Liées aux bisoprolol
Absorption
Le temps pour atteindre la concentration plasmatique maximale varie de 1 à 4 heures.
La biodisponibilité est élevée (88%), avec un très faible effet de premier passage hépatique, et n'est pas modifiée par la prise alimentaire. La cinétique est linéaire pour des doses comprises entre 5 et 40 mg.
Distribution
Le bisoprolol est lié à 30% aux protéines plasmatiques et le volume de distribution est élevé (environ 3 l/kg).
Biotransformation
Le bisoprolol est métabolisé pour 40% dans le foie. Les métabolites formés sont inactifs.
Élimination
La demi-vie d'élimination plasmatique est de 11 heures.
Les clairances rénale et hépatique sont à peu près équivalentes et la moitié de la dose administrée est retrouvée inchangée dans les urines.
Liées à l'hydrochlorothiazide
Absorption
La biodisponibilité de l'hydrochlorothiazide varie selon les sujets entre 60 et 80%. Le temps nécessaire pour obtenir le pic plasmatique (Tmax) varie entre 1,5 et 5 heures, la moyenne se situant aux environs de 4 heures.
Distribution
La liaison aux protéines plasmatiques est de 40%. La demie-vie est très variable d'un sujet à un autre: elle est comprise entre 6 et 25 heures.
Élimination
La clairance rénale représente 90% de la clairance totale. Le pourcentage de produit inchangé retrouvé dans les urines est de 95%.
Chez les insuffisants rénaux et cardiaques, la clairance rénale de l'hydrochlorothiazide est diminuée, et la demi-vie d'élimination augmentée. Il en est de même chez les sujets âgés, avec en outre une augmentation de la concentration plasmatique maximale.
Il existe un passage dans le placenta et le lait maternel.
Pédiatrie
La pharmacocinétique du bisoprolol a été étudiée chez un nombre limité d'enfants.
Dans l'ensemble, les données reflétaient les résultats obtenus chez les adultes.
Toutefois, compte tenu du nombre limité de données, il n'est pas possible de recommander un dosage chez les enfants.
Lies aux bisoprolol
Au plan clinique
Les plus fréquemment rapportées :
asthénie,
refroidissement des extrémités,
bradycardie, sévère le cas échéant,
insomnies, cauchemars,
troubles digestifs (gastralgies, nausées, vomissements),
impuissance.
Beaucoup plus rarement :
ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire ou intensification d'un bloc auriculo-ventriculaire existant,
insuffisance cardiaque,
chute tensionnelle,
bronchospasme,
hypoglycémie,
syndrome de Raynaud,
aggravation d'une claudication intermittente existante,
paresthésies,
diverses manifestations cutanées y compris éruptions psoriasiformes,
syncope.
Au plan biologique
On a pu observer, dans de rares cas, l'apparition d'anticorps antinucléaires ne s'accompagnant qu'exceptionnellement de manifestations cliniques à type de syndrome lupique et cédant à l'arrêt du traitement.
Augmentation des enzymes hépatiques (ALAT, ASAT), hépatite.
Liés à l'hydrochlorothiazide
Au plan clinique
En cas d'insuffisance hépatique, possibilité de survenue d'encéphalopathie hépatique,
Réactions d'hypersensibilité, essentiellement dermatologiques, chez les sujets prédisposés aux manifestations allergiques et asthmatiques,
Éruptions maculopapuleuses, purpura, possibilité d'aggravation d'un lupus érythémateux aigu disséminé préexistant,
Peu fréquent : des réactions de photosensibilité ont été rapportées ,
Nausées, constipation, vertiges, asthénie, paresthésies, céphalées, rarement constatés et cédant le plus souvent à une réduction de posologie,
Exceptionnellement, pancréatite,
Avec une fréquence indéterminée : maladie pulmonaire interstitielle, myopie aiguë, glaucome aigu secondaire à angle fermé.
Fréquence indéterminée : cancer de la peau non mélanome (carcinome basocellulaire et carcinome épidermoïde).
Au plan biologique
Bien que le risque d'hypokaliémie soit limitée avec cette association en raison de la très faible quantité d'hydrochlorothiazide qu'elle contient, un ionogramme sanguin doit être obtenu à intervalles réguliers pour rechercher des signes de déséquilibre hydroélectrolytique: hyponatrémie, alcalose hypochlorémique et hypokaliémie.
Une hypokaliémie peut apparaître, notamment en cas d'administration de corticoïdes, de tétracosactide ou de laxatifs.
Une élévation de l'uricémie et de la glycémie au cours du traitement: l'emploi de ces diurétiques sera soigneusement discuté chez les sujets goutteux et diabétiques,
Des troubles hématologiques beaucoup plus rares, thrombocytopénie, leucopénie, agranulocytose, aplasie médullaire, anémie hémolytique,
Hypercalcémie exceptionnelle.
Interactions avec d'autres médicaments
Associations déconseillées
Lithium
WYTENS peut augmenter l'effet cardiotoxique et neurotoxique du lithium par une diminution de l'excrétion du lithium.
Antagonistes calciques de type vérapamil, ou de type diltiazem
Effet négatif sur la contractilité et la conduction auriculo-ventriculaire. L'administration intraveineuse de vérapamil chez les patients sous bêta-bloquants peut induire une hypotension sévère et un bloc auriculo-ventriculaire.
Anti-hypertenseurs d'action centrale
Diminution de la fréquence et du débit cardiaque, et de la vasodilatation. L'arrêt brutal du traitement peut augmenter le risque « d'hypertension rebond».
Associations faisant l'objet de précautions d'emploi
Antagonistes calciques de type dihydropyridine
Une majoration du risque d'hypotension et le risque de détérioration de la fonction ventriculaire chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque ne peut être exclu.
Autres anti-hypertenseurs, ou autres médicaments pouvant induire une hypotension
Le risque d'hypotension peut être majoré.
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II
Risque d'hypotension artérielle brutale et/ou d'insuffisance rénale aiguë lors de l'instauration du traitement par un inhibiteur de l'enzyme de conversion en cas de déplétion sodée préexistante (en particulier chez les sujets porteurs de sténose de l'artère rénale).
Lorsqu'un traitement diurétique préalable peut avoir entraîné une déplétion sodée, il faut soit arrêter le diurétique 3 jours avant le début du traitement par l'IEC, soit administrer des doses initiales réduites de l'IEC.
Anti-arythmiques de classe I
L'effet sur le temps de conduction auriculo-ventriculaire peut-être potentialisé et l'effet inotropique négatif augmenté.
Anti-arythmiques de classe III
L'effet sur le temps de conduction auriculo-ventriculaire peut être majoré.
Médicaments antiarythmiques susceptibles de donner des torsades de pointes
L'hypokaliémie peut favoriser la survenue de torsades de pointes.
Médicaments non antiarythmiques susceptibles de donner des torsades de pointes
L'hypokaliémie peut favoriser la survenue de torsades de pointes.
Médicaments parasympathomimétiques
Le temps de conduction auriculo-ventriculaire et le risque de bradycardie peuvent être augmentés.
Bêtabloquants d'usage topique (par exemple, collyre pour le traitement des glaucomes)
Les effets généraux du bisoprolol peuvent être potentialisés.
Insuline et hypoglycémiants oraux
Majoration de l'effet hypoglycémiant. Le blocage des bêta-adrénorécepteurs est susceptible de masquer les signes d'hypoglycémie.
Anesthésiques
Diminution de la tachycardie réflexe et augmentation du risque d'hypotension.
Digitaliques
Augmentation du temps de conduction auriculo-ventriculaire, diminution de la fréquence cardiaque.
Si une hypokaliémie et/ou une hypomagnésémie se développe pendant le traitement avec WYTENS, le myocarde peut présenter une sensibilité accrue aux glycosides cardiaques, conduisant à une augmentation des effets et des effets indésirables des glycosides.
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
L'action hypotensive du bisoprolol peut être diminuée.
Chez les patients développant une hypovolémie l'association avec les AINS peut provoquer une insuffisance rénale aigüe.
Médicaments b-sympathomimétiques
L'association avec le bisoprolol peut diminuer l'effet des deux médicaments.
Médicaments sympathomimétiques qui activent les récepteurs a et b-adrénergiques
L'association avec le bisoprolol peut conduire à une hypertension. Ces interactions sont considérées comme plus probables avec les bêta-bloquants non sélectifs.
Médicaments éliminant le potassium
Une augmentation des pertes en potassium peut se produire.
Méthyldopa
Des cas isolés d'hémolyse due à la formation d'anticorps de l'hydrochlorothiazide ont été décrits.
Médicaments hypo-uricémiants
L'effet de ces médicaments peut être diminué en association avec WYTENS.
Choléstyramine, colestipol
Réduisent l'absorption de l'hydrochlorothiazide composant de WYTENS.
Associations à prendre en compte
Méfloquine
Majoration du risque de bradycardie.
Corticostéroïdes
Réduction de l'effet anti-hypertenseur
Mises en garde spéciales
Liées au bisoprolol
Ne jamais interrompre brutalement le traitement chez les angineux; l'arrêt brusque peut entraîner des troubles du rythme graves, un infarctus du myocarde ou une mort subite. |
Ce médicament est généralement déconseillé en cas d'association avec les antagonistes calciques de type vérapamil ou de type diltiazem et les anti-hypertenseurs d'action centrale .
Liées à l'hydrochlorothiazide
En cas d'atteinte hépatique, les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent induire une encéphalopathie hépatique. Dans ce cas, l'administration de diurétiques doit être immédiatement interrompue.
Des réactions de photosensibilité ont été rapportées lors de l'utilisation des diurétiques thiazidiques .
En cas de survenue de réaction de photosensibilité sous traitement, il est recommandé d'interrompre le traitement. Si une ré-administration du traitement est indispensable, il est recommandé de protéger les zones exposées au soleil ou aux UVA artificiels.
Cancer de la peau non-mélanome
Un risque accru de cancer de la peau non mélanome (CPNM) [carcinome basocellulaire (CB) et carcinome épidermoïde (CE)] avec une augmentation de la dose cumulative d'exposition à l'hydrochlorothiazide (HCTZ) a été observé dans deux études épidémiologiques issues du registre danois des cancers. Les actions photosensibilisantes de l'HCTZ pourraient constituer un mécanisme possible du CPNM.
Les patients prenant de l'HCTZ doivent être informés du risque de CPNM et être invités à vérifier régulièrement leur peau pour détecter toute nouvelle lésion et à signaler rapidement toute lésion cutanée suspecte. Des mesures préventives possibles telles qu'une exposition limitée au soleil et aux rayons UV et, en cas d'exposition, une protection adéquate devraient être conseillées aux patients afin de minimiser le risque de cancer de la peau. Les lésions cutanées suspectes doivent être examinées rapidement, y compris éventuellement par un examen histologique des biopsies.
Précautions d'emploi
Liées au bisoprolol
Arrêt du traitement
Le traitement ne doit pas être interrompu brutalement, en particulier chez les patients présentant une cardiopathie ischémique. La posologie doit être diminuée progressivement, c'est-à-dire idéalement sur une à deux semaines, en commençant en même temps, si nécessaire, le traitement substitutif, pour éviter une aggravation de l'angor.
Asthme et broncho-pneumopathies chroniques obstructives
Bien que les bêtabloquants cardiosélectifs (bêta 1) puissent avoir moins d'effet sur la fonction pulmonaire que les bêtabloquants non-sélectifs, il faudrait, comme avec tout bêtabloquant, éviter leur utilisation chez les patients ayant une maladie obstructive des voies respiratoires sauf si des raisons médicales impératives le justifient. Si tel est le cas, WYTENS doit être utilisé avec prudence. Chez les patients présentant une maladie obstructive des voies aériennes, le traitement par bisoprolol devra être initié avec le plus petit dosage possible.
Ces patients devront être soigneusement suivis en cas de nouveaux symptômes (comme une dyspnée, une intolérance à l'exercice physique, une toux). Dans l'asthme ou les autres broncho-pneumopathies chroniques obstructives qui peuvent être symptomatiques, l'administration concomitante d'un traitement bronchodilatateur est recommandée. Une augmentation de la résistance des voies aériennes peut parfois se produire chez les patients asthmatiques et nécessiter par conséquent une augmentation de la dose de bêta-2 stimulants.
Insuffisance cardiaque
Chez l'insuffisant cardiaque contrôlé par le traitement et en cas de nécessité, le bisoprolol sera administré à très faibles doses progressivement croissantes et sous surveillance médicale stricte.
Bradycardie
Si la fréquence s'abaisse au-dessous de 50-55 pulsations par minute au repos et que le patient présente des symptômes liés à la bradycardie, la posologie doit être diminuée.
Bloc auriculo-ventriculaire du premier degré
Etant donné leur effet dromotrope négatif, les bêta-bloquants doivent être administrés avec prudence aux patients présentant un bloc auriculo-ventriculaire du premier degré.
Angor de Prinzmetal
Les bêta-bloquants peuvent augmenter le nombre et la durée des crises chez les patients souffrant d'un angor de Prinzmetal. L'utilisation d'un bêta-bloquant cardiosélectif est possible, dans les formes mineures et associées, à condition d'administrer conjointement un vasodilatateur.
Troubles artériels périphériques
Chez les patients souffrant de troubles artériels périphériques (maladie ou syndrome de Raynaud, artérites ou artériopathies chroniques oblitérantes des membres inférieurs), les bêta-bloquants peuvent entraîner une aggravation de ces troubles. Dans ces situations, il convient de privilégier un bêta-bloquant cardiosélectif et doté d'un pouvoir agoniste partiel, que l'on administrera avec prudence.
Phéochromocytome
L'utilisation des bêta-bloquants dans le traitement de l'hypertension due au phéochromocytome traité nécessite une surveillance étroite de la pression artérielle.
Sujet âgé
Chez le sujet âgé, le respect absolu des contre-indications est impératif. On veillera à initier le traitement par une posologie faible et à assurer une surveillance étroite.
Sujet diabétique
Prévenir le malade et renforcer en début de traitement l'autosurveillance glycémique.
Les signes annonciateurs d'une hypoglycémie peuvent être masqués, en particulier tachycardie, palpitations et sueurs.
Psoriasis
Des aggravations de la maladie ayant été rapportées sous bêta-bloquants, l'indication mérite d'être pesée.
Réactions allergiques
Chez les patients susceptibles de faire une réaction anaphylactique sévère, quelle qu'en soit l'origine, en particulier avec des produits de contraste iodés ou au cours de traitements désensibilisants, le traitement bêta-bloquant peut entraîner une aggravation de la réaction et une résistance à son traitement par l'adrénaline aux posologies habituelles.
Anesthésie générale
Les bêta-bloquants vont entraîner une atténuation de la tachycardie réflexe et une augmentation du risque d'hypotension. La poursuite du traitement par bêta-bloquant diminue le risque d'arythmie, d'ischémie myocardique et de poussées hypertensives. Il convient de prévenir l'anesthésiste que le patient est traité par un bêta-bloquant.
Si l'arrêt du traitement est jugé nécessaire, une suspension de 48 heures est considérée comme suffisante pour permettre la réapparition de la sensibilité aux catécholamines.
Dans certains cas le traitement bêta-bloquant ne peut être interrompu :
Chez les malades atteints d'insuffisance coronaire, il est souhaitable de poursuivre le traitement jusqu'à l'intervention, étant donné le risque lié à l'arrêt brutal des bêta-bloquants.
En cas d'urgence ou d'impossibilité d'arrêt, le patient doit être protégé d'une prédominance vagale par une prémédication suffisante d'atropine renouvelée selon les besoins. L'anesthésie devra faire appel à des produits aussi peu dépresseurs myocardiques que possible et les pertes sanguines devront être compensées.
Le risque anaphylactique devra être pris en compte.
Thyrotoxicose
Les bêta-bloquants sont susceptibles d'en masquer les signes cardiovasculaires.
Sportifs
L'attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.
Liées à l'hydrochlorothiazide
Equilibre hydroélectrolytique
Natrémie
Elle doit être contrôlée avant la mise en route du traitement, puis à intervalles réguliers par la suite. Tout traitement diurétique peut en effet provoquer une hyponatrémie, aux conséquences parfois graves.
La baisse de la natrémie pouvant être initialement asymptomatique, un contrôle régulier est donc indispensable et doit être encore plus fréquent dans les populations à risque représentées par les sujets âgés et les cirrhotiques .
Kaliémie
La déplétion potassique avec hypokaliémie constitue le risque majeur des diurétiques thiazidiques et apparentés.
Le risque de survenue d'une hypokaliémie (< 3,5 mmol/l) doit être prévenu dans certaines populations à risque représentées par les sujets âgés et/ou dénutris et/ou polymédiqués, les cirrhotiques avec dèmes et ascite, les coronariens, les insuffisants cardiaques. En effet, dans ce cas, l'hypokaliémie majore la toxicité cardiaque des digitaliques et le risque de troubles du rythme.
Les sujets présentant un espace QT long sont également à risque, que l'origine en soit congénitale ou iatrogénique. L'hypokaliémie (de même que la bradycardie) agit alors comme un facteur favorisant la survenue de troubles du rythme sévères, en particulier des torsades de pointes, potentiellement fatales.
Dans tous les cas, des contrôles plus fréquents de la kaliémie sont nécessaires. Le premier contrôle du potassium plasmatique doit être effectué au cours de la semaine qui suit la mise en route du traitement.
Calcémie
Les diurétiques thiazidiques et apparentés peuvent diminuer l'excrétion urinaire du calcium et entraîner une augmentation légère et transitoire de la calcémie. Une hypercalcémie franche peut être en rapport avec une hyperparathyroïdie méconnue. Interrompre le traitement avant d'explorer la fonction parathyroïdienne.
Glycémie
Il importe, chez les diabétiques, de contrôler la glycémie, notamment en présence d'hypokaliémie.
Acide urique
Chez les patients hyperuricémiques, la tendance aux accès de goutte peut être augmentée : la posologie sera adaptée en fonction des concentrations plasmatiques d'acide urique.
Fonction rénale et diurétiques
Les diurétiques thiazidiques ne sont pleinement efficaces que lorsque la fonction rénale est normale ou peu altérée (créatininémie inférieure à des valeurs de l'ordre de 25 mg/l, soit 220 μmol/l pour un adulte).
Chez le sujet âgé, la valeur de la créatininémie doit être réajustée en fonction de l'âge, du poids et du sexe du patient, selon la formule de Cockroft*, par exemple :
*Clcr = (140 - âge) x poids/0.814 x créatininémie
Avec :
l'âge exprimé en années,
le poids en kg
la créatininémie en micromol/l.
Cette formule est valable pour les sujets âgés de sexe masculin, et doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0.85.
L'hypovolémie, secondaire à la perte d'eau et de sodium induite par le diurétique en début de traitement, entraîne une réduction de la filtration glomérulaire. Il peut en résulter une augmentation de l'urée sanguine et de la créatininémie.
Cette insuffisance rénale fonctionnelle transitoire est sans conséquence chez le sujet à fonction rénale normale mais peut aggraver une insuffisance rénale préexistante.
Associations antihypertensives
Il est conseillé de réduire la posologie en cas d'association avec un autre antihypertenseur, au moins dans un premier temps.
Sportifs
L'attention des sportifs est attirée sur le fait que cette spécialité contient un principe actif pouvant induire une réaction positive des tests pratiqués lors des contrôles antidopage.
Myopie aiguë et Glaucome aigu secondaire à angle fermé :
Les sulfonamides ou leurs dérivés peuvent provoquer une réaction idiosyncratique qui peut conduire à une myopie transitoire et à un glaucome aigu à angle fermé. L'hydrochlorothiazide étant un sulfonamide, seuls quelques cas isolés de glaucome aigu à angle fermé ont été rapportés à ce jour sans lien de causalité définitif avec la prise de l'hydrochlorothiazide. Les symptômes qui incluent une apparition soudaine de la diminution de l'acuité visuelle ou des douleurs oculaires surviennent en règle générale quelques heures ou quelques semaines après l'initiation du traitement. Un glaucome aigu à angle fermé non traité peut conduire à la perte définitive de la vision. Le premier traitement consiste à arrêter aussi rapidement que possible l'hydrochlorothiazide. Des mesures médicales ou chirurgicales rapides doivent être envisagées si la pression intraoculaire demeure non contrôlée. Les facteurs de risque de développer un glaucome aigu à angle fermé pourraient inclure des antécédents d'allergie à la pénicilline ou aux sulfonamides.
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