Nitrazépam

Le nitrazépam appartient à la classe des 1-4 benzodiazépines et a une activité pharmacodynamique qualitativement semblable à celle des autres composés de cette classe :

Ces effets sont liés à une action agoniste spécifique sur un récepteur central faisant partie du complexe "récepteurs macromoléculaires GABA-OMEGA", également appelés BZ1 et BZ2 et modulant l'ouverture du canal chlore.

Le nitrazépam se lie aux récepteurs spécifiques des benzodiazépines situés sur les neurones

GABA-ergiques et potentialise les actions inhibitrices des neurones GABA-ergiques du système nerveux. Après un traitement prolongé par nitrazépam, le développement d'une tolérance a été observé. La prise chronique d'une benzodiazépine conduit à des changements compensateurs dans le système nerveux central. Soit les récepteurs GABA_A deviennent moins sensibles aux effets aigus continus des benzodiazépines, soit il y a une adaptation du récepteur GABA_A lui-même, des mécanismes intracellulaires, ou bien des modifications dans le fonctionnement de neurotransmetteurs. Probablement des mécanismes d'adaptation multiples coexistent simultanément.

Une augmentation de l'intensité et de l'incidence de la toxicité sur le système nerveux central a été observée avec l'âge, en particulier à des doses élevées. Par conséquent, la dose de NITRAZÉPAM ne doit pas dépasser 5 mg chez les patients âgés .

Le médicament est bien absorbé dans le tractus gastro-intestinal et le pic plasmatique est atteint dans les 2 heures suivant l'administration. La biodisponibilité après une prise orale est d'environ 80 % avec une variabilité intra-individuelle importante (de 53% à 97%). Les résultats concernant l'influence de la nourriture sur l'absorption du nitrazépam sont contradictoires. Les aliments peuvent provoquer une diminution et un retard de l'absorption (jusqu'à 30%).

La liaison aux protéines est de 85% à 88 % chez les adultes et les enfants. Chez les patients jeunes, le volume de distribution est de 2-2,5 l/kg, chez les patients âgés le volume de distribution est supérieur (4,8 l / kg).

La demi-vie de distribution est d'environ 15 minutes. Des concentrations sériques maximales de

35-40 ng/ml sont atteintes après la prise orale de 5 mg de nitrazépam.

La demi-vie d'élimination plasmatique du nitrazépam varie selon les individus de 16 à 48 heures environ.

Le rapport en pourcentage entre la concentration moyenne dans le liquide céphalorachidien et dans le plasma augmente de 8,0 % à 2 heures à 15,6% à 36 heures. La concentration dans le liquide céphalo-rachidien correspond donc à la fraction non liée aux protéines du principe actif dans le plasma.

Une relation concentration-effet n'a pu être établie pour cette classe de produits, en raison de l'intensité de leur métabolisme et du développement d'une tolérance.

Les benzodiazépines passent la barrière hémato-encéphalique ainsi que dans le placenta et le lait maternel.

Le rapport foeto-maternel de la concentration plasmatique est d'environ 0,6 en début de grossesse et environ 0,9 en fin de grossesse.

Le nitrazépam est retrouvé dans le lait maternel. Le rapport lait/plasma est d'environ 0,3.

La pharmacocinétique du nitrazépam correspond à un modèle ouvert deux compartiments.

Le foie joue un rôle majeur dans le processus de métabolisation des benzodiazépines, ce qui explique le pourcentage négligeable (1%) de nitrazépam inchangé retrouvé au niveau urinaire. Les métabolites du nitrazépam sont formés par nitroréduction, acétylation et hydroxylation et ne présentent pas d'activité pharmacologique notable. Ils sont ensuite glucuroconjugués, ce qui aboutit à des substances hydrosolubles éliminées dans les urines. Un cinquième de la dose est retrouvé dans les fécès.

La principale voie métabolique consiste en une réduction puis en une acétylation du groupement 7-nitro. Les principaux métabolites sont le 7 aminonitrazépam (ANZ) et le 7 - acetamidonitrazépam (AANZ) qui sont tous les 2 inactifs sur le plan clinique. Les isoenzymes CYP3A4 et CYP2D6 sont impliqués dans le métabolisme du nitrazépam. Le nitrazépam n'est ni un inducteur ni un inhibiteur enzymatique.

La demi-vie plasmatique du nitrazépam est de 30 heures en moyenne. Dans le liquide céphalo-rachidien, la demi-vie est d'environ 70 heures. Le nitrazépam est principalement excrété sous forme de métabolites urinaires, environ 60 % sont conjugués.

L'état d'équilibre est atteint en 5 jours. Aucune corrélation n'a été clairement démontrée entre les taux sanguins de NITRAZÉPAM et ses effets cliniques.

Sujet âgé : le métabolisme hépatique diminue ainsi que la clairance totale avec augmentation des concentrations à l'équilibre, de la fraction libre et des demi-vies. Chez les patients âgés, la demi-vie d'élimination plasmatique s'élève à 40 heures. Il importe alors de diminuer les doses.

Voie orale.

RESERVE A L'ADULTE.

Dans tous les cas, le traitement sera initié à la dose efficace la plus faible et la dose maximale de 1 comprimé par jour ne sera pas dépassée.

La posologie habituelle chez l'adulte est de 5 mg par jour (soit 1 comprimé par jour), à prendre immédiatement avant le coucher.

Sujet âgé, insuffisant rénal ou hépatique :

Il est recommandé de diminuer la posologie, de moitié par exemple.

Le traitement doit être aussi bref que possible, de quelques jours à 4 semaines, y compris la période de réduction de la posologie .

La durée du traitement doit être présentée au patient :

Dans certains cas, il pourra être nécessaire de prolonger le traitement au-delà des périodes préconisées. Ceci impose des évaluations précises et répétées de l'état du patient.

Les indications sont limitées aux troubles sévères du sommeil dans les cas suivants :

Ce médicament ne doit jamais être utilisé dans les situations suivantes :

Ils sont en rapport avec la dose ingérée et la sensibilité individuelle du patient.

Le pronostic vital peut être menacé, notamment dans les cas de polyintoxication impliquant d'autres dépresseurs du système nerveux central (y compris l'alcool).

En cas de prise massive, les signes de surdosage se manifestent principalement par une dépression du SNC pouvant aller de la somnolence jusqu'au coma, selon la quantité ingérée.

Les cas bénins se manifestent par des signes de confusion mentale, une somnolence, une léthargie, une dysarthrie.

Les cas les plus sérieux se manifestent par une ataxie, une hypotonie, une hypotension, une dépression respiratoire, rarement un coma, exceptionnellement un décès.

Traitement du surdosage

En cas d'intoxication aiguë aux benzodiazépines, une surveillance des fonctions cardio-respiratoires et de l'état de conscience doit être mise en place. L'utilisation de charbon activé permet de réduire l'absorption.

L'administration de flumazénil peut être utile pour le diagnostic et/ou le traitement d'un surdosage intentionnel ou accidentel en benzodiazépines.

L'antagonisme par le flumazénil de l'effet des benzodiazépines peut favoriser l'apparition de troubles neurologiques (convulsions), notamment chez le patient épileptique.

De nombreuses données issues d'études de cohorte n'ont pas mis en évidence la survenue d'effets malformatifs lors d'une exposition aux benzodiazépines au cours du 1° trimestre de la grossesse. Cependant, dans certaines études épidémiologiques cas-témoins, une augmentation de la survenue de fentes labio-palatines a été observée avec les benzodiazépines. Selon ces données, l'incidence des fentes labio-palatines chez les nouveau-nés serait inférieure à 2/1000 après exposition aux benzodiazépines au cours de la grossesse alors que le taux attendu dans la population générale est de 1/1000.

En cas de prise de benzodiazépines à fortes doses aux 2° et/ou 3° trimestres de grossesse une diminution des mouvements actifs fœtaux et une variabilité du rythme cardiaque fœtal ont été décrits. Un traitement en fin de grossesse par benzodiazépines même à faibles doses, peut être responsable chez le nouveau-né de signes d'imprégnation tels qu'hypotonie axiale, troubles de la succion entraînant une faible prise de poids. Ces signes sont réversibles, mais peuvent durer 1 à 3 semaines en fonction de la demi-vie de la benzodiazépine prescrite. A doses élevées, une dépression respiratoire ou des apnées, et une hypothermie peuvent apparaître chez le nouveau-né. Par ailleurs, un syndrome de sevrage néo-natal est possible, même en l'absence de signes d'imprégnation. Il est caractérisé notamment par une hyperexcitabilité, une agitation et des trémulations du nouveau-né survenant à distance de l'accouchement. Le délai de survenue dépend de la demi-vie d'élimination du médicament et peut être important quand celle-ci est longue.

Compte tenu de ces données, par mesure de prudence, l'utilisation de nitrazépam est déconseillée au cours de la grossesse quel qu'en soit le terme.

En cas de prescription de nitrazépam à une femme en âge de procréer, celle-ci devrait être avertie de la nécessité de contacter son médecin si une grossesse est envisagée ou débutée afin qu'il réévalue l'intérêt du traitement.

En fin de grossesse, s'il s'avère réellement nécessaire d'instaurer un traitement par nitrazépam, éviter de prescrire des doses élevées et tenir compte, pour la surveillance du nouveau-né, des effets précédemment décrits.

L'utilisation de ce médicament pendant l'allaitement est déconseillée.