Poractant alfa

Le surfactant pulmonaire est un mélange de substances, principalement des phospholipides et des protéines spécifiques qui tapissent la surface interne des alvéoles, capable d'abaisser la tension de surface pulmonaire.

Cette capacité à abaisser la tension de surface pulmonaire est essentielle pour stabiliser les alvéoles et éviter leur collapsus en fin d'expiration, permettant des échanges gazeux adéquats tout au long du cycle ventilatoire.

On ne dispose d'aucune donnée de pharmacocinétique humaine, du fait des barrières éthiques et techniques s'étant opposées à l'obtention de telles données chez des enfants prématurés.

Chez les prématurés à haut risque de développer un syndrome de détresse respiratoire aigu par déficit en surfactant et dont l'état fonctionnel respiratoire nécessite une intubation, la dose initiale est de 200 mg/kg. Elle doit être administrée le plus tôt possible, préférablement dans les 30 premières minutes de vie.

Chez les prématurés présentant un syndrome de détresse respiratoire par déficit en surfactant, la dose initiale recommandée est de 200 mg/kg en administration unique, le plus tôt possible après la naissance, dès que le diagnostic de syndrome de détresse respiratoire est posé.

Une dose supplémentaire de 100 mg/kg peut être administrée 6 à 12 heures après la première dose à des nouveau-nés présentant des signes persistants de syndrome de détresse respiratoire et restant sous assistance ventilatoire.

La dose totale cumulée ne doit pas dépasser 400 mg/kg.

Précautions à prendre avant la manipulation ou l'administration du médicament :

PORACTANT ALFA se présente sous deux dosages (240 mg et 120 mg) dans un flacon prêt à l'emploi qui doit être stocké au réfrigérateur (2°C et 8°C).

Le flacon doit être réchauffé jusqu'à 37°C avant l'utilisation et agité doucement de haut en bas afin d'obtenir une suspension uniforme.

La suspension doit être extraite du flacon au moyen d'une aiguille fine et d'une seringue stériles, puis instillée soit en dose unique directement dans la partie inférieure de la trachée, soit en deux demi-doses: une moitié dans la bronche principale droite et l'autre moitié dans la bronche principale gauche.

Après instillation, il est nécessaire de ventiler l'enfant manuellement pendant une période courte (à peu près 1 minute) en utilisant le même mélange d'oxygène que celui utilisé avant le traitement, afin de permettre une distribution uniforme.

Puis l'enfant peut être reconnecté à un ventilateur dont le mélange sera ajusté en fonction de l'état clinique et des analyses des gaz du sang. Les enfants qui ne requièrent plus de ventilation assistée devront être extubés après l'administration de surfactant.

De façon alternative, chez les nouveau-nés prématurés respirant spontanément à la naissance, PORACTANT ALFA peut aussi être administré selon une technique moins invasive à l'aide d'un fin cathéter (méthode "LISA"). Les doses de surfactant à administrer sont les mêmes que lors d'une administration par sonde d'intubation endotrachéale.

Un cathéter de faible diamètre est placé avec visualisation directe des cordes vocales par laryngoscopie, dans la trachée des nouveau-nés sous CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), leur assurant une respiration spontanée continue.

PORACTANT ALFA est instillé en bolus unique sur une durée de 0,5 à 3 minutes.

Après l'instillation de PORACTANT ALFA , le cathéter est immédiatement retiré.

La ventilation par CPAP doit être continue durant toute la durée de la procédure.

Ce mode d'administration de PORACTANT ALFA requiert l'utilisation de fin cathéters spécifiques marqués CE.

Insuffisance rénale ou hépatique : l'efficacité et la sécurité de PORACTANT ALFA n'ont pas été étudiées chez les patients présentant une insuffisance rénale ou hépatique.

Traitement des nouveau-nés prématurés à haut risque de présenter ou présentant un syndrome de détresse respiratoire (SDR) par déficit en surfactant pulmonaire (maladie des membranes hyalines).

Les effets indésirables observés au cours des essais cliniques ainsi que ceux collectés depuis la commercialisation sont listés dans le tableau ci-dessous et sont classés par classe d'organe et par fréquence de survenue. Les fréquences sont définies comme suit : très fréquents (³ 1/10), fréquents (³ 1/100, <1/10), peu fréquents (³ 1/1000, <1/100), rares (³ 1/10000, <1/1000), très rares (< 1/10000), inconnus (fréquence ne pouvant être estimée à partir des données disponibles).

Au moment de l'instillation, peuvent survenir de façon transitoire une bradycardie, une hypotension et une hypoxémie, ainsi qu'un blocage du tube endotrachéal. Une éventuelle prise en charge adaptée de ces troubles doit être anticipée.

L'administration de PORACTANT ALFA peut entrainer une amélioration rapide de la fonction respiratoire et des échanges gazeux. Le sevrage des pressions ventilatoires et des paramètres ventilatoires doit être prévu dans les minutes suivant l'instillation de PORACTANT ALFA afin d'éviter les pics élevés de PaO₂ (l'hypotension et les pics de PaO₂ pouvant être à l'origine d'hémorragies cérébrales intra-ventriculaires). Les paramètres hémodynamiques doivent être étroitement surveillés.

Certaines données de la littérature évoquent une réduction significative de la pression artérielle moyenne et du flux cérébral, avec une plus grande fréquence des hémorragies intra-ventriculaires chez les prématurés hypotendus avant l'administration.

Il est important de noter qu'il n'est pas toujours possible d'établir le lien de causalité entre les différents effets indésirables rapportés et le traitement par PORACTANT ALFA car ces effets peuvent également être étroitement liés au contexte même de la prématurité.

Une augmentation de la fréquence des cas d'hémorragie pulmonaire (complication également connue de la prématurité) a été rapportée après instillation de surfactant au cours des essais cliniques et depuis la commercialisation.

Les études cliniques effectuées à ce jour ont également rapporté une légère tendance vers une augmentation de la fréquence de persistance du canal artériel chez les prématurés traités par PORACTANT ALFA (comme avec les autres surfactants). Cet effet serait attribué aux modifications hémodynamiques apparaissant rapidement après l'instillation.

Dans les essais cliniques, des événements indésirables légers et transitoires sans conséquences ont été rapportés plus fréquemment dans le groupe traité par PORACTANT ALFA administré selon la technique LISA que dans le groupe de patient traité par PORACTANT ALFA administré selon la technique standard (groupe contrôle). Ont notamment été observés : désaturation en oxygène (LISA: 57,4% versus standard : 26,6%), apnée (21.8% vs 12.8%), bradycardie (11.9% vs 2.8%), écume buccale (21.8 vs 2.8%), toux (7.9% vs 0.9%), suffocation (6.9% vs 1.8%) et éternuement (5% vs 0%). Cette différence entre les 2 groupes pourrait correspondre à une utilisation moins fréquente de la sédation dans le groupe LISA comparativement au groupe standard. La majorité de ces événements ont été facilement controlés.

Dans un essai clinique (étude NINSAPP) ayant comparé l'administration de PORACTANT ALFA selon la technique LISA et selon la technique standard (intubation, administration et ventilation mécanique) la fréquence observée de survenue d'entérocolites nécrosantes (LISA: 8.4% ; versus standard: 3.8%) et de perforations intestinales focales (LISA: 11.2% versus standard: 10.6%) ayant nécessité une intervention chirurgicale, n'était pas statistiquement différente entre les 2 groupes comparés. Ces évènements peuvent être des complications liées soit à la prématurité, soit aux autres traitements utilisés chez les nouveau-nés prématurés.

La formation d'anticorps dirigés contre les composants protéiques de PORACTANT ALFA a été observée mais jusqu'à ce jour, sans aucune conséquence clinique établie.

Les effets d'un surdosage ne sont pas encore connus. Cependant, il est tout à fait déconseillé d'administrer une dose totale supérieure à 400 mg/kg.

En cas de surdosage accidentel, la suspension devra être aspirée et une surveillance spécifique de la balance lipidique et électrolytique devra être instaurée.