Pharmacodynamique
L'indométacine est un anti-inflammatoire non stéroïdien, appartenant au groupe des indoliques et possède les propriétés suivantes:
activité antalgique,
activité anti-inflammatoire,
activité antipyrétique,
inhibition des fonctions plaquettaires.
L'ensemble de ces propriétés est lié à une inhibition de la synthèse des prostaglandines.
Pharmacocinétique
Pharmacocinétique - INDOMÉTACINE - voie orale
Absorption
Après absorption d'une dose unique de 25 mg- 50 mg - 75 mg d'indométacine, un pic plasmatique de respectivement 1,54 - 2,65 - 4,92 micrgrammes/ml est atteint en 2 heures.
Biodisponibilité de 100 % avec absorption à 90 % en 4 heures.
Distribution
La demi-vie plasmatique varie de 2,6 à 11,2 heures.
L'indométacine passe dans le liquide synovial (à l'état d'équilibre le rapport concentration synoviale/sérique est supérieur à 1), le placenta, le lait maternel et à travers la barrière hémato-encéphalique.
La fixation aux protéines plasmatiques est d'environ 90 %.
Métabolisation et excrétion
Tous les métabolites de l'indométacine sont sous forme non conjuguée.
Environ 60% d'une dose orale sont retrouvés dans les urines (indométacine et dérivés), 33% dans les selles.
Sujet âgé
L'absorption n'est pas modifiée par l'âge.
L'excrétion rénale décroît avec l'âge.
Les aliments:
Ils diminuent le taux d'absorption, mais pas la biodisponibilité. Le pic plasmatique est alors moindre et retardé.
Pharmacocinétique - INDOMÉTACINE administration par voie rectale
Absorption
La biodisponibilité relative des suppositoires par rapport aux gélules est de 80 à 90%
Distribution
La demi-vie plasmatique varie de 2,6 à 11,2 heures.
L'indométacine passe dans le liquide synovial (à l'état d'équilibre le rapport concentration synoviale/sérique est supérieur à 1), le placenta, le lait maternel et à travers la barrière hémato-encéphalique.
La fixation aux protéines plasmatiques est d'environ 90%.
Métabolisation et excrétion
Tous les métabolites de l'indométacine sont sous forme non conjuguée.
Environ 60% d'une dose orale sont retrouvés dans les urines (indométacine et dérivés), 33% dans les selles.
Sujet âgé
L'absorption n'est pas modifiée par l'âge.
L'excrétion rénale décroît avec l'âge.
Les aliments
il diminuent le taux d'absorption, mais pas la biodisponibilité. Le pic plasmatique est alors moindre et retardé.
Dosage
Dosage - INDOMÉTACINE - voie orale
Gélule
Mode d'administration
Voie orale.
Il est conseillé de prendre les gélules d'INDOMÉTACINE au milieu d'un repas afin d'améliorer la tolérance digestive.
La survenue d'effets indésirables peut être minimisée par l'utilisation de la dose la plus faible possible pendant la durée de traitement la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes .
De 2 à 6 gélules de 25 mg (50 à 150 mg d'indométacine) par jour, en doses fractionnées, modulées en fonction de la réponse et de la tolérance du patient.
La posologie peut exceptionnellement atteindre 8 gélules (200 mg d'indométacine) par jour, notamment en cas d'arthrites microcristallines: 150 à 200 mg/jour d'indométacine en doses fractionnées jusqu'à disparition de la crise.
Chez les malades souffrant la nuit ou avec une raideur matinale, le soir au coucher, une dose plus élevée pouvant aller jusqu'à 100 mg d'indométacine est envisageable.
Une diminution des doses doit être envisagée chez le sujet âgé et chez l'insuffisant rénal.
Dosage - INDOMÉTACINE - administration par voie oculaire
Collyre en solution
Voie ophtalmique.
Posologie chez l'adulte
inhibition du myosis per-opératoire :
4 gouttes la veille de l'intervention, 4 gouttes dans les 3 heures qui précèdent l'intervention
prévention des manifestations inflammatoires liées aux interventions chirurgicales de la cataracte et du segment antérieur de l'il :
1 goutte, 4 à 6 fois par jour jusqu'à complète disparition de la symptomatologie en débutant le traitement 24 heures avant l'intervention.
traitement des manifestations douloureuses oculaires liées à la kératectomie photoréfractive au cours des premiers jours post-opératoires :
1 goutte, 4 fois par jour, au cours des premiers jours post-opératoires.
Population pédiatrique
Aucune étude spécifique n'a été réalisée chez l'enfant.
Mode d'administration
Pour une bonne utilisation du collyre, certaines précautions doivent être prises :
Se laver soigneusement les mains avant de procéder à l'instillation.
Eviter le contact de l'embout avec l'il ou les paupières.
Instiller une goutte de collyre dans le cul de sac conjonctival de l'il à traiter en regardant vers le haut et en tirant sur la paupière inférieure légèrement vers le bas.
Utiliser l'unidose immédiatement après ouverture et jeter après usage.
L'unidose doit être jetée immédiatement après usage et ne doit pas être conservée en vue d'une réutilisation lors des administrations suivantes.
Le passage systémique peut être réduit par une occlusion nasolacrymale ou par la fermeture des paupières pendant 2 minutes. Cette méthode peut contribuer à diminuer les effets indésirables systémiques et à augmenter l'efficacité locale.
En cas de traitement concomitant par un autre collyre, instiller les collyres à 15 minutes d'intervalle.
Dosage - INDOMÉTACINE administration par voie rectale
Suppositoire
Mode d'administration
Voie rectale.
Le choix de la voie rectale n'est déterminé que par la commodité d'administration du médicament.
Se laver les mains après manipulation du suppositoire.
Durée d'administration
L'utilisation de la voie rectale doit être la plus courte possible en raison du risque de toxicité locale surajoutée aux risques de la voie orale.
La survenue d'effets indésirables peut être minimisée par l'utilisation de la dose la plus faible possible pendant la durée de traitement la plus courte nécessaire au soulagement des symptômes .
1 à 3 suppositoires de 50 mg (50 à 150 mg d'indométacine) par jour, en doses fractionnées, modulées en fonction de la réponse et de la tolérance du patient.
La posologie peut exceptionnellement atteindre 4 suppositoires (200 mg d'indométacine) par jour, notamment en cas d'arthrites micrcristallines: 150 à 200 mg/jour d'indométacine en doses fractionnées jusqu'à disparition de la crise.
Une diminution des doses doit être envisagée chez le sujet âgé et chez l'insuffisant rénal.
Indications
Indications - INDOMÉTACINE - usage systémique
Elles procèdent de l'activité anti-inflammatoire de l'indométacine, de l'importance des manifestations d'intolérance auxquelles le médicament donne lieu et de sa place dans l'éventail des produits anti-inflammatoires actuellement disponibles.
Elles sont limitées, chez l'adulte (plus de 15 ans), au traitement symptomatique au long cours:
des rhumatismes inflammatoires chroniques, notamment polyarthrite rhumatoïde, spondylarthrite ankylosante,
de certaines arthroses invalidantes et douloureuses.
Indications - INDOMÉTACINE - administration par voie oculaire
Inhibition du myosis per-opératoire
Prévention des manifestations inflammatoires liées aux interventions chirurgicales de la cataracte et du segment antérieur de l'il.
Traitement des manifestations douloureuses oculaires liées à la kératectomie photoréfractive au cours des premiers jours post-opératoires.
Contre-indications
Ce médicament est contre-indiqué dans les situations suivantes :
à partir du 6ème mois de grossesse ,
allergie avérée à l'indométacine et aux substances d'activité proche telles que les autres anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS y compris l'aspirine),
antécédent de crise d'asthme liée à la prise d'aspirine ou à d'autres AINS,
par analogie avec les AINS administrés par voie générale et bien que le risque soit faible après instillation oculaire : ulcère gastro-duodénal en évolution,
insuffisance hépatocellulaire sévère,
insuffisance rénale sévère.
Ce médicament ne doit généralement pas être utilisé en cas d'association avec :
les anticoagulants oraux,
d'autres AINS (y compris les salicylés à fortes doses, à partir de 3g/jour chez l'adulte),
l'héparine,
le lithium,
le méthotrexate à fortes doses (≥ 15mg par semaine),
la ticlopidine,
le diflunisal.
Effets indésirables
Effets indésirables - INDOMÉTACINE - usage systémique
Des études cliniques et des données épidémiologiques suggèrent que l'utilisation de certains AINS (surtout lorsqu'ils sont utilisés à doses élevées et sur une longue durée) peut être associée à une légère augmentation du risque d'évènement thrombotique artériel (par exemple, infarctus du myocarde ou accident vasculaire cérébral) .
Effets gastro-intestinaux:
Les effets indésirables les plus fréquemment observés sont de nature gastro-intestinale. Des ulcères peptiques, perforations ou hémorragies gastro-intestinales, parfois fatales, peuvent survenir, en particulier chez le sujet âgé, .
Des nausées, vomissements, diarrhées, flatulences, constipation, dyspepsie, stomatite ulcérative, douleur abdominale, melæna, hématémèse, exacerbation d'une recto-colite ou d'une maladie de Crohn ont été rapportées à la suite de l'administration d'AINS. Moins fréquemment, des gastrites ont été observées.
Effets cardiovasculaires:
dème, hypertension et insuffisance cardiaque ont été rapportés en association au traitement par AINS.
Rarement ont été rapportés: élévation de la pression artérielle, tachycardie, douleur thoracique, arythmie, palpitations, hypotension, insuffisance cardiaque congestive.
Réactions d'hypersensibilité:
Respiratoire: asthme, détresse respiratoire aiguë, dème pulmonaire.
Générales: dème de Quincke, choc anaphylactique.
Réactions cutanées:
Très rarement des réactions bulleuses (comprenant le syndrome de Stevens-Jonhson et le syndrome de Lyell) ont été observées.
Ont également été rapportées: rash cutané, urticaire, prurit, dermite exfoliatrice, angéite, érythème noueux.
Des cas de photosensibilisation ont été exceptionnellement rapportés.
Effets rénaux:
Rétention hydrosodée, hyperkaliémie .
Insuffisance rénale aigue (IRA) fonctionnelle chez les patients présentant des facteurs de risque .
Atteintes rénales organiques pouvant se traduire par une IRA: des cas isolés de néphrite intersticielle, de nécrose tubulaire aiguë, de syndrome néphrotique, de nécrose papillaire ont été rapportés.
Effets sur le système nerveux central:
Le plus souvent céphalées, vertiges, asthénie.
Peu fréquemment, confusion mentale, syncope, somnolence, insomnies, angoisse, convulsions, coma, neuropathie périphériques, mouvements involontaires, faiblesse musculaire, troubles psychiques avec délire, hallucinations, épisodes psychotiques.
Plus rarement paresthésies, dysarthrie, aggravation d'épilepsie et de maladie de Parkinson.
Le plus souvent transitoires ou disparaissant après réduction de la posologie, ces manifestations nécessitent parfois l'arrêt du traitement.
Effets indésirables oculaires:
Rares, à type de douleurs orbitaires et péri-orbitaires, diplopie, brouillard visuel pouvant révéler des anomalies rétiniennes (y compris de la macula) ou des dépôts cornéens.
Autres:
Alopécie.
Modifications des seins (augmentation du volume et de la sensibilité) ou gynécomastie, saignements vaginaux.
Troubles de l'audition, surdité rarement.
Flush, hypersudation, fièvre, épistaxis.
Quelques modifications biologiques ont pu être observées:
Hématologiques: leucopénie, thrombocytopénie, aplasie médullaire, anémie par saignement ou anémie hémolytique.
Rarement, agranulocytose et hypoplasie médullaire.
Hépatiques: rarement, anomalies biologiques avec ictère et hépatites, quelques décès ont été rapportés.
Métaboliques: hyperglycémie, glycosurie, hyperkaliémie.
Effets indésirables - INDOMÉTACINE - administration par voie oculaire
Les effets indésirables issus des essais cliniques et des données post-marketing sont catégorisés par fréquence selon la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (entre ≥ 1/100 et < 1/10), peu fréquent (entre ≥ 1/1 000 et < 1/100), rare (entre ≥ 1/10 000 et < 1/1 000), très rare (< 1/10 000) ou fréquence indéterminée (la fréquence ne peut être estimée sur la base des données disponibles).
Classe de système d'organes | Fréquence | Effets indésirables |
Affections oculaires | Peu fréquent | douleur oculaire |
| | irritation oculaire |
| Rare | kératite ponctuée |
| | photosensibilité |
| | |
| Fréquence indéterminée | augmentation de la sécrétion lacrymale |
| | défauts visuels |
| | kératite* |
| | hyperhémie conjonctivale |
| | hyperhémie oculaire |
| | dème de la cornée |
| | dème des paupières |
| | perforation cornéenne* |
| | ulcère cornéen* |
| | |
Affections du système immunitaire | Rare | réactions d'hypersensibilité avec prurit et rougeur |
* Des complications cornéennes telles que des kératites ou des ulcères cornéens pouvant aller jusqu'à la perforation ont été rapportés, particulièrement chez des patients à risque traités par des corticostéroïdes administrés par voie topique oculaire et/ou chez ceux dont la cornée était déjà altérée.
Surdosage
Signes cliniques d'un surdosage:
nausées, vomissements,
céphalées intenses, vertiges, confusion mentale avec désorientation, asthénie, paresthésies, convulsions.
Conduite à tenir:
transfert immédiat en milieu hospitalier;
évacuation rapide du produit ingéré par lavage gastrique;
charbon activé pour diminuer l'absorption de l'indométacine;
traitement symptomatique.
Grossesse/Allaitement
Grossesse
Aspect malformatif: 1er trimestre
Dans l'espèce humaine, aucun effet malformatif particulier n'a été signalé. Cependant, des études épidémiologiques complémentaires sont nécessaires afin de confirmer l'absence de risque.
Aspect ftotoxique et néonatal: 2ème et 3ème trimestres
Il s'agit d'une toxicité de classe concernant tous les inhibiteurs de synthèse des prostaglandines.
L'administration pendant le 2ème et 3ème trimestres expose à:
une atteinte fonctionnelle rénale:
in utero pouvant s'observer dès 12 semaines d'aménorrhée (mise en route de la diurèse ftale): oligoamnios (le plus souvent réversible à l'arrêt du traitement), voire anamnios en particulier lors d'une exposition prolongée.
à la naissance, une insuffisance rénale (réversible ou non) peut persister en particulier en cas d'exposition tardive et prolongée (avec un risque d'hyperkaliémie sévère retardée).
un risque d'atteinte cardiopulmonaire:
Constriction partielle ou complète in utero du canal artériel. La constriction du canal artériel peut survenir à partir de 5 mois révolus et peut conduire à une insuffisance cardiaque droite ftale ou néonatale voire une mort ftale in utero.
Ce risque est d'autant plus important que la prise est proche du terme (moindre réversibilité).
Cet effet existe même pour une prise ponctuelle.
un risque d'allongement du temps de saignement pour la mère et l'enfant.
En conséquence:
Jusqu'à 12 semaines d'aménorrhée: l'utilisation d'INDOMÉTACINE 25 mg, gélule ne doit être envisagée que si nécessaire.
Entre 12 et 24 semaines d'aménorrhée (entre le début de la diurèse ftale et 5 mois révolus): une prise brève ne doit être prescrite que si nécessaire. Une prise prolongée est fortement déconseillée.
Au delà de 24 semaines d'aménorrhée (5 mois révolus): toute prise même ponctuelle est contre-indiquée . Une prise par mégarde au delà de 24 semaines d'aménorrhée (5 mois révolus) justifie une surveillance cardiaque et rénale, ftale et/ou néonatale selon le terme d'exposition.
La durée de cette surveillance sera adaptée à la demi-vie d'élimination de la molécule.
Allaitement
Les A.I.N.S. passant dans le lait maternel, par mesure de précaution, il convient d'éviter de les administrer chez la femme qui allaite.
Interactions avec d'autres médicaments
Risque lié à l'hyperkaliémie
Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie: les sels de potassium, les diurétiques hyperkaliémiants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les antagonistes de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les héparines (de bas poids moléculaires ou non fractionnées), les immunosuppresseurs comme la ciclosporine ou le tacrolimus, le triméthoprime.
L'association de ces médicaments majore le risque d'hyperkaliémie. Ce risque est particulièrement important avec les diurétiques épargneurs de potassium, notamment lorsqu'ils sont associés entre eux ou avec des sels de potassium, tandis que l'association d'un IEC et d'un AINS, par exemple, est à moindre risque dès l'instant que sont mises en uvre les précautions recommandées.
Pour connaître les risques et les niveaux de contraintes spécifiques aux médicaments hyperkaliémiants, il convient de se reporter aux interactions propres à chaque substance.
Toutefois certaines substances, comme le triméthoprime, ne font pas l'objet d'interactions spécifiques au regard de ce risque. Néanmoins, ils peuvent agir comme facteurs favorisant lorsqu'ils sont associés à d'autres médicaments comme ceux sus mentionnés.
L'administration simultanée d'indométacine avec les produits suivants nécessite une surveillance rigoureuse de l'état clinique et biologique du malade.
Associations déconseillées
+ Autres AINS
Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif.
+ Acide acétylsalicylique à des doses anti-inflammatoires (≥ 1 g par prise et/ou ≥ 3 g par jour), et à des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour)
Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif.
+ Anticoagulants oraux
Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastro-duodénale par les AINS). Les AINS sont susceptibles de majorer les effets des anticoagulants, comme la warfarine .
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite.
+ Héparines non fractionnées, héparines de bas poids moléculaire et apparentés (à doses curatives et/ou chez le sujet âgé)
Augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastro-duodénale par les AINS). Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.
+ Lithium
Augmentation de la lithémie pouvant atteindre des valeurs toxiques (diminution de l'excrétion rénale du lithium).
Si nécessaire, surveiller étroitement la lithémie et adapter la posologie du lithium pendant l'association et après l'arrêt de l'AINS.
+ Méthotrexate, (utilisé à des doses supérieures à 20 mg/semaine)
Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate (diminution de la clairance rénale du méthotrexate par les anti-inflammatoires).
+ Pemetrexed (patients ayant une fonction rénale faible à modérée, clairance de la créatinine comprise entre 45 ml / min et 80 ml / min)
Risque de majoration de la toxicité du pemetrexed (diminution de la clairance rénale par les AINS).
Associations faisant l'objet de précautions d'emploi
+ Diurétiques, inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II
Insuffisance rénale aiguë chez le malade à risque (sujet âgé et/ou déshydraté) par diminution de la filtration glomérulaire (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices par les AINS).
Par ailleurs, réduction de l'effet anti-hypertenseur.
Hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.
+ Héparines
Augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastro-duodénale par les AINS).
Surveillance clinique régulière. Ne pas dépasser quelques jours de traitement par les AINS.
+ Méthotrexate, utilisé à faibles doses (inférieures ou égales à 20 mg/semaine)
Augmentation de la toxicité hématologique du méthotrexate (diminution de la clairance rénale du méthotrexate par les anti-inflammatoires).
Contrôle hebdomadaire de l'hémogramme durant les premières semaines de l'association.
Surveillance accrue en cas d'altération (même légère) de la fonction rénale, ainsi que chez le sujet âgé.
+Topiques gastro-intestinaux, antiacides et charbon (diosmectite, gel d'hydroxyde d'aluminium et de carbonate de magnesium codessèchés, hydrotalvcite, magaldrate, magnesium (trisillicate de))
Diminution de l'absorption digestive de l'indométacine.
Prendre les topiques gastro-intestinaux et antiacides à distance de l'indométacine (plus de 2 heures, si possible).
+ Pemetrexed (patients ayant une fonction rénale normale)
Risque de majoration de la toxicité du pemetrexed (diminution de la clairance rénale par les AINS).
Surveillance biologique de la fonction rénale.
Associations à prendre en compte
+ Acide acétylsalicylique à des doses anti-agrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour en 1 ou plusieurs prises)
Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif.
+ Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone en traitement substitutif)
Augmentation du risque d'ulcération et d'hémorragie gastro-intestinale .
+ Anti-agrégants plaquettaires et inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (ISRS)
Augmentation du risque d'hémorragie gastro-intestinale .
+ Héparines non fractionnées, héparines de bas poids moléculaires (doses préventives)
Augmentation du risque hémorragique.
+ Bêta-bloquants (sauf esmolol)
Réduction de l'effet antihypertenseur (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices par les AINS et rétention hydrosodée avec les AINS pyrazolés).
+ Déférasirox
Majoration du risque ulcérogène et hémorragique digestif.
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