyde d'azote inhalé entraîne un risque d'augmentation de la pression artérielle pulmonaire par effet rebond et l'instabilité hémodynamique qui en résulte.
Population pédiatrique
La sécurité et l'efficacité de MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé chez les nouveaux nés prématurés de moins de 34 semaines d'âge gestationnel n'ont pas encore été établies.
Mode d'administration
Voie inhalée.
Le monoxyde d'azote est administré par ventilation mécanique après dilution dans un mélange air/oxygène, à l'aide d'un système d'administration de monoxyde d'azote homologué (avec marquage CE). Avant le début du traitement par le monoxyde d'azote, il est nécessaire de bien vérifier que le réglage du dispositif d'administration correspond à la concentration de la bouteille de gaz utilisée.
Le système d'administration doit permettre l'inhalation d'une concentration constante de monoxyde d'azote, quel que soit le respirateur utilisé. Avec un ventilateur néonatal à débit continu, cela peut être obtenu en administrant un faible débit de MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé dans le circuit inspiratoire. La ventilation néonatale à débit discontinu peut entraîner des pics de concentration de monoxyde d'azote. Le système d'administration du monoxyde d'azote conçu pour la ventilation à débit discontinu doit permettre d'éviter ces pics de concentration.
La concentration de MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé doit être mesurée en continu dans la partie inspiratoire du circuit proche du patient. La concentration en dioxyde d'azote (NO2) et la FiO2 doivent également être mesurées au même site en utilisant un équipement de monitorage étalonné et homologué (marquage CE). Pour la sécurité du patient, des seuils d'alarme appropriés doivent être paramétrés pour MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé (± 2 ppm de la dose prescrite), le NO2 (1 ppm) et la FiO2 (± 0,05). La pression dans la bouteille de MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé doit être affichée afin de prévoir le remplacement rapide d'une bouteille vide sans interruption brutale du traitement. Des bouteilles de rechange doivent être tenues à disposition à proximité. Le traitement par MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé doit être disponible pour la ventilation manuelle, par exemple en cas d'aspiration, de transport du patient ou de réanimation.
En cas de défaillance du système ou de panne d'alimentation électrique, une alimentation par batterie de secours et un système d'administration du monoxyde d'azote de réserve doivent être disponibles. L'alimentation électrique de l'équipement de monitorage doit être indépendante de celle du dispositif d'administration.
La valeur limite d'exposition professionnelle (exposition moyenne) au monoxyde d'azote établie par la législation du travail est de 25 ppm pendant 8 heures (30 mg/m3) dans la plupart des pays, et la valeur limite correspondante pour le NO2 est de 2 à 3 ppm (4 à 6 mg/m3).
Formation des utilisateurs à l'administration du monoxyde d'azote :
Les principaux éléments qui doivent être abordés dans la formation du personnel hospitalier sont les suivants :
Installation et branchements corrects :
Branchements à la bouteille de gaz et au circuit de respiration du patient ventilé.
Utilisation :
Procédure de contrôles à effectuer avant utilisation (série d'étapes requises immédiatement avant le début du traitement de chaque patient, afin de vérifier que le système fonctionne correctement et que le circuit est purgé de tout résidu de NO2).
Réglage du dispositif pour la concentration appropriée de monoxyde d'azote à administrer.
Réglage des seuils d'alarme minimaux et maximaux des moniteurs de NO, NO2 et O2.
Utilisation du système d'administration manuelle de secours.
Procédures pour le remplacement correct des bouteilles de gaz et la purge du système.
Alarmes en cas de défaillance du système.
Etalonnage du moniteur de NO, NO2 et O2.
Procédures mensuelles de contrôle des performances du système.
Surveillance de la formation de méthémoglobine (MetHb)
L'activité de la MetHb réductase est diminuée chez les nouveau-nés et nourrissons par rapport aux adultes. Le taux de méthémoglobine doit être mesuré dans l'heure suivant le début du traitement par MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé en utilisant un analyseur permettant de différencier de façon fiable l'hémoglobine ftale et la méthémoglobine. Si le taux est supérieur à 2,5 %, la dose de monoxyde d'azote inhalé doit être diminuée et l'administration de médicaments réducteurs tels que le bleu de méthylène peut être envisagée. Bien qu'une augmentation significative de la méthémoglobinémie soit peu fréquente si le taux initial est faible, il est prudent de répéter le dosage de la méthémoglobine tous les un ou deux jours. En cas de chirurgie cardiaque chez l'adulte, le taux de méthémoglobine doit être déterminé dans l'heure suivant le début du traitement par MONOXYDE D'AZOTE MESSER 800 ppm (V/V) gaz médicinal comprimé. Si la fraction de méthémoglobine augmente à une valeur susceptible de compromettre une oxygénation adéquate, la dose de monoxyde d'azote inhalé doit être diminuée et l'administration de médicaments réducteurs tels que le bleu de méthylène peut être envisagée.
Surveillance de la formation de dioxyde d'azote (NO2)
Immédiatement avant le début du traitement de chaque patient, le système doit être purgé de tout résidu de NO2 en utilisant une procédure adéquate. La concentration en NO2 doit rester aussi faible que possible et toujours inférieure à 0,5 ppm. Si elle est supérieure à 0,5 ppm, le système d'administration doit être vérifié afin de détecter un dysfonctionnement, l'analyseur de NO2 doit être ré étalonné et la concentration de monoxyde d'azote inhalé et/ou la FiO2 doivent être diminuées si possible. En cas de modification inattendue de la concentration de monoxyde d'azote, le système d'administration doit être contrôlé pour détecter tout dysfonctionnement et l'analyseur doit être ré étalonné.