Sibutramine

La sibutramine agit essentiellement par l'intermédiaire de ses métabolites actifs, une amine secondaire (métabolite 1) et une amine primaire (métabolite 2) qui inhibent la recapture de la noradrénaline, de la sérotonine (5-hydroxytryptamine ou 5-HT) et de la dopamine. Dans le tissu cérébral humain, les métabolites 1 et 2 sont environ 3 fois plus puissants en tant qu'inhibiteurs in vitro de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine que de la dopamine. Des échantillons plasmatiques prélevés chez des volontaires traités par la sibutramine ont montré une inhibition significative de la recapture de la noradrénaline (73 %) et de la sérotonine (54 %) mais aucune inhibition significative sur la recapture de la dopamine (16 %). La sibutramine et ses métabolites n'entraînent pas de libération de monoamine, ni d'inhibition de la monoamine oxydase. Ils sont dénués d'affinité pour de nombreux récepteurs de neurotransmetteurs, notamment les récepteurs sérotoninergiques (5-HT₁, 5-HT_1A, 5-HT_1B, 5-HT_2A, 5-HT_2C), adrénergiques (β₁, β₂, β₃, α₁, α₂), dopaminergiques (D₁-like, D₂-like), muscariniques, histaminergiques (H₁) et les récepteurs des benzodiazépines et du NMDA.

Dans les études chez les rats normopondéraux en période de croissance et chez les rats obèses, la sibutramine réduit la prise de poids. Ceci s'explique par son effet sur la prise alimentaire (c'est-à-dire une stimulation de la satiété), mais l'augmentation de la thermogenèse contribue également à la perte de poids. Ces effets résultent de l'inhibition de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline.

Lors d'études cliniques, il a été démontré que SIBUTRAMINE agissait sur la perte de poids en stimulant la satiété. Des données montrent également que SIBUTRAMINE possède un effet thermogénique en limitant la diminution du métabolisme de base qui survient lors de la perte de poids. La perte de poids induite par SIBUTRAMINE s'accompagne d'une amélioration des taux sériques des lipides chez les patients atteints de dyslipidémie et du profil glycémique chez les diabétiques de type 2.

Chez les patients obèses présentant un diabète de type 2, la perte de poids avec la sibutramine a été associée à des réductions moyennes de 0,6 % (unité) de l'HbA_1C. De même, chez les patients obèses présentant une dyslipidémie, la perte de poids a été associée à des augmentations du HDL-cholestérol de 12 à 22 % et des réductions des triglycérides de 9 à 21 %.

La sibutramine est bien absorbée et subit un effet de premier passage hépatique important. Après une prise orale unique de 20 mg de chlorhydrate de sibutramine monohydraté, les pics plasmatiques (C_max) sont atteints au bout de 1,2 heure. La demi-vie de la molécule mère est de 1,1 heure. Les métabolites 1 et 2, pharmacologiquement actifs, atteignent leur concentration maximale (C_max) au bout de 3 heures; leur demi-vie d'élimination est respectivement de 14 et 16 heures. La linéarité de la cinétique a été montrée pour des doses allant de 10 à 30 mg, sans modification dose-dépendante des demi-vies d'élimination, mais avec une augmentation des concentrations plasmatiques proportionnelle à la dose. Après administrations répétées, les concentrations à l'état d'équilibre des métabolites 1 et 2 sont atteintes en 4 jours, avec une accumulation par un facteur d'environ 2. La pharmacocinétique de la sibutramine et de ses métabolites est la même chez le sujet obèse et chez le sujet normopondéral. Au vu des données relativement limitées disponibles à ce jour, aucune différence cliniquement notable n'a pu être mise en évidence entre les sexes sur le plan de la pharmacocinétique. Chez les sujets sains âgés (âge moyen 70 ans), le profil pharmacocinétique est similaire à celui observé chez les sujets sains jeunes.

La distribution des métabolites 1, 2, 5 et 6 de la sibutramine a été étudiée chez des patients ayant une fonction rénale de degré variable. La sibutramine elle-même n'était pas mesurable.

Les aires sous la courbe (ASC) des métabolites actifs 1 et 2 n'étaient généralement pas affectées par l'insuffisance rénale, excepté l'ASC du métabolite 2 chez les patients dialysés ayant une insuffisance rénale en stade terminal; celle-ci était environ la moitié de celle mesurée chez les sujets normaux rénaux (Clcr ≥ 80 ml/min). Les ASC des métabolites inactifs 5 et 6 ont augmenté de 2 à 3 fois chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée (30 ml/min < Clcr ≤ 60 ml/min), de 8 à 11 fois chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère (Clcr ≤ 30 ml/min), et de 22 à 33 fois chez les patients dialysés ayant une insuffisance rénale en stade terminal comparé aux sujets normorénaux. Environ 1 % de la dose orale était retrouvée dans le dialysat sous forme d'une association des métabolites 5 et 6 au cours de l'hémodialyse, alors que les métabolites 1 et 2 n'étaient pas mesurables.

La sibutramine ne doit pas être utilisée chez les patients ayant une insuffisance rénale sévère, notamment chez les patients dialysés ayant une insuffisance rénale en stade terminal.

Chez les sujets présentant une insuffisance hépatique modérée, une augmentation de 24 % de la biodisponibilité des métabolites actifs a été mise en évidence après prise unique de sibutramine. Le taux de liaison de la sibutramine et de ses métabolites 1 et 2 aux protéines plasmatiques est respectivement d'environ 97 %, 94 % et 94 %. Le métabolisme hépatique constitue la principale voie d'élimination de la sibutramine et de ses métabolites actifs 1 et 2. Les autres métabolites (inactifs) sont excrétés essentiellement dans les urines, avec un rapport urines/fèces de 10/1.

Des études effectuées in vitro sur des microsomes hépatiques ont montré que la CYP3A4 est la principale isoenzyme du cytochrome P450 responsable du métabolisme de la sibutramine. In vitro, il n'a pas été trouvé d'affinité pour la CYP2D6, une enzyme de faible capacité qui intervient dans les interactions pharmacocinétiques de divers médicaments. D'autres études effectuées in vitro ont révélé que la sibutramine n'a pas d'effet significatif sur l'activité des principales iso-enzymes du P450, y compris la CYP3A4. Il a été montré, in vitro, que les iso-enzymes du cytochrome P450 impliquées dans le métabolisme ultérieur du métabolite 2 sont la CYP3A4 et la CYP2C9.

Bien qu'aucune donnée ne soit disponible à l'heure actuelle, il est probable que la CYP3A4 soit également impliquée dans le métabolisme ultérieur du métabolite 1.

La dose initiale est de 1 gélule de SIBUTRAMINE 10 mg par jour, le matin, à avaler en entier avec suffisamment de liquide (par exemple un verre d'eau). La gélule peut être prise pendant ou en dehors du repas.

Chez les patients ayant une réponse inadéquate avec SIBUTRAMINE 10 mg (définie comme une perte de poids de moins de 2 kg après 4 semaines de traitement) et chez lesquels SIBUTRAMINE 10 mg a été bien toléré, la dose peut être augmentée à 1 gélule par jour de SIBUTRAMINE 15 mg.

Chez les patients ayant une réponse inadéquate avec SIBUTRAMINE 15 mg (définie comme une perte de poids inférieure à 2 kg après 4 semaines de traitement), le traitement doit être arrêté. Les patients non répondeurs au traitement ont un risque plus élevé de présenter des effets indésirables .

Le traitement doit être arrêté chez les patients n'ayant pas répondu de manière satisfaisante au traitement, c'est-à-dire chez les patients pour lesquels la perte de poids s'est stabilisée à moins de 5 % de leur poids initial ou qui ont perdu moins de 5 % de leur poids initial après 3 mois de traitement. Le traitement ne sera pas poursuivi chez les patients ayant repris 3 kg ou plus après une phase d'amaigrissement.

En présence de pathologies associées, le traitement par SIBUTRAMINE 10 mg ne sera poursuivi que s'il est prouvé que la perte de poids s'accompagne d'autres effets cliniques bénéfiques, tels qu'une amélioration du contrôle lipidique en cas de dyslipidémie ou du contrôle glycémique en cas de diabète de type 2.

La durée du traitement par SIBUTRAMINE 10 mg ne doit pas dépasser un an. Les données concernant l'utilisation au-delà d'un an sont limitées.

SIBUTRAMINE 10 mg est indiqué comme traitement d'appoint dans le cadre d'un programme de contrôle pondéral:

Note:

SIBUTRAMINE 10 mg ne peut être prescrit qu'à des patients qui n'ont pas répondu de manière satisfaisante à un régime hypocalorique approprié seul, c'est-à-dire à des patients ayant des difficultés à atteindre ou à maintenir une perte de poids > 5 % en 3 mois.

Le traitement par SIBUTRAMINE 10 mg ne doit être administré que dans le cadre d'une prise en charge globale et à long terme de l'obésité, sous le contrôle d'un médecin expérimenté dans le traitement de l'obésité. Une prise en charge appropriée de l'obésité doit comporter des modifications du régime et du comportement alimentaire ainsi qu'une augmentation de l'activité physique. Cette prise en charge globale est essentielle pour obtenir des modifications durables des habitudes alimentaires et du comportement, modifications qui sont indispensables au maintien prolongé de la perte de poids après l'arrêt du traitement par SIBUTRAMINE .

Les patients recevant un traitement par SIBUTRAMINE doivent modifier leur mode de vie afin de pouvoir maintenir cette perte de poids après l'arrêt du traitement. Ils doivent être informés que s'ils ne respectent pas ces conseils hygiéno-diététiques, ils risquent de reprendre du poids. Même après l'arrêt du traitement par SIBUTRAMINE , la poursuite du suivi du patient par le médecin doit être encouragée.

La plupart des événements indésirables rapportés avec la sibutramine ont été observés en début de traitement (pendant les 4 premières semaines). Leur sévérité et leur fréquence de survenue ont diminué au cours du temps. En règle générale, ces effets n'ont pas présenté de caractère de gravité, n'ont pas entraîné l'arrêt du traitement et ont été réversibles.

Les effets indésirables observés lors des études cliniques de phase II/III sont présentés dans le tableau ci-dessous (très fréquent > 1/10, fréquent ≤ 1/10 et > 1/100):

Une augmentation moyenne de 2-3 mmHg de la pression artérielle systolique et diastolique au repos et une augmentation moyenne de 3-7 battements par minute de la fréquence cardiaque ont été observées.

Des cas isolés d'augmentation plus importante de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque ne peuvent pas être exclus.

Les augmentations cliniquement significatives de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque surviennent généralement en début de traitement (au cours des 4 à 12 premières semaines de traitement). Elles imposent l'arrêt du traitement .

Les événements indésirables cliniquement significatifs observés pendant les études cliniques et au cours de la surveillance post-marketing sont listés ci-dessous par système corporel:

Thrombopénie, purpura rhumatoïde (syndrome de Schönlein-Henoch).

Fibrillation auriculaire, tachycardie paroxystique supraventriculaire.

Des réactions d'hypersensibilité, depuis une éruption cutanée modérée ou une urticaire jusqu'à un angio-œdème ou une réaction anaphylactique, ont été rapportées.

Agitation.

Des cas de dépression ont été rapportés chez des patients présentant ou non des antécédents de dépression .

Convulsions.

Syndrome sérotoninergique lors de l'association avec d'autres agents affectant la libération de sérotonine .

Troubles transitoires de la mémoire immédiate.

Troubles de la vision.

Diarrhées, vomissements, hémorragie gastro-intestinale.

Alopécie, rash, urticaire, réactions de saignement cutané (ecchymoses, pétéchies).

Néphrite interstitielle aiguë, glomérulonéphrite membrano-proliférative, rétention urinaire.

Troubles de l'éjaculation et de l'orgasme, impuissance, troubles du cycle menstruel, métrorragie.

Augmentation réversible des concentrations sanguines en enzymes hépatiques.

Des symptômes de sevrage tels que céphalées et augmentation de l'appétit ont rarement été observés.

Peu de données sont disponibles sur les effets liés au surdosage avec la sibutramine. Les effets indésirables, associés à un surdosage, les plus fréquemment constatés sont la tachycardie, l'hypertension, les céphalées et les vertiges. Le traitement doit faire appel aux mesures générales utilisées en cas de surdosage, telles que surveillance de l'absence d'obstruction des voies aériennes si nécessaire, surveillance des fonctions cardiovasculaires, et mesures symptomatiques et de soutien général. L'administration précoce de charbon activé peut retarder l'absorption de la sibutramine. Un lavage gastrique peut également avoir un effet bénéfique. L'utilisation prudente de bêta-bloquants peut être indiquée en cas d'augmentation de la pression artérielle ou de tachycardie.

Les résultats d'une étude chez des patients dialysés ayant une insuffisance rénale en stade terminal ont montré que les métabolites de la sibutramine n'étaient pas éliminés de façon significative avec l'hémodialyse.

La sibutramine ne doit pas être utilisée pendant la grossesse. L'utilisation d'agents anti-obésité pendant la grossesse est généralement considérée comme inappropriée. Les femmes en âge de procréer doivent donc utiliser une méthode contraceptive efficace pendant le traitement par la sibutramine et prévenir leur médecin en cas de début de grossesse ou de désir de grossesse au cours du traitement. Il n'existe pas d'étude contrôlée chez la femme enceinte avec SIBUTRAMINE . Les études animales chez la lapine gravide ont montré des effets sur la reproduction à des doses toxiques pour la mère mais la signification de ces résultats chez la femme n'est pas connue.

En l'absence de données sur le passage dans le lait maternel, l'utilisation de SIBUTRAMINE 10 mg est contre-indiquée pendant l'allaitement.

La sibutramine et ses métabolites actifs sont éliminés par métabolisme hépatique, la principale enzyme impliquée étant l'isoenzyme CYP3A4; les isoenzymes CYP2C9 et CYP1A2 peuvent également jouer un rôle. Une attention particulière doit être portée en cas d'administration concomitante de SIBUTRAMINE 10 mg avec des médicaments qui affectent l'activité enzymatique de la CYP3A4 . Les inhibiteurs de la CYP3A4 comprennent notamment le kétoconazole, l'itraconazole, l'érythromycine, la clarithromycine, la troléandomycine et la ciclosporine. Dans une étude d'interaction, l'administration simultanée de kétoconazole ou d'érythromycine avec la sibutramine a entraîné une augmentation des concentrations plasmatiques (ASC) des métabolites actifs de la sibutramine (de respectivement 23 % et 10 %). La fréquence cardiaque moyenne a augmenté de 2,5 battements/minute par rapport à la sibutramine seule.

Bien que ces interactions n'aient pas fait l'objet d'études d'interaction spécifiques, la rifampicine, la phénytoïne, la carbamazépine, le phénobarbital et la dexaméthasone sont des inducteurs de la CYP3A4 et peuvent accélérer le métabolisme de la sibutramine.

L'utilisation concomitante de plusieurs médicaments qui augmentent les taux cérébraux de sérotonine peut induire de graves interactions. Ce phénomène, appelé "syndrome sérotoninergique", peut se produire, dans de rares cas, lors d'utilisation simultanée d'un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine [ISRS] et de certains antimigraineux (tels que le sumatriptan ou la dihydroergotamine) ou avec certains opiacés (tels que la pentazocine, la péthidine, le fentanyl, le dextrométhorphane) ou encore en cas d'utilisation simultanée de deux ISRS.

Comme la sibutramine induit (entre autres effets) une inhibition de la recapture de la sérotonine, SIBUTRAMINE 10 mg ne doit pas être utilisé en association à d'autres médicaments qui provoquent également une augmentation des taux cérébraux de sérotonine.

L'utilisation de SIBUTRAMINE 10 mg en association avec d'autres médicaments susceptibles d'augmenter la pression artérielle ou la fréquence cardiaque (comme les sympathomimétiques) n'a pas été étudiée de manière systématique. Ces médicaments comprennent certains produits actifs contre la toux, le rhume et les allergies (éphédrine et pseudo-éphédrine, par exemple) et certains décongestionnants (comme la xylométazoline). La prescription de SIBUTRAMINE 10 mg doit être effectuée avec prudence chez les patients qui utilisent ce type de médicament.

SIBUTRAMINE 10 mg ne modifie pas l'efficacité des contraceptifs oraux.

A dose unique, l'administration de sibutramine associée à l'alcool n'a pas entraîné de modification des performances cognitives ou psychomotrices. Toutefois, et de façon générale, la consommation d'alcool n'est pas compatible avec les mesures diététiques recommandées.

Aucune donnée n'est disponible sur l'utilisation concomitante de SIBUTRAMINE 10 mg et d'orlistat.

Un intervalle de 2 semaines doit être respecté entre la fin d'un traitement par la sibutramine et le début de l'administration d'IMAO.