Chlorhydrate de chloroprocaïne

La chloroprocaïne est un anesthésique local de type ester. La chloroprocaïne bloque la génération et la conduction de l'influx nerveux, vraisemblablement en augmentant le seuil d'excitation électrique des nerfs, en ralentissant la propagation de l'influx nerveux et en réduisant l'amplitude du potentiel d'action.

Son activité apparaît très rapidement après administration intrathécale (9,6 minutes ± 7,3 minutes pour une dose de 40 mg ; 7,9 minutes ± 6,0 minutes pour une dose de 50 mg) et la durée de l'anesthésie peut atteindre 100 minutes.

L'Agence européenne des médicaments a exonéré le titulaire de l'obligation de soumettre les résultats d'études réalisées avec CHLOROPROCAÏNE au sein de toutes les sous-populations de la population pédiatrique, conformément à la décision du plan d'investigation pédiatrique (PIP).

La concentration plasmatique est généralement négligeable après administration intrathécale.

La chloroprocaïne est rapidement métabolisée dans le plasma par hydrolyse de la liaison ester par la pseudocholinestérase. Ce processus peut se trouver ralenti en cas de déficience en pseudocholinestérase.

L'hydrolyse de la chloroprocaïne aboutit à la formation de ß-diéthyl-aminoéthanol et d'acide 2-chloro-4-aminobenzoïque.

La demi-vie plasmatique de la chloroprocaïne in vitro chez l'adulte est de 21 ± 2 secondes chez l'homme et de 25 ± 1 secondes chez la femme. Sa demi-vie plasmatique in vitro chez le nouveau-né est de 43 ± 2 secondes. Chez la femme, une demi-vie plasmatique in vivo de 3,1 ± 1,6 minutes a été mesurée.

Les métabolites, le ß-diéthyl-aminoéthanol et l'acide 2-chloro-4-aminobenzoïque, sont excrétés par les reins dans les urines.

L'élimination de la chloroprocaïne du liquide céphalo-rachidien a lieu exclusivement par diffusion et absorption vasculaire, soit dans les tissus neuraux dans l'espace intrathécal, soit en traversant la dure-mère selon un gradient de concentration entre le liquide céphalo-rachidien et l'espace épidural. Par conséquent, la chloroprocaïne subit une absorption vasculaire. Les principaux facteurs qui déterminent sa vitesse d'absorption sont le débit sanguin local et sa liaison compétitive aux tissus locaux mais il n'y a pas d'hydrolyse enzymatique au niveau du liquide céphalo-rachidien. Chez les patients qui présentent un déficit en cholinestérase, on peut raisonnablement s'attendre à des pics de concentrations plasmatiques de chloroprocaïne extrêmement faibles après injection intrathécale. La clairance de la chloroprocaïne du liquide céphalo-rachidien par diffusion au travers de la dure-mère vers l'espace épidural et l'absorption systémique subséquente pourrait ne pas être modifiée de manière cliniquement significative.

La concentration plasmatique est généralement négligeable après administration intrathécale.

La chloroprocaïne est rapidement métabolisée dans le plasma par hydrolyse de la liaison ester par la pseudocholinestérase. Ce processus peut se trouver ralenti en cas de déficience en pseudocholinestérase.

L'hydrolyse de la chloroprocaïne aboutit à la formation de ß-diéthyl-aminoéthanol et d'acide 2-chloro-4-aminobenzoïque.

La demi-vie plasmatique de la chloroprocaïne in vitro chez l'adulte est de 21 ± 2 secondes chez l'homme et de 25 ± 1 secondes chez la femme. Sa demi-vie plasmatique in vitro chez le nouveau-né est de 43 ± 2 secondes. Chez la femme, une demi-vie plasmatique in vivo de 3,1 ± 1,6 minutes a été mesurée.

Les métabolites, le ß-diéthyl-aminoéthanol et l'acide 2-chloro-4-aminobenzoïque, sont excrétés par les reins dans les urines.

L'élimination de la chloroprocaïne du liquide céphalo-rachidien a lieu exclusivement par diffusion et absorption vasculaire, soit dans les tissus neuraux dans l'espace intrathécal, soit en traversant la dure-mère selon un gradient de concentration entre le liquide céphalo-rachidien et l'espace épidural. Par conséquent, la chloroprocaïne subit une absorption vasculaire. Les principaux facteurs qui déterminent sa vitesse d'absorption sont le débit sanguin local et sa liaison compétitive aux tissus locaux mais il n'y a pas d'hydrolyse enzymatique au niveau du liquide céphalo-rachidien. Chez les patients qui présentent un déficit en cholinestérase, on peut raisonnablement s'attendre à des pics de concentrations plasmatiques de chloroprocaïne extrêmement faibles après injection intrathécale. La clairance de la chloroprocaïne du liquide céphalo-rachidien par diffusion au travers de la dure-mère vers l'espace épidural et l'absorption systémique subséquente pourrait ne pas être modifiée de manière cliniquement significative.

La posologie doit être déterminée individuellement en fonction des caractéristiques spécifiques du patient. Lors de la détermination de la dose, il convient de tenir compte de l'état physique du patient et de l'administration concomitante d'autres médicaments.

La durée d'action est dose-dépendante.

Les doses ci-dessous sont recommandées chez des patients adultes d'une taille et d'un poids moyens (environ 70 kg) pour obtenir un bloc efficace en administration unique. En ce qui concerne l'intensité et la durée d'action d'importantes variations individuelles sont observées. L'expérience de l'anesthésiste ainsi que la connaissance de l'état général du patient sont des éléments essentiels pour la détermination de la dose.

Les recommandations posologiques sont les suivantes :

La dose maximale recommandée est de 50 mg (= 5 ml) de chlorhydrate de chloroprocaïne.

Il est conseillé de diminuer la dose chez les patients dont l'état général est altéré.

Par ailleurs, la posologie doit être diminuée en présence de maladies concomitantes (par exemple occlusion vasculaire, artériosclérose, polyneuropathie diabétique).

CHLOROPROCAÏNE ne doit pas être utilisé chez les enfants et adolescents .

Pour administration intrathécale.

Le matériel, les médicaments et le personnel qualifié pour prendre en charge une situation d'urgence (par exemple pour assurer le maintien de la perméabilité des voies respiratoires et administrer de l'oxygène), doivent être disponibles immédiatement car, dans de rares cas, des réactions graves, parfois avec issue fatale, ont été décrites après utilisation d'anesthésiques locaux, même en l'absence d'antécédents d'hypersensibilité individuelle chez le patient.

Injecter CHLOROPROCAÏNE dans les espaces intervertébraux L2/L3, L3/L4 et L4/L5.

Injecter lentement la totalité de la dose et contrôler très attentivement les fonctions vitales du patient en maintenant un contact verbal continu avec celui-ci.

De manière générale, il convient de tenir compte des points suivants :

1. Utiliser la dose la plus faible possible.

2. Administrer le produit lentement après avoir aspiré une quantité minimale de liquide céphalo-rachidien pour s'assurer du positionnement correct de l'aiguille.

3. Ne pas ponctionner en cas de signes d'infection ou d'inflammation cutanée.

4. L'anesthésie spinale ou anesthésie intrathécale ne doit pas être pratiquée chez les patients traités par anticoagulants ou présentant un trouble de la coagulation congénital ou acquis.

A usage unique. Toute solution non utilisée doit être éliminée.

Inspecter visuellement le médicament avant utilisation. Utiliser uniquement si la solution est limpide et exempte de particules. Ne pas stériliser de nouveau le récipient intact.

Anesthésie intrathécale chez l'adulte avant intervention chirurgicale programmée ne devant pas excéder 40 minutes.

Il est également nécessaire de tenir compte des contre-indications générales et spécifiques de la technique d'anesthésie spinale ou anesthésie intrathécale.

Les effets indésirables potentiels associés à l'utilisation de CHLOROPROCAÏNE sont généralement similaires à ceux des autres anesthésiques locaux du groupe des esters lors d'une anesthésie intrathécale. Les effets indésirables induits par le médicament sont difficiles à distinguer des effets physiologiques du bloc lui-même (par exemple baisse de la pression artérielle, bradycardie, rétention urinaire temporaire), des effets directs (par exemple hématome spinal) ou des effets indirects (par exemple méningite) de l'injection ou des effets dus à la perte de liquide céphalo-rachidien (par exemple céphalées après anesthésie intrathécale).

La fréquence des effets indésirables cités ci-après est définie selon la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100 à < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100), rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).

Rare : réactions allergiques consécutives à une hypersensibilité vis-à-vis de l'anesthésique local, se caractérisant par des signes tels qu'urticaire, prurit, érythème, œdème de Quincke avec possibilité d'obstruction des voies respiratoires (y compris œdème laryngé), tachycardie, éternuements, nausées, vomissements, vertiges, syncope, sudation excessive, température élevée et, éventuellement, symptomatologie de type anaphylactoïde (notamment hypotension sévère).

Fréquent : anxiété, nervosité, paresthésies, vertiges.

Peu fréquent : signes et symptômes de toxicité au niveau du système nerveux central (maux de dos, céphalées, tremblements pouvant évoluer vers des convulsions, convulsions, paresthésie circumorale, sensation d'engourdissement de la langue, troubles auditifs, troubles visuels, vision trouble, tremblements, acouphènes, troubles d'élocution, perte de conscience).

Rare : neuropathie, somnolence pouvant évoluer vers l'inconscience et l'arrêt respiratoire, bloc spinal d'intensité variable (y compris bloc spinal total), hypotension secondaire au bloc spinal, perte du contrôle vésical et intestinal et perte de la sensation périnéale et de la fonction sexuelle, arachnoïdite, déficience motrice, sensitive et/ou autonome (contrôle des sphincters) persistante de certains segments spinaux inférieurs avec récupération lente (plusieurs mois), syndrome de la queue de cheval et dommages neurologiques permanents.

Rare : diplopie.

Rare : arythmie, dépression myocardique, arrêt cardiaque (le risque est augmenté par de fortes doses ou une injection intravasculaire accidentelle).

Très fréquent : hypotension.

Peu fréquent : bradycardie, hypertension, hypotension augmentée par de fortes doses.

Rare : dépression respiratoire.

Très fréquent : nausées.

Fréquent : vomissements.

Il est peu probable que CHLOROPROCAÏNE, aux doses recommandées en administration intrathécale, conduise à des taux plasmatiques capables de provoquer une toxicité systémique.

Les effets indésirables systémiques sont liés au mode d'administration et sont d'origine pharmacodynamique ou pharmacocinétique et concernent le système nerveux central et le système cardio-circulatoire.

Des effets indésirables iatrogènes peuvent survenir :

En cas d'injection intraveineuse accidentelle, l'effet toxique apparaît dans la minute qui suit. Chez la souris, la DL50 de la chloroprocaïne HCl par voie intraveineuse est de 97 mg/kg.

Les signes de surdosage peuvent être classés en deux groupes de symptômes distincts qui diffèrent en termes d'identité et d'intensité :

En général, les premiers symptômes sont des paresthésies de la région buccale, une sensation d'engourdissement de la langue, une sensation d'hébétude, des troubles auditifs et des acouphènes. Les troubles visuels et les contractions musculaires sont plus graves et précèdent des convulsions généralisées. Ces signes ne doivent pas être confondus à tort avec des manifestations psychiatriques (névroses). Une perte de conscience et une crise tonico-clonique peuvent survenir ensuite ; elles durent généralement de quelques secondes à quelques minutes. Les convulsions sont immédiatement suivies d'une hypoxie et d'une élévation de la concentration en dioxyde de carbone dans le sang (hypercapnie), dues à une augmentation de l'activité musculaire associée à des troubles respiratoires. Dans les cas graves, un arrêt respiratoire peut se produire. L'acidose et/ou l'hypoxie potentialisent les effets toxiques des anesthésiques locaux.

La diminution ou l'amélioration des symptômes affectant le système nerveux central peut être attribuée à la redistribution de l'anesthésique local en dehors du système nerveux central, avec pour conséquence sa métabolisation et son excrétion. La régression des symptômes peut être rapide, sauf si les quantités utilisées sont très importantes.

Dans les cas graves, une toxicité cardio-vasculaire est susceptible de survenir. Une hypotension, une bradycardie, des arythmies et même un arrêt cardiaque peuvent survenir en présence d'une concentration systémique élevée d'anesthésiques locaux.

Les premiers signes de toxicité affectant le système nerveux central précèdent généralement ceux du système cardio-vasculaire. Ceci n'est pas le cas si le patient est sous anesthésie générale ou sous forte sédation par des médicaments tels que des benzodiazépines ou des barbituriques.

Il convient de prendre immédiatement les mesures suivantes :

Si des convulsions surviennent et ne disparaissent pas spontanément après 15 à 20 secondes, l'administration d'un anticonvulsivant par voie intraveineuse est recommandée.

Les analeptiques à action centrale sont contre-indiqués en cas d'intoxication par des anesthésiques locaux.

En cas de complications graves, lors du traitement du patient, il est conseillé de recourir à l'assistance d'un médecin spécialisé en médecine d'urgence et réanimation (par exemple un anesthésiste).

Chez les patients présentant une déficience génétique en cholinestérase plasmatique, une solution lipidique peut être administrée par voie intraveineuse.

Les études effectuées chez l'animal ne permettent pas de conclure sur d'éventuels effets sur la grossesse et le développement fœtal .

Dès lors, CHLOROPROCAÏNE est déconseillé durant la grossesse et chez les femmes en âge de procréer et qui n'utilisent pas de méthode contraceptive. L'utilisation de CHLOROPROCAÏNE durant la grossesse ne doit être envisagée que si le bénéfice attendu pour la mère est plus important que les risques potentiels pour le fœtus. Cela n'exclut pas l'utilisation de CHLOROPROCAÏNE à terme dans le cadre d'une anesthésie obstétricale.

On ne sait pas si la chloroprocaïne et/ou ses métabolites sont éliminés dans le lait maternel.

Il n'a pas été réalisé d'études spécifiques sur la fertilité.

L'administration concomitante de médicaments vasopresseurs (pour le traitement de l'hypotension consécutive à un bloc obstétrical) et d'ocytociques de type dérivés de l'ergot peut provoquer une hypertension sévère et persistante ou des accidents vasculaires cérébraux.

L'acide para-aminobenzoïque, un métabolite de la chloroprocaïne, inhibe l'activité des sulfamides. Par conséquent, la chloroprocaïne ne doit pas être utilisée chez un patient ayant une pathologie concomitante traitée par un sulfamide.

L'association de plusieurs anesthésiques locaux conduit à une accumulation des effets qui affectent le système cardio-vasculaire et le système nerveux central.