Фармакокинетика - Тоцилизумаб при парентеральном введении
Фармакокинетические параметры тоцилизумаба не меняются с течением времени. Наибольшее дозозависимое увеличение AUC и Cmin отмечается для доз 4 и 8 мг/кг каждые 4 нед. Cmax увеличивается прямо пропорционально увеличению дозы. В равновесном состоянии расчетные AUC и Cmin были в 2,7 и 6,5 раза выше при дозе 8 мг/кг по сравнению с дозой 4 мг/кг, соответственно.
Для тоцилизумаба в дозе 8 мг/кг, каждые 4 нед, характерны следующие показатели: расчетная средняя (± стандартное отклонение) AUC в равновесном состоянии— (35000±15500) мкг × ч/мл, Cmin и Cmax— (9,74±10,5) мкг/мл и (183±85,6) мкг/мл соответственно. Коэффициенты кумуляции для AUC и Cmax низки— 1,22 и 1,06 соответственно; для Cmin— выше (2,35), что ожидалось из-за нелинейного клиренса при низких концентрациях. Равновесное состояние было достигнуто после первого введения и через 8 и 20 нед для Cmax, AUC и Cmin соответственно.
Для тоцилизумаба в дозе 4 мг/кг, каждые 4 нед, характерны следующие показатели: расчетная средняя (± стандартное отклонение) AUC в равновесном состоянии— (13000±5800) мкг × ч /мл, Cmin и Cmax— (1,49±2,13) мкг/мл и (88,3±41,4) мкг/мл соответственно. Коэффициенты кумуляции для AUC и Cmax низки— 1,11 и 1,02 соответственно; для Cmin— выше (1,96). Равновесное состояние для Cmax и AUC было достигнуто после первого введения и через 16 нед для Cmin.
Распределение
После в/в введения тоцилизумаб претерпевает двухфазное выведение из системного кровотока. У пациентов с ревматоидным артритом (РА) центральный объем распределения составляет 3,5 л, периферический— 2,91 л, а объем распределения в равновесном состоянии составляет 6,41 л.
Выведение
Общий клиренс тоцилизумаба зависит от концентрации и представляет собой сумму линейного и нелинейного клиренса. Линейный клиренс составляет 12,5 мл/ч. Нелинейный клиренс, зависящий от концентрации, имеет наибольшее значение при низких концентрациях тоцилизумаба. При более высоких концентрациях тоцилизумаба преобладает линейный клиренс в связи с насыщением пути нелинейного клиренса. T1/2 зависит от концентрации. Зависимый от концентрации кажущийся T1/2 для тоцилизумаба в дозе 4 мг/кг 1 раз в 4 нед составляет 11 дней, а для тоцилизумаба в дозе 8 мг/кг 1 раз в 4 нед— 13 дней.
Фармакокинетика у особых групп пациентов
Пациенты с печеночной недостаточностью. Фармакокинетика тоцилизумаба у пациентов с печеночной недостаточностью не изучалась.
Пациенты с почечной недостаточностью. Специальных исследований на больных с почечной недостаточностью не проводилось. У большинства пациентов, учтенных в популяционном фармакокинетическом анализе, была нормальная функция почек или нарушение функции почек легкой степени тяжести (Cl креатинина по формуле Кокрофта-Голта— <80 и ≥50 мл/мин), которое не влияло на фармакокинетику тоцилизумаба. Коррекции дозы тоцилизумаба пациентам с нарушением функции почек легкой степени тяжести не требуется.
Пол, раса, пожилой возраст. Популяционный фармакокинетический анализ у взрослых пациентов с РА показал, что возраст, пол и раса не влияют на фармакокинетику тоцилизумаба. Коррекции дозы тоцилизумаба не требуется.
Доклинические данные
Канцерогенность: исследования по изучению канцерогенности тоцилизумаба не проводились. Имеющиеся доклинические данные демонстрируют вклад плейотропного интерлейкина-6 (ИЛ-6) на прогрессирование злокачественных новообразований и на устойчивость к апоптозу при различных формах рака. Эти данные не предполагают, что лечение тоцилизумабом приводит к существенному риску развития и прогрессирования рака. В соответствии с этим, при проведении шестимесячных исследований по изучению хронической токсичности на яванских макаках и мышах с недостаточностью ИЛ-6, нарушения пролиферации не наблюдалось.
Мутагенность: стандартные генотоксические тесты как в прокариотических, так и в эукариотических клетках были отрицательными.
Влияние на фертильность: изучение влияния препарата на фертильность у соответствующего вида животных не проводилось. Однако имеющиеся доклинические данные не предполагают влияния тоцилизумаба на фертильность. В исследованиях по изучению хронической токсичности у яванских макак и самок или самцов мышей с недостаточностью ИЛ-6 отрицательного влияния тоцилизумаба на эндокринные или репродуктивные органы не обнаружено.
Тератогенность: не обнаружено прямого или опосредованного неблагоприятного влияния на беременность или эмбриофетальное развитие при в/в введении тоцилизумаба яванским макакам на ранних сроках гестационного периода.
Прочее: отмечалось незначительное увеличение случаев спонтанного выкидыша/внутриутробной гибели плода при высоком уровне системного кумулятивного воздействия (более чем в 100 раз превышающего таковое у человека) при введении дозы 50 мг/кг/сут в сравнении с плацебо или меньшим уровнем вводимых доз. Частота выкидыша была в пределах исторического контроля для яванских макак, содержащихся в неволе; отдельные случаи выкидыша/эмбриофетальной гибели не демонстрировали какой-либо взаимосвязи между данными явлениями и дозой или продолжительностью введения тоцилизумаба.
Несмотря на то что ИЛ-6, по-видимому, не играет решающей роли в развитии плода или иммунологической регуляции системы мать—плод, взаимосвязь этих явлений с введением тоцилизумаба не может быть исключена.
Общие рекомендации
Препарат Тоцилизумаб для п/к введения вводится с использованием одноразового шприц-тюбика или автоинжектора.
Первая инъекция должна быть произведена под наблюдением квалифицированного медицинского работника. Рекомендуется каждый раз менять места п/к инъекций (передняя брюшная стенка, бедро или плечо), не следует вводить препарат в места родинок, шрамов, в места повышенной чувствительности кожи, гематом, покраснения, повреждения и уплотнения кожи.
Препарат Тоцилизумаб в лекарственной форме "раствор для п/к введения" не предназначен для в/в введения!
Нельзя использовать препарат при его помутнении, наличии посторонних включении и изменении окраски.
Ревматоидный артрит
Препарат Тоцилизумаб для п/к введения вводится п/к в дозе 162 мг 1 раз в неделю. Препарат Тоцилизумаб может применяться как в монотерапии, так и в комбинации с метотрексатом и/или другими базисными противовоспалительными препаратами (БПВП).
При переходе пациента с в/в на подкожный способ введения препарата Тоцилизумаб первую п/к инъекцию следует произвести вместо следующем плановой в/в инфузии под руководством квалифицированного медицинского работника. Клиническая эффективность тоцилизумаба при п/к введении сопоставима с таковой при в/в введении.
Необходимо оценить возможность самостоятельного использования препарата Тоцилизумаб пациентом в домашних условиях. При развитии симптомов серьезной аллергической реакции пациенту может потребоваться немедленная медицинская помощь. Следует проинформировать пациента о необходимости сообщать лечащему врачу о возникших симптомах аллергической реакции до проведения следующей инъекции препарата.
Рекомендации по коррекции дозы при изменении лабораторных показателей
Повышение активности "печеночных" ферментов.
| Значение показателя | Коррекция лечения |
| Превышение ВГН* в >1-3 раза | При необходимости провести коррекцию дозы одновременно назначаемого БПВП**.При устойчивом повышении активности трансаминаз в данном диапазоне снизить частоту инъекций препарата Тоцилизумаб до 1 раза в 2 недели до нормализации показателей АЛТ или ACT. Возобновить лечение препаратом с частотой 1 раз в неделю или 1 раз в 2 недели в соответствии с клинической необходимостью. |
| Превышение ВГН в >3-5 раз | Прервать лечение препаратом Тоцилизумаб до снижения показателя до уровня менее чем в 3 раза превышающего ВГН; далее следовать рекомендациям для превышения ВГН в >1-3 раза (см. выше).Прекратить лечение препаратом Тоцилизумаб при устойчивом повышении показателя, превышающем ВГН более чем в 3 раза (подтвержденное при повторном исследовании). |
| Превышение ВГН более чем в 5 раз | Прекратить лечение препаратом Тоцилизумаб. |
ВГН* - верхняя граница нормыБПВП** - базисные противовоспалительные препараты
Низкое абсолютное число (АЧН):
| Значение показателя (число клеток×109/л ) | Коррекция лечения |
| АЧН >1 | Дозу не изменять. |
| АЧН 0.5-1 | Прервать лечение препаратом Тоцилизумаб. При увеличении показателя до >100×103/мкл возобновить лечение препаратом с частотой п/к инъекций 1 раз каждые 2 недели и увеличить частоту п/к инъекций до 1 раза каждую неделю в соответствии с клинической необходимостью. |
| АЧН <0.5 | Прекратить лечение препаратом Тоцилизумаб. |
Низкое число тромбоцитов:
| Значение показателя (число клеток×103/мкл) | Коррекция лечения |
| 50-100 | Прервать лечение препаратом Тоцилизумаб. При увеличении показателя >100×103/мкл возобновить лечение препаратом Тоцилизумаб с частотой п/к инъекций 1 раз каждые 2 недели и увеличить частоту п/к инъекций до 1 раза каждую неделю в соответствии с клинической необходимостью. |
| <50 | Прекратить лечение препаратом Тоцилизумаб. |
Инструкция по применению и уничтожению неиспользованного препарата и препарата с истекшим сроком годности
Попадание лекарственных препаратов вместе с отходами в окружающую среду должно быть сведено к минимуму. Не следует утилизировать препарат с помощью сточных вод или вместе с бытовыми отходами. Но возможности необходимо использовать специальные системы для утилизации лекарственных препаратов.
Дозирование в особых случаях
Пожилые пациенты
Коррекции дозы у пожилых пациентов (≥65 лет) не требуется.
Пациенты с почечной недостаточностью
Коррекции дозы у пациентов с почечной недостаточностью легкой степени тяжести не требуется . Применение тоцилизумаба у пациентов с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью не изучалось.
Пациенты с печеночной недостаточностью
Безопасность и эффективность тоцилизумаба у пациентов с печеночной недостаточностью не изучалась .
Дети
Безопасность и эффективность п/к применения тоцилизумаба у детей не установлены.
Инструкция по использованию шприц-тюбика
Устройство предназначено только для однократного использования.
Перед применением шприц-тюбика необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией.
1. Осмотр шприц-тюбика
Извлеките упаковку со шприц-тюбиком из холодильника. Затем извлеките шприц-тюбик с лекарственным препаратом из картонной пачки. Осмотрите шприц-тюбик, а также лекарственный препарат, находящийся в нем.
Нельзя использовать шприц-тюбик в случае:
помутнения раствора, наличия в препарате посторонних видимых частиц; изменения цвета (раствор имеет цвет, отличный от указанного в разделе "Описание лекарственной формы"); повреждения любых частей шприц-тюбика; истечения срока годности (годен до...), указанного на картонной пачке, а также на этикетке шприц-тюбика.
Не снимайте колпачок шприц-тюбика до Этапа 5.
2. Доведение шприц-тюбика до комнатной температуры
Оставьте шприц-тюбик при комнатной температуре в течение приблизительно 25-30 мин. Не следует согревать шприц-тюбик каким-либо другим способом.
3. Обработка рук
Вымойте руки водой с мылом.
4. Выбор и подготовка места инъекции
Инъекции рекомендуется производить в переднюю и среднюю поверхность середины бедра, в нижнюю часть живота, за исключением области диаметром пять сантиметров непосредственно вокруг пупка. Если инъекция производится медицинским специалистом или лицом, ухаживающим за пациентом, также возможно делать инъекции в наружную поверхность плеча. Необходимо каждый раз менять место введения препарата (при проведении инъекции рекомендуется отступать не менее чем на три сантиметра от области предыдущей инъекции). Следует избегать участков, которые могут подвергаться раздражению ремнем или поясом одежды. Не следует вводить препарат в родимые пятна, ткани рубцов, гематомы, в места с уплотнением, повреждением, в участки с чувствительной кожей, покраснением и/или реакцией после предшествующих инъекций.
Тщательно обработайте намеченную область спиртовой салфеткой. Подождите, пока обработанный участок подсохнет. Не касайтесь данной области до выполнения инъекции. Запрещается обмахивать или обдувать очищенный участок.
5. Подготовка шприц-тюбика
Аккуратно удерживая шприц-тюбик и не нажимая на поршень, осторожно снимите защитный колпачок с иглы. После удаления колпачка следует немедленно использовать шприц-тюбик. В случае, если шприц-тюбик не был использован в течение 5 мин после снятия колпачка, он подлежит утилизации, и вместо него следует использовать новый шприц-тюбик. Не надевайте защитный колпачок после снятия.
6. Введение препарата
Двумя пальцами соберите кожу в складку в месте предполагаемой инъекции. Удобно удерживая шприц-тюбик другой рукой и не нажимая на поршень, введите иглу в кожную складку под углом 45-90° (угол введения зависит от толщины подкожной складки)
Плавно нажимая на поршень, медленно введите весь лекарственный препарат.
Не прекращайте давить на поршень шприц-тюбика пока полностью не извлечете иглу из кожи!
После введения всей дозы выньте иглу из кожи, не отпуская поршень шприц-тюбика.
В момент отпускания поршня приводится в действие спусковой механизм и пружина, находящаяся над иглой в сжатом состоянии, освобождается (разжимается) и обеспечивает втягивание иглы внутрь защитного корпуса.
Прижмите ватным тампоном место введения лекарственного препарата. При необходимости заклейте место инъекции пластырем.
7. Утилизация шприц-тюбика
Надевать защитный колпачок на шприц-тюбик не требуется. Использованный шприц-тюбик и колпачок необходимо поместить в стойкий к прокалыванию контейнер (емкость). Данный контейнер (емкость) следует хранить в местах, недоступных для детей. Заполненный контейнер следует утилизировать в соответствии с рекомендациями медицинских специалистов. Попадание лекарственных препаратов вместе с отходами в окружающую среду должно быть сведено к минимуму. Не следует утилизировать препарат с помощью сточных вод или вместе с бытовыми отходами. По возможности необходимо использовать специальные системы для утилизации лекарственных препаратов.
Инструкция по использованию автоинжектора
Устройство предназначено только для однократного использования.
Перед применением автоинжектора необходимо внимательно ознакомиться с инструкцией.
1. Осмотр автоинжектора
Извлеките упаковку с автоинжектором из холодильника. Затем извлеките автоинжектор из картонной пачки. Осмотрите его, а также лекарственный препарат, находящийся в нем, через контрольное окошко.
Нельзя использовать автоинжектор в случае:
помутнения раствора, наличия в препарате посторонних видимых частиц; изменения цвета (раствор имеет цвет, отличный от указанного в разделе "Описание лекарственной формы"); повреждения любых частей автоинжектора; истечения срока годности (годен до...), указанного на картонной пачке, а также на этикетке автоинжектора.
Не снимайте колпачок автоинжектора до Этапа 5.
2. Доведение автоинжектора до комнатной температуры
Оставьте автоинжектор при комнатной температуре в течение не более 45 мин. Не следует согревать автоинжектор каким-либо другим способом.
3. Обработка рук
Вымойте руки водой с мылом.
4. Выбор и подготовка места инъекции
Инъекции рекомендуется производить в переднюю и среднюю поверхность середины бедра, в нижнюю часть живота под пупком, за исключением области диаметром пять сантиметров непосредственно вокруг пупка. Если инъекция производится медицинским специалистом или лицом, ухаживающим за пациентом, также возможно делать инъекции в наружную поверхность плеча. Необходимо каждый раз менять место введения препарата (при проведении инъекции рекомендуется отступать не менее чем на три сантиметра от области предыдущей инъекции). Следует избегать участков, которые могут подвергаться раздражению ремнем или поясом одежды. Не следует вводить препарат в родимые пятна, ткани рубцов, гематомы, в места с уплотнением, повреждением, в участки с чувствительной кожей, покраснением и/или реакцией после предшествующих инъекций.
Тщательно обработайте намеченную область спиртовой салфеткой. Подождите, пока обработанный участок подсохнет. Не касайтесь данной области до выполнения инъекции. Запрещается обмахивать или обдувать очищенный участок.
5. Подготовка автоинжектора
Крепко удерживая автоинжектор одной рукой, другой рукой снимите защитный колпачок, после чего становится видна часть защищающего иглу цилиндра с фиолетовым ободком. Защитный колпачок содержит подвижную металлическую трубку.
Запрещается надевать защитный колпачок повторно. Выбросить колпачок в стойкий к прокалыванию контейнер или контейнер для игл.
Примечание: после удаления колпачка следует немедленно использовать автоинжектор. В случае, если автоинжектор не был использован в течение 5 мин после снятия колпачка, он подлежит утилизации, и вместо него следует использовать новый автоинжектор.
6. Расположение автоинжектора к месту предполагаемой инъекции
Двумя пальцами соберите кожу в складку в месте предполагаемой инъекции. Не нажимая на кнопку активации, удерживая автоинжектор другой рукой, плотно прижмите защищающий иглу цилиндр к вершине кожной складки под прямым углом (90°).
Плотно прижимайте автоинжектор к коже до тех пор, пока защищающий иглу цилиндр полностью не уйдет внутрь автоинжектора. Только после этого автоинжектор активируется и становится готовым к выполнению инъекции.
7. Введение препарата
Крепко удерживая автоинжектор, нажмите кнопку активации большим пальцем и сразу отпустите ее. Слышимый щелчок свидетельствует о начале инъекции. В процессе инъекции контрольное окошко постепенно заполняется фиолетовым индикатором.
Не отпускайте автоинжектор в течение 20 секунд для завершения инъекции. .При возврате кнопки активации в исходное положение может быть слышен второй щелчок. После завершения инъекции контрольное окошко станет полностью фиолетовым.
Убедитесь, что большой палец руки убран с кнопки активации автоинжектора. По истечении 20 сек, держа автоинжектор под прямым углом (90°) к коже, извлеките его. Защищающий иглу цилиндр автоматически закроет ее, что предупредит возможные повреждения, вызванные иглой.
Предостережение: если фиолетовый индикатор не полностью заполняет контрольное окошко:
возможно, что защищающий иглу цилиндр закрыт не полностью - в этом случае не касайтесь кончика автоинжектора, поскольку в данной ситуации возможны повреждения, вызываемые иглой; возможно неполное введение препарата - не пытайтесь вновь использовать автоинжектор, не повторяйте инъекцию, обратитесь к наблюдающему вас медицинскому специалисту. После введения препарата протрите место инъекции спиртовой салфеткой.
8. Утилизация автоинжектора
Надевать защитный колпачок на автоинжектор не требуется. Использованный автоинжектор и колпачок следует поместить в стойкий к прокалыванию контейнер (емкость). Данный контейнер (емкость) следует хранить в местах, недоступных для детей. Заполненный контейнер следует утилизировать в соответствии с рекомендациями медицинских специалистов.
Попадание лекарственных препаратов вместе с отходами в окружающую среду должно быть сведено к минимуму. Не следует утилизировать препарат с помощью сточных вод или вместе с бытовыми отходами. По возможности необходимо использовать специальные системы для утилизации лекарственных препаратов.
Побочные действия - Тоцилизумаб при системном применении
Инфекции: очень часто - инфекции верхних дыхательных путей; часто – флегмона, инфекции, вызванные Herpes simplex 1 типа и Herpes zoster; нечасто – дивертикулит.
Со стороны пищеварительной системы: часто - боли в животе, язвы ротовой полости, повышение активности печеночных трансаминаз, гастрит; нечасто – стоматит, язва желудка, повышение общего билирубина.
Со стороны кожи и подкожной клетчатки: часто – сыпь, зуд, крапивница.
Со стороны нервной системы: часто - головная боль, головокружение.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: часто - повышение АД.
Со стороны системы кроветворения: часто – лейкопения, нейтропения.
Со стороны обмена веществ: часто – гиперхолестеринемия, увеличение массы тела; нечасто - гипертриглицеридемия.
Со стороны дыхательной системы: часто - кашель, одышка.
Со стороны органа зрения: часто - конъюнктивит.
Со стороны мочевыделительной системы: нечасто – нефролитиаз.
Со стороны эндокринной системы: нечасто – гипотиреоз.
Со стороны организма в целом: часто - периферические отеки, реакции гиперчувствительности.
Поскольку экспрессия печеночных изоферментов CYP450 подавляется под действием цитокинов (например, ИЛ-6, который стимулирует хроническое воспаление), при проведении терапии средствами, ингибирующими действие цитокинов (например, тоцилизумаб), экспрессия изоферментов CYP450 может быть нарушена.
В исследованиях in vitro, проведенных на культуре гепатоцитов человека, было показано, что ИЛ-6 вызывает снижение экспрессии изоферментов CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19 и CYP3A4. Применение тоцилизумаба нормализует экспрессию этих изоферментов.
Влияние тоцилизумаба на изоферменты CYP (кроме СYP2C19 и CYP2D6) имеет клиническое значение для препаратов, являющихся субстратами CYP450, с узким терапевтическим индексом и для которых дозы подбираются индивидуально.
У пациентов с ревматоидным артритом концентрация симвастатина (субстрат СYP3A4) через 1 неделю после однократного введения тоцилизумаба снижалась на 57%, т.е. была немного повышенной или аналогичной таковой у здоровых добровольцев.
В начале или при завершении курса терапии тоцилизумабом следует тщательно наблюдать за пациентами, получающими лекарственные средства в индивидуально подобранных дозах, и которые метаболизируются посредством изоферментов CYP450 3A4, 1A2 или 2C9 (например, аторвастатин, блокаторы медленных кальциевых каналов, теофиллин, варфарин, фенитоин, циклоспорин или бензодиазепины). Для обеспечения терапевтического действия этих препаратов возможно потребуется увеличение их дозы. Учитывая длительный T1/2 тоцилизумаба, его действие на активность изоферментов CYP450 может сохраняться в течение нескольких недель после прекращения терапии.
Русский
Français
