Traitement symptomatique de la congestion nasale au cours des affections rhinopharyngées aiguës avec céphalée et/ou fièvre.
Pharmacodynamique
Ce médicament est une association de phénylpropanolamine (sympathomimétique, décongestionnant nasal par voie systémique), de chlorphénamine (antihistaminique du groupe propylamine) et de paracétamol (antalgique/antipyrétique).
Pharmacocinétique
Paracétamol :
Absorption
l'absorption du paracétamol par voie orale est complète et rapide. Les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes 30 à 60 minutes après ingestion.
Distribution
le paracétamol se distribue rapidement dans tous les tissus. Les concentrations sont comparables dans le sang, la salive et le plasma. La liaison aux protéines plasmatiques est faible.
Métabolisme
le paracétamol est métabolisé essentiellement au niveau du foie. Les 2 voies métaboliques majeures sont la glycurono-conjugaison et la sulfoconjugaison. Cette dernière voie est rapidement saturable aux posologies supérieures aux doses thérapeutiques. Une voie mineure, catalysée par le cytochrome P. 450, est la formation d'un intermédiaire réactif, le N-acétyl benzoquinone imine, rapidement détoxifié par le glutathion réduit et éliminé dans les urines après conjugaison à la cystéine et à l'acide mercaptopurique. Lors d'intoxication massive, la quantité de ce métabolite toxique est augmentée.
Elimination
l'élimination est essentiellement urinaire. 90% de la dose ingérée est éliminée par le rein en 24 heures, principalement sous forme glycuro-conjuguée (60 à 80%) et sulfoconjuguée (20 à 30%). Moins de 5% est éliminé sous forme inchangée.
La demi-vie d'élimination plasmatique est d'environ 2 heures.
Variation physiopathologique
Sujet âgé : la capacité de conjugaison n'est pas modifiée.
Insuffisant hépatique : d'après des données récentes, le métabolisme du paracétamol ne semble pas être modifié.
Chlorphénamine :
Le chlorhénamine est très bien absorbé au niveau du tube digestif.
Sa demi-vie plasmatique est de 12 à 15 heures environ.
Elle est éliminée essentiellement par voie rénale.
Phénylpropanolamine :
Le chlorhydrate de Phénylpropanolamine est très bien absorbée par voie orale (<90%).
Sa demi-vie d'élimination plasmatique est de l'ordre de 4 heures. Son élimination est essentiellement rénale.
Effets indésirables
Effets indésirables liés à la présence de phénylpropanolamine :
De très rares cas d'accidents vasculaires cérébraux hémorragiques sont survenus chez des patients ayant utilisé des spécialités contenant de la phénylpropanolamine à des posologies recommandées (cf. contre-indications et mises en garde et précautions particulières d'emploi).
De plus, les résultats d'une étude cas-témoins permettent de conclure a une forte présomption d'une association entre l'utilisation de phénylpropanolamine et la survenue d'accidents hémorragiques cérébraux aux doses usuelles. Cette étude montre également que le risque parait plus élevé lors des premières prises de chaque nouvelle utilisation.
céphalées, palpitations, tachycardie, poussée hypertensive, sueurs, crise de glaucome par fermeture de l'angle, troubles urinaires (dysurie, rétention), en particulier en cas de troubles urétro-prostatiques, anxiété, insomnie, sécheresse buccale, nausées, vomissements.
Ont été décrits, en particulier chez l'enfant après administration de vasoconstricteurs :
convulsions, hallucinations, agitation, troubles du comportement et insomnie.
Une fièvre, un surdosage, une association médicamenteuse susceptible de diminuer le seuil épileptogène ou de contribuer à un surdosage ont souvent été retrouvés et semblent prédisposer à la survenue de ces effets (Cf. Chapitres 4.3 Contre-indications, 4.4. Mises en garde et précautions particulières d'emploi).
Effets indésirables liés à la présence de chlorphénamine :
Les caractéristiques pharmacologiques de la molécule sont à l'origine d'effets indésirables d'inégale intensité et liés ou non à la dose (cf. Propriétés pharmacodynamiques) :
Effets neurovégétatifs : sédation ou somnolence, plus marquée en début de traitement, effets anticholinergiques à type de sécheresse des muqueuses, constipation, troubles de l'accommodation, mydriase, palpitations, risque de rétention urinaire, hypotension orthostatique, troubles de l'équilibre, vertiges, baisse de la mémoire ou de la concentration, plus fréquents chez le sujet âgé, incoordination motrice, tremblements, confusion mentale, hallucinations, plus rarement, des effets sont à type d'excitation : agitation, nervosité, insomnie. Réactions d'hypersensibilité (rare) : érythèmes,prurit, eczéma, purpura, urticaire, oedème, plus rarement oedème de Quincke, choc anaphylactique. Effets hématologiques : leucopénie, neutropénie, thrombocytopénie, anémie hémolytique.
Liés à la présence de paracétamol :
Quelques rares cas d'accidents allergiques se manifestent par de simples rashs cutanés avec érythème ou urticaire et nécessitent l'arrêt du traitement.
De très exceptionnels cas de thrombopénies ont été signalés.
Liés à la présence de mannitol :
Risque de troubles digestifs et de diarrhée.
Réactions d'hypersensibilité liées à l'un des composants de ce médicament.
Contre-indications
Ce médicament est contre-indiqué dans les cas suivants :
Du fait de la présence de phénylpropanolamine : risque d'accident vasculaire cérébral hémorragique lié à la prise de phénylpropanolamine (cf.4.4 mises en garde et précautions d'emploi et effets indésirables) :
en cas d'hypertension artérielle sévère ou mal équilibrée,en cas d'antécédents d'accident vasculaire cérébral ou facteurs de risque susceptible de favoriser la survenue d'accident vasculaire cérébral,en association à des médicaments vasoconstricteurs tels que bromocriptine, pergolide ou d'autres médicaments destinés à décongestionner le nez, qu'ils soient administrés par voie orale ou nasale, (pseudoéphédrine, phényléphrine, éphédrine...), avec la méthylergométrine, la cabergoline, le lisuride, le méthylphénidate, l'ergotamine et la dihydroergotamine.
enfant de moins de 15 ans, hypersensibilité à l'un des composants, insuffisance coronarienne sévère, risque de glaucome par fermeture de l'angle, risque de rétention urinaire en cas de troubles urétro-prostatiques, antécédents anciens ou récents de convulsions, insuffisance hépatocellulaire en raison de la présence de paracétamol, phénylcétonurie, en raison de la présence d'aspartam, en association avec les IMAO non sélectifs (iproniazide), en cas d'allaitement (cf. 4.6 Grossesse et allaitement).
Grossesse/Allaitement
La présence de phénylpropanolamine parmi les constituants conditionne la conduite à tenir pendant la grossesse et l'allaitement.
Grossesse
Il n'y a pas de données fiables de tératogénèse chez l'animal.
En clinique, les études épidémiologiques n'ont pas mis en évidence d'effet malformatif lié à l'utilisation de la phénylpromanolamine.
Cependant, par mesure de prudence et compte tenu des puissantes propriétés vasoconstrictives de ce médicament, son utilisation est déconseillée pendant la grossesse.
Allaitement
Il n'y a pas de données concernant le passage de la phénylpropanolamine dans le lait maternel.
Cependant, compte tenu des possibles effets cardiovasculaires et neurologiques des vasoconstricteurs, la prise de ce médicament est contre-indiquée pendant l'allaitement.
Surdosage
Du fait de la présence de phénylpropanolamine : des cas d'accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ont été rapportés chez des patients lors de surdosage avec de la phénylpropanolamine. (Cf. 4.3 Contre-indications, 4.4 Mises en garde et précaution particulières d'emploi).
Le surdosage en phénylpropanolamine peut entraîner en outre : accès hypertensif, troubles du rythme, convulsions, délire, hallucinations, agitation, troubles du comportement, insomnie, mydriase.
Le surdosage en chlorphénamine peut entraîner : convulsions (surtout chez l'enfant), troubles de la conscience, coma.
Le surdosage lié au paracétamol
L'intoxication est à craindre chez les sujets âgés et surtout chez les jeunes enfants (surdosage thérapeutique ou intoxication accidentelle fréquente) où elle peut être mortelle.
apparaissent généralement dans les 24 premières heures.
Un surdosage à partir de 10 g de paracétamol et 150 mg/kg de poids corporel en une seule prise chez l'enfant, provoque une cytolyse hépatique susceptible d'aboutir à une nécrose complète et irréversible se traduisant par une insuffisance hépatocellulaire, une acidose métabolique, une encéphalopathie pouvant aller jusqu'au coma et à la mort.
Simultanément, on observe une augmentation des transaminases hépatiques, de la lactico-deshydrogénase, de la bilirubine et une diminution du taux de prothrombine pouvant apparaître 12 à 48 heures après l'ingestion.
Conduite d'urgence : transfert immédiat en milieu hospitalier, évacuation rapide du produit ingéré, par lavage gastrique, avant de commencer le traitement, prélever un tube de sang pour faire le dosage plasmatique du paracétamol. Le traitement du surdosage comprend classiquement l'administration aussi précoce que possible de l'antidote N-acétylcystéine par voie I.V. ou voie orale si possible avant la dixième heure. Conduite à tenir (hors urgence) :
Traitement symptomatique en milieu spécialisé des signes cliniques dus à chacun des principes actifs.
Interactions avec d'autres médicaments
Associations contre-indiquées (liées à la présence de phénylpropanolamine) :
+ IMAO non sélectifs (iproniazide) :
hypertension paroxystique, hyperthermie pouvant être fatale.
Du fait de la longue action des IMAO, cette interaction est encore possible 15 jours après l'arrêt de L'IMAO.
Remarque :
IMAO sélectifs (toloxatone et moclobémide) : en l'absence de données disponibles à ce jour(études cliniques ou cas rapportés dans la littérature), l'existence d'une interaction entre les IMAO selectifs (toloxatone et moclobemide) et les amines sympathomimétiques notamment vasoconstrictives n'a pu être évaluée, contrairement à l'interaction cliniquement documenté, entre les IMAO non sélectifs et ces produits. Mais, par analogie avec les IMAO non sélectifs, il convient par conséquent d'être prudent et de ne prescrire de phénylpropanolamine qu'en cas de besoin réel de médicament de ce type et en respectant scrupuleusement les doses préconisées.
+ Certains dopaminergiques vasoconstricteurs (bromocriptine, pergolide, cabergoline, lisuride) :
Risque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives.
Risque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives
+ Certains dérivés de l'ergot de seigle (ergotamine, dihydroergotamine, méthylergométrine) :
Risque de vasoconstriction et/ou de poussées hypertensives
Association déconseillée
+ Alcool (liées à la présence de chlorphénamine) :
majoration par l'alcool de l'effet sédatif de l'antihistaminique H1. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
Eviter la prise de boissons alcoolisées et de médicaments contenant de l'alcool.
Association nécessitant une précaution d'emploi
+ Anesthésiques volatils halogénés (liées à la présence phénylpropanolamine) :
poussée hypertensive préopératoire.
En cas d'intervention programmée, il est préférable d'interrompre le traitement quelques jours avant l'intervention.
Associations à prendre en compte
+ Autres dépresseurs du système nerveux central (liées à la présence de chlorphénamine) :
dérivés morphiniques (analgiques,antitussifs et traitements de substitution), benzodiazépines, barbituriques, anxiolytiques autres que benzodiazépines, hypnotiques, neuroleptiques, antidépresseurs sédatifs, antidépresseurs centraux, baclofène, thalidomide. Majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peut rendre dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
+ Guanéthidine et apparentés (liées à la présence de phénylpropanolamine) :
en raison de l'abolition de l'effet anti-hypertenseur de la guanéthidine (déplacement de la guanéthidine de son site d'action neuronal) : éviter les médicaments contenant des sympthomimétiques indirects ou utiliser d'autres antihypertenseurs.
+ Sympathomimétiques alpha (par mesure de prudence).
Mises en garde et précautions
Mises en garde
Du fait de la présence de phénylpropanolamine : des accidents vasculaires cérébraux hémorragiques ont été observés exceptionnellement après la prise de phénylpropanolamine (cf. 4.3 Contre-indications et cf. 4.8 Effets indésirables).
Il est donc impératif de respecter strictement la posologie, la durée de traitement de 5 jours, les contre-indications.
Les patients doivent être informés que la survenue d'une hypertension, de troubles du rythme, de nausées ou de tout signe neurologique (tels que apparition ou majoration de céphalées) impose l'arrêt du traitement.
De même, la surveillance du traitement doit être renforcée en cas d'hypertension artérielle légère ou modérée, d'affections cardiaques, d'hyperthyroïdie, de psychose ou de diabète (activité sympathomimétique alpha du vasoconstricteur), en cas d'association avec les antimigraineux notamment les vasoconstricteurs alcaloïdes dérivés de l'ergot de seigle.
Des troubles neurologiques à type de convulsions, d'hallucinations, de troubles du comportement, d'agitation, d'insomnie ont été décrits, plus fréquemment chez des enfants, après administration de vasoconstricteurs par voie systémique, en particulier au cours d'épisodes fébriles ou lors de surdosage.
Par conséquent, il convient notamment :
de ne pas prescrire ce traitement en association avec des médicaments susceptibles d'abaisser le seuil épileptogène tels que : dérivés terpéniques, clobutinol, substances atropiniques, anesthésiques locaux ...) ou en cas d'antécédents convulsifs, de respecter, dans tous les cas, la posologie préconisée, et d'informer le patient des risques de surdosage en cas d'association, en particulier, avec d'autres médicaments à base de vasoconstricteurs. En raison de la présence de sorbitol, ce médicament est contre-indiqué en cas d'intolérance au fructose.
Précautions particulières d'emploi
Ce médicament doit être utilisé avec prudence chez le sujet (en particulier les sujets âgés) présentant : une plus grande sensibilité à l'hypotension orthostatique, aux vertiges et à la sédation, une constipation chronique (risque d'iléus paralytique), une éventuelle hypertrophie prostatique. Du fait de la présence de chlophénamine il est déconseillé de prendre pendant le traitement, des boissons alcoolisées ou des médicaments contenants de l'alcool ou des sédatifs (barbituriques en particulier) car ils potentialisent l'effet sédatif des antihistaminiques (cf. 4.5 Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). En cas d'intervention chirurgicale programmée et en cas d'utilisation d'anesthésiques volatils halogénés, il est préférable d'interrompre le traitement quelques jours avant, en raison du risque de poussée hypertensive (cf. 4.5 Interactions avec d'autres médicaments et autres formes d'interactions). En cas de fièvre élevée ou persistante, de survenue de signes de surinfection ou de persistance des symptômes au-delà de 5 jours, une réévaluation du traitement doit être faite. Chez l'adulte, un traitement antipyrétique ou antalgique pourra être associé, en cas de fièvre élevée ou persistante, de maux de tête, ce traitement complémentaire permettra d'obtenir la posologie quotidienne recommandée en paracétamol de 3 g. Interactions avec les examens paracliniques : la prise de paracétamol peut fausser le dosage de l'acide urique sanguin par la méthode de l'acide phosphotungstique et le dosage de la glycémie par la méthode à la glucose oxydase-peroxydase. L'attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif (phénylpropanolamine) pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles anti-dopage.
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