Pharmacodynamique
La chloroquine est un antipaludique de synthèse de la famille des amino-4-quinoléines. Elle exerce une action essentiellement schizontocide sur les formes érythrocytaires des Plasmodium.
Il existe des souches de Plasmodium falciparum résistantes aux amino-4-quinoléines en Asie du Sud-Est, au Nord de l'Amérique du Sud et en Afrique. Des cas de résistance de paludisme à Plasmodium vivax ont été observés chez des sujets traités par chloroquine en Papouasie Nouvelle Guinée, ainsi qu'en Indonésie (Irian Jaya), au Myanmar et à Vanuatu.
La chloroquine est inactive sur les formes intrahépatiques de Plasmodium.
A des posologies relativement fortes et prolongées, la chloroquine a une activité dans les maladies du collagène.
Pharmacocinétique
Pharmacocinétique - CHLOROQUINE - voie orale
Absorption
L'absorption est rapide et intense. Les concentrations maximales sont obtenues entre la 2ème et la 6ème heure suivant l'administration.
La prise de nourriture facilite l'absorption de la chloroquine et augmente sa biodisponibilité.
Distribution
La chloroquine est largement distribuée dans l'organisme. Elle se fixe dans les tissus contenant de la mélanine (peau, rétine) et dans les globules rouges. Sa concentration augmente dans les érythrocytes parasités.
La chloroquine se fixe à 50 % aux protéines plasmatiques (albumine, α1- acide glycoprotéine, gamma-globulines).
Métabolisme
Le métabolite principal est la déséthylchloroquine, dont la concentration maximale est environ 30 % de celle de la chloroquine, qui a sensiblement le même profil de distribution et une fixation tissulaire analogue. Son activité in-vitro est semblable à celle de la chloroquine.
La demi-vie d'élimination est de 10 à 30 jours.
Excrétion
L'excrétion est essentiellement urinaire puisque 50 à 60 % de la dose administrée est retrouvée dans les urines dont environ 70 % sous forme inchangée, 25 % sous forme de déséthylchloroquine, et 5 % sous forme d'autres métabolites. Cette élimination urinaire est très lente.
Pharmacocinétique - CHLOROQUINE - usage parentéral
Distribution
La chloroquine est largement distribuée dans l'organisme, en particulier dans les globules rouges.
La demi-vie est de 10 à 30 jours. La chloroquine se fixe à 50 % aux protéines plasmatiques.
Biotransformation
Le métabolite principal est la déséthylchloroquine, dont la concentration maximale est environ 30 % de celle de la chloroquine, qui a sensiblement le même profil de distribution et une fixation tissulaire analogue. Son activité in-vitro est semblable à celle de la chloroquine.
Élimination
L'excrétion est essentiellement urinaire puisque 50 à 60 % de la dose administrée est retrouvée dans les urines dont environ 70 % sous forme inchangée, 25 % sous forme de déséthylchloroquine, et 5 % sous forme d'autres métabolites. Cette élimination urinaire est très lente.
Dosage
Dosage - CHLOROQUINE - voie orale
Comprimé
1 comprimé contient 100 mg de chloroquine base.
PALUDISME:
Traitement curatif du paludisme chez l'adulte et l'enfant de plus de 10 kg (soit environ 1 an):
Adulte de poids supérieur ou égal à 60 kg:
1er jour: 600 mg (6 comprimés) en 1 prise, puis 300 mg (3 comprimés) 6 heures plus tard.
2ème et 3ème jours: 300 mg (3 comprimés) en 1 prise par jour à heure fixe.
Adulte et enfant dont le poids est compris entre 10 et 60 kg:
1er jour: 10 mg/kg en 1 prise, puis 5 mg/kg 6 heures plus tard.
2ème et 3ème jours: 5 mg/kg en une prise par jour.
Pour l'enfant de moins de 6 ans, les comprimés seront écrasés et mélangés dans un yaourt ou un peu de liquide sucré, pour être administrés.
Une forme sirop est également disponible.
En cas de persistance ou d'aggravation des symptômes, il faut suspecter une résistance du Plasmodium à la chloroquine et envisager rapidement un autre traitement antipaludique.
Traitement prophylactique du paludisme chez l'adulte et l'enfant à partir de 30 kg (soit environ 8 ans):
Le traitement sera débuté le jour du départ, il sera poursuivi pendant toute la durée du risque d'impaludation et pendant les 4 semaines suivant le retour de la zone d'endémie.
Adulte: 100 mg (1 comprimé) par jour.
Enfant de plus de plus de 30 kg: 1,7 mg/kg par jour.
AUTRES INDICATIONS: RESERVE A L'ADULTE ET A L'ENFANT A PARTIR DE 6 ANS:
Traitement du lupus érythémateux discoïde ou subaigu:
Initialement 1 à 2 comprimés par jour (100 à 200 mg/jour) jusqu'à disparition des lésions, pouvant être augmenté à 4 comprimés (400 mg) par jour, en cas de non-réponse après 1 à 2 mois.
La posologie est réduite progressivement après obtention de la rémission à 100 mg par jour pendant plusieurs mois, voire 200 à 400 mg par semaine sur plusieurs années.
Traitement préventif des rechutes de lupus systémique:
Une posologie quotidienne en chloroquine inférieure à 5 mg/kg de poids idéal est en général suffisante.
Traitement préventif des lucites:
2 à 3 comprimés par jour à débuter 7 jours avant le début de l'exposition solaire, puis à poursuivre pendant les 15 premiers jours, soit 200 à 300 mg de chloroquine par jour.
Traitement de la polyarthrite rhumatoïde:
2 à 3 comprimés par jour en traitement d'attaque, en doses fractionnées, (soit 200 à 300 mg de chloroquine).
1 à 2 comprimés par jour en traitement d'entretien, en doses fractionnées (soit 100 mg à 200 mg de chloroquine).
Mode d'administration
Voie orale.
Afin d'éviter les nausées et vomissements, administrer la chloroquine après les repas.
Afin de prévenir la survenue de troubles du sommeil qui peuvent être liés au traitement, il est préférable d'absorber le comprimé après le repas du matin ou du midi.
Sirop
Traitement curatif du paludisme:
Adulte: la forme comprimé mieux adaptée à la délivrance de la dose adéquate doit être préférée: 600 mg en 1 prise, puis 300 mg, 6 heures plus tard.
2ème et 3ème jours: 300 mg par jour en 1 seule prise.
Enfant:
1er jour: 10 mg/kg en 1 prise, puis 5 mg/kg 6 heures plus tard.
2ème et 3ème jours: 5 mg/kg/jour.
En cas de persistance ou d'aggravation des symptômes, il faut suspecter une résistance du Plasmodium à la chloroquine et envisager rapidement un autre traitement antipaludique.
Traitement prophylactique du paludisme:
Le traitement sera débuté le jour du départ, il sera poursuivi pendant toute la durée du risque d'impaludation et pendant les 4 semaines suivant le retour de la zone d'endémie.
Adulte: la forme comprimé mieux adaptée à la délivrance de la dose adéquate doit être préférée: 100 mg par jour.
Enfant: 1,7 mg/kg par jour.
En dessous de 10 kg: 1 cuillère-mesure (25 mg), 1 jour sur 2.
Mode d'administration
Voie orale.
Afin d'éviter les nausées et vomissements, administrer la chloroquine après les repas.
Afin de prévenir la survenue de troubles du sommeil qui peuvent être liés au traitement, il est préférable d'absorber le médicament après le repas du matin ou du midi.
1 cuillère-mesure (5 ml) contient 25 mg de chloroquine base.
Dosage - CHLOROQUINE - usage parentéral
Solution injectable
1 ampoule contient 100 mg de chloroquine base.
Posologie:
Chez l'enfant et chez l'adulte:
La dose d'attaque est de 10 mg/kg à administrer en perfusion lente sur une durée de 8 à 12 heures.
Les perfusions suivantes seront de 5 mg/kg toutes les 8 heures jusqu'à atteindre une dose totale de 25 mg/kg en 60 heures.
En cas d'utilisation par voie intra-musculaire ou sous cutanée, les injections se feront à raison de 2,5 mg/kg toutes les 4 heures ou de 3,5 mg/kg toutes les 6 heures.
Il est recommandé d'éviter la voie intramusculaire chez l'enfant de moins de 5 ans.
Le relais par voie orale pourra être fait dès le 2ème jour si l'état clinique du patient le permet.
En cas de persistance ou d'aggravation des symptômes, il faut suspecter une résistance du Plasmodium à la chloroquine et envisager rapidement un autre traitement antipaludique.
Voie d'administration:
L'administration se fait par voie intra-veineuse en perfusion à débit contrôlé et lent. Les voies intra-musculaires ou sous cutanées peuvent être également utilisées.
Indications
Indications - CHLOROQUINE - usage systémique
En parasitologie:
Traitement curatif et préventif du paludisme.
Il est nécessaire, lors de la prescription d'antipaludiques, de prendre en compte les recommandations des autorités sanitaires nationales et internationales concernant l'évolution des chimio-résistances.
En rhumatologie:
Traitement symptomatique d'action lente de la polyarthrite rhumatoïde.
En dermatologie:
Lupus érythémateux discoïde.
Lupus érythémateux subaigu.
Traitement d'appoint ou prévention des rechutes des lupus systémiques.
Prévention des lucites.
Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l'utilisation appropriée de chloroquine dans ces indications.
Contre-indications
Rétinopathie (sauf en cas de traitement curatif du paludisme et si on ne dispose pas d'autre traitement antipaludique, ce après avoir mis en balance les bénéfices et les risques éventuels encourus) .
En cas d'association avec le citalopram, l'escitalopram et la dompéridone en raison du risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe .
Ce médicament est contre-indiqué chez les patients présentant une allergie au blé (autre que la maladie cliaque).
Allaitement
Effets indésirables
Effets indésirables - CHLOROQUINE - usage systémique
Troubles digestifs:
Fréquemment: possibilité d'intolérance gastro-intestinale modérée incluant nausées, vomissements (cédant généralement, lors de la poursuite du traitement), diarrhées.
Atteintes hépatiques:
Très rarement: élévation des enzymes hépatiques ou d'hépatite survenant notamment chez les patients porteurs d'une porphyrie cutanée tardive .
Atteintes hématologiques:
Exceptionnellement: modifications de la formule sanguine à type de neutropénie, agranulocytose, thrombopénie.
Atteintes psychiatriques:
Rarement troubles psychiatriques: agitation, anxiété, agressivité, troubles du sommeil, confusion, hallucination.
Exceptionnellement: épisodes psychotiques.
Atteintes du système nerveux:
Très rarement: convulsions.
Fréquemment: céphalées et étourdissements.
Rarement et aux doses élevées: neuropathies (polynévrites).
Atteintes visuelles:
Fréquemment: troubles de l'accommodation, vision floue.
Rarement: et lors de traitement prolongé: opacités cornéennes (régressant à l'arrêt du traitement).
Exceptionnellement: rétinopathie. A ce jour, d'exceptionnels cas de rétinopathies, liées à l'accumulation de chloroquine et pouvant conduire à des lésions irréversibles de la macula, ont été décrits chez des patients présentant une pathologie rhumatologique ou dermatologique et recevant un traitement au long cours et à doses élevées de chloroquine (plus de 4 mg/kg/jour).
Atteintes auditives:
Très rarement acouphènes, surdité.
Atteintes de la peau et des annexes:
Fréquemment: réactions allergiques ou anaphylactoïdes (urticaire, dème de Quincke), éruption cutanée, prurit.
Rarement: troubles de la pigmentation (pigmentation ardoisée des ongles et des muqueuses); exacerbation d'un psoriasis (régressant à l'arrêt du traitement), alopécie.
Exceptionnellement: dermite exfoliatrice, érythème polymorphe, syndrome de Stevens-Johnson, photosensibilité.
Atteintes musculaires:
Rarement et aux doses élevées: myopathie.
Atteintes cardiovasculaires:
Exceptionnellement des cardiomyopathies ont été décrites après administration de doses cumulées très élevées de chloroquine chez des sujets atteints d'une maladie systémique.
Troubles du rythme aux doses élevées .
Surdosage
Dose dangereuse:
Adulte: à partir de 2 g de chloroquine en 1 prise (soit plus de 6 comprimés en 1 prise).
Enfant: à partir de 25 mg/kg de chloroquine en 1 prise, soit pour un poids corporel de:
pour un enfant de 10 kg: à partir de 1 comprimés,
pour un enfant de 20 kg: à partir de 2 comprimés,
pour un enfant de 30 -kg: à partir de 3 comprimés,
pour un enfant de 40 kg: à partir de 4 comprimés.
La chloroquine est absorbée rapidement. Elle est hautement toxique lors de surdosages, particulièrement chez les enfants.
Symptômes de surdosage en chloroquine:
Céphalées, étourdissements, troubles visuels, nausées, vomissements. Certains symptômes sont de valeur pronostic très péjorative: hypotension, collapsus cardio-vasculaires, signes ECG (aplatissement de l'onde T, allongement de l'espace QT, élargissement du QRS), un arrêt respiratoire et cardiaque peut survenir brutalement et précocement.
Une hypokaliémie peut avoir lieu, probablement due à une entrée de potassium dans les cellules, augmentant ainsi le risque de dysrythmie cardiaque. L'évolution peut être fatale en cas d'insuffisance cardiaque, respiratoire ou de dysrythmie cardiaque.
Conduite à tenir:
Toute suspicion d'intoxication par la chloroquine impose l'hospitalisation. Quelque soit la dose supposée ingérée, toute intoxication par la chloroquine impose une prise en charge pré-hospitalière par un service mobile d'urgence. En attendant l'ambulance, une perfusion IV avec une solution de remplissage peut être posée. En cas d'intoxication grave (dose supposée ingérée = 4 g ou hypotension et/ou signes ECG), le schéma thérapeutique d'urgence suivant est préconisé:
Adrénaline: 0.25 µg/kg/min.
Intubation, ventilation assistée.
diazépam: 2 mg/kg en 30 minutes puis 2 à 4 mg/kg/24 heures.
L'hémodialyse ne permet pas une élimination rapide de la chloroquine en cas d'intoxication (la clairance de dialyse représente 15 % de la clairance totale).
L'acidification des urines, l'hémodialyse, la dialyse péritonéale et l'exsanguino-transfusion n'apportent pas de bénéfice en cas de surdosage à la chloroquine.
Grossesse/Allaitement
Grossesse
En clinique, un recul important et des grossesses exposées en nombre suffisamment élevé, n'a pas révélé d'effet malformatif ou ftotoxique de la chloroquine.
En conséquence, la
chloroquine peut être prescrite pendant la grossesse.
Allaitement
La chloroquine est excrétée dans le lait maternel (2,2 à 4,2 % de la dose administrée).
L'allaitement est possible en cas de traitement prophylactique et curatif de paludisme.
Il n'existe pas de données pertinentes évaluant la tolérance chez l'enfant allaité au cours d'un traitement par chloroquine au long cours.
Interactions avec d'autres médicaments
Associations faisant l'objet de précautions d'emploi
+ Topiques gastro-intestinaux antiacides et charbon
Sels (carbonates, citrates, gluconates, magaldrates, phosphates, sulfates, silicates), oxydes et hydroxydes d'aluminium, de calcium et de magnésium.
Diminution de l'absorption digestive de la chloroquine.
Prendre les topiques gastro-intestinaux à distance de la chloroquine (plus de 2 heures si possible).
+ Ciclosporine
Risque d'augmentation des concentrations sanguines de ciclosporine et de la créatininémie.
Dosage des concentrations sanguines de la coclosporine, contrôle de la fonction rénale et adaptation de la posologie pendant l'association et après l'arrêt.
Associations à prendre en compte
+ Cimétidine
Ralentissement de l'élimination de la chloroquine et risque de surdosage.
+ Médicaments abaissant le seul épileptogène
L'utilisation conjointe de médicaments proconvulsivants, ou abaissant le seuil épileptogène, devra être soigneusement pesée, en raison de la sévérité du risque encouru. Ces médicaments sont représentés notamment par la plupart des antidépresseurs (imipraminiques, inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine), les neuroleptiques (phénothiazines et butyrophénones), la méfloquine, la chloroquine, le bupropion, le tramadol.