Comment utiliser, Mode d'emploi - Persantine
Indications
Ce médicament est à usage diagnostique uniquement.
Explorations fonctionnelles cardiovasculaires :
La détection d'une ischémie myocardique se fait idéalement par un test d'effort électrocardiographique accompagné ou non d'une scintigraphie myocardique. L'utilisation de Persantine Injectable est indiquée lorsqu'un test d'effort ne peut être effectué ou n'est pas contributif (bloc de branche gauche).
Par ailleurs le test scintigraphique à la Persantine Injectable peut être éventuellement combiné à une épreuve d'effort selon différents protocoles afin d'optimiser la détection de l'ischémie.
Pharmacodynamique
Le dipyridamole inhibe in vitro et in vivo le captage de l'adénosine dans les plaquettes, les cellules endothéliales et les hématies. Cette inhibition atteint au maximum 80%, elle est dose-dépendante à concentrations thérapeutiques (0,5 à 2 µg/ml).
L'adénosine ainsi en quantité accrue agit sur le récepteur plaquettaire A2, stimulant l'adénylcyclase et augmentant ainsi les concentrations d'AMPc plaquettaire. La réponse plaquettaire à différents stimuli tels que le facteur d'activation plaquettaire (PAF), le collagène et l'adénosine diphosphorique (ADP) est ainsi inhibée. La réduction de l'agrégation plaquettaire diminue ainsi la consommation de plaquettes à des niveaux normaux.
Le dipyridamole ne modifie cependant pas le temps de saignement in vivo.
Le dipyridamole a surtout des propriétés vasodilatatrices coronariennes, avec augmentation du débit coronarien global par inhibition du captage de l'adénosine et accroissement de l'apport d'oxygène.
La vasodilatation induite par ce produit, administré par voie intraveineuse aux doses utilisées en scintigraphie myocardique, entraîne une redistribution régionale du débit sanguin coronarien, vraisemblablement par un phénomène de « vol » coronarien. Il peut en résulter des anomalies de la distribution du thallium et des fonctions ventriculaires chez des patients atteints de coronaropathie. Les vaisseaux normaux se dilatent, le débit augmente, laissant une pression et un débit relativement réduits au niveau des zones de sténoses coronariennes significatives sur le plan hémodynamique.
Le dipyridamole inhibe la phosphodiestérase (PDE) dans différents tissus.
Tandis que l'inhibition du couple AMPc-PDE est faible, le produit inhibe à concentrations thérapeutiques le couple GMPc-PDE, augmentant de ce fait le GMPc produit par action du monoxyde d'azote.
Le dipyridamole stimule aussi la biosynthèse et le relargage de prostacycline par l'endothélium.
Le dipyridamole réduit le pouvoir thrombogène des structures sous-endothéliales en augmentant la concentration du médiateur protecteur acide 13-hydroxy octadécadiènique (13-HODE).
Mécanisme d'action
Le dipyridamole possède des propriétés antiagrégantes plaquettaires mises en évidence in vitro. Il ne modifie pas cependant le temps de saignement in vivo.
Le dipyridamole a également un effet coronaro-dilatateur avec augmentation du débit coronarien global par inhibition du captage de l'adénosine et accroissement de l'apport d'oxygène.
Pharmacocinétique
Absorption :
Après administration en perfusion intraveineuse, la décroissance des concentrations plasmatiques décrit celle d'un modèle tricompartimental, avec une phase de distribution rapide de quelques minutes, suivie d'une phase correspondant à la distribution de 70 % des quantités de médicament administrées et enfin une phase terminale d'élimination plus lente en représentant 30 %.
Distribution :
Le dipyridamole est lié à plus de 97 % aux protéines plasmatiques, albumine et alpha-1-glycoprotéines. Le volume apparent de distribution du compartiment central est de l'ordre de 5 litres et celui à l'état d'équilibre est de l'ordre de 1,5 à 2 l/kg.
Des données non cliniques ont montré que le dipyridamole peut être excrété dans le lait maternel.
Biotransformation :
Le dipyridamole est métabolisé dans le foie essentiellement en dérivé monoglycuroconjugué et très minoritairement en dérivé diglucuroconjugué.
Élimination :
L'élimination est essentiellement biliaire et fécale, sous forme de métabolites conjugués. Un cycle entéro-hépatique peu important a été décrit. L'élimination rénale est négligeable. La clairance totale est de 240 ml/min. La demi-vie d'élimination plasmatique est voisine de 12 heures.
Populations à risque : l'élimination du dipyridamole n'est pas modifiée par l'insuffisance rénale. Elle peut être potentiellement modifiée chez l'insuffisant hépatique et dans la lithiase biliaire. Chez le sujet âgé, les concentrations plasmatiques sont augmentées de 30 à 50 % par rapport à celles observées chez des sujets jeunes.
Informations supplémentaires sur la pharmacocinétique du médicament Persantine en fonction de la voie d'administration
Absorption
Par voie orale, le dipyridamole est rapidement absorbé, le pic plasmatique est atteint en 1 heure environ. L'alcalinisation gastrique diminue l'absorption.
Après administration répétée du dipyridamole en 3 ou 4 prises quotidiennes, l'état d'équilibre est atteint en 2 jours. Il n'y a pas de phénomène d'accumulation du dipyridamole après prises répétées.
Distribution
Des données non cliniques ont montré que le dipyridamole peut être excrété dans le lait maternel.
Le dipyridamole est lié à 91-99 % aux protéines plasmatiques, albumine et alpha-1-glycoprotéines.
Biotransformation
Le dipyridamole est métabolisé dans le foie essentiellement en dérivés glycuroconjugués.
Élimination
L'élimination est essentiellement biliaire et fécale, sous forme de métabolites conjugués. La demi-vie d'élimination plasmatique est voisine de 15 heures.
Linéarité/non-linéarité
La cinétique est linéaire pour des doses de 25 à 100 mg.
Populations à risque
En l'absence d'étude spécifique dans cette population, et compte-tenu de la faible participation rénale à l'élimination du dipyridamole, une modification des paramètres cinétiques chez l'insuffisant rénal n'est pas attendue. Chez le sujet âgé, les concentrations plasmatiques sont augmentées de 50 % par rapport à celles observées chez des sujets jeunes.
Effets indésirables
Lors d'une épreuve au dipyridamole, les incidences des décès (0,95/10 000) ou d'infarctus du myocarde non létal (1,8/10 000) sont faibles et équivalentes à celles observées lors d'un test d'effort.
Les effets indésirables mineurs (40 à 50 % des patients explorés) résultent le plus souvent de l'effet vasodilatateur systémique du dipyridamole.
Les effets indésirables sont présentés ci-dessous par Système Organe Classe et par fréquence en utilisant les catégories suivantes : très fréquent (³ 1/10) ; fréquent (³ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (³ 1/1 000, < 1/100) ; rare (³ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles).
Affections du système immunitaire :
Rare : hypersensibilité,
Très rare : réaction anaphylactique, réaction anaphylactoïde,
Affections du système nerveux :
Très fréquent : céphalées, vertiges
Fréquent : paresthésies
Très rare : convulsions
Affections cardiaques :
Très fréquent : douleur thoracique
Fréquent : extrasystoles ventriculaires, tachycardie incluant les tachycardies sinusales, arythmie incluant les arythmies ventriculaires
Peu fréquent : infarctus du myocarde, bradycardie
Très rare : arrêt cardiaque, fibrillation ventriculaire
Fréquence indéterminée : bloc auriculo-ventriculaire, arrêt sinusal, syncope
Affections vasculaires :
Fréquent : hypotension artérielle, flushs, hypertension artérielle
Rare : accident ischémique transitoire
Très rare : accident vasculaire cérébral constitué
Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales :
Fréquent : dyspnée
Peu fréquent : bronchospasme
Fréquence indéterminée : laryngospasme
Affections gastro-intestinales :
Fréquent : nausées, dyspepsie
Peu fréquent : douleurs abdominales
Fréquence indéterminée : diarrhée, vomissement
Affections de la peau et du tissu sous-cutané :
Fréquence indéterminée : éruption cutanée, urticaire, angioedème
Affections musculo-squelettiques et du tissu conjonctif:
Fréquence indéterminée : myalgie
Troubles généraux et anomalies au site d'administration :
Fréquent : asthénie, douleur non spécifique
Rare : décès d'origine cardiaque
Fréquence indéterminée : dème
Investigations
Fréquent : modification du segment ST-T à l'électrocardiogramme
Fréquence indéterminée : modification de l'électrocardiogramme
Contre-indications
Contre-indications communes aux tests de provocation :
infarctus récent < 5 jours
angor instable
sténose serrée du tronc commun connue non pontée
troubles du rythme graves non contrôlés
insuffisance cardiaque non contrôlée
refus du patient
Contre-indications spécifiques au dipyridamole :
hypotension artérielle systémique (PAS < 90 mmHg)
asthme traité
hypertension artérielle pulmonaire sévère
bradycardie < 40 batt/min
dysfonction sinusale
bloc auriculo-ventriculaire de haut degré (2ème et 3ème degrés)
allergie connue à la théophylline
Contre-indications relatives :
bronchopathie chronique obstructive sévère
accident vasculaire cérébral récent (< 1 mois)
Grossesse/Allaitement
Grossesse
Les études de reproduction chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène ni ftotoxique . Il n'existe pas actuellement de données en nombre suffisant, pour évaluer un éventuel effet malformatif ou ftotoxique du dipyridamole lorsqu'il est administré chez la femme pendant la grossesse.
En conséquence, par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser le dipyridamole pendant la grossesse, particulièrement pendant le premier trimestre, à moins que le bénéfice attendu soit supérieur au risque pour le ftus.
Allaitement
Des études chez l'animal suggèrent que le dipyridamole passe en faible quantité dans le lait maternel.
L'allaitement est déconseillé en particulier dans le contexte de la scintigraphie.
Fertilité
Aucune étude clinique sur l'effet sur la reproduction n'a été menée avec PERSANTINE.
Des études non cliniques avec le dypiridamole n'ont pas montré d'effets nocifs directs ou indirects sur la fécondité .
Surdosage
Symptômes
Aucun cas de surdosage n'a été rapporté chez l'homme dans cette indication. En raison du type d'utilisation (administration intraveineuse unique dans des conditions contrôlées), un surdosage est peu probable.
Les signes et symptômes décrits au paragraphe « Effets indésirables » devraient survenir en cas de surdosage et pourraient même être plus sévères dans des cas isolés.
Traitement
Un traitement symptomatique est recommandé.
En cas de survenue de douleurs thoraciques sévères ou de bronchospasmes, on pourra administrer de l'aminophylline à une dose pouvant aller jusqu'à 250 mg en injection intraveineuse lente environ 100 mg/min.
En raison de la distribution tissulaire importante et du métabolisme essentiellement hépatique, l'élimination du dipyridamole ne semble pas pouvoir être accrue par les méthodes classiques d'épuration sanguine.
Interactions avec d'autres médicaments
Le dipyridamole augmente les taux plasmatiques et les effets cardiovasculaires de l'adénosine.
Chez les patients déjà traités par le dipyridamole par voie orale, l'expérience clinique suggère que la sensibilité du test au dipyridamole IV peut être altérée. Le traitement oral par le dipyridamole doit être arrêté 24 heures avant le test.
Associations faisant l'objet d'une précaution d'emploi
+ Pentoxifylline
Augmentation du risque hémorragique. Renforcer la surveillance clinique et contrôle plus fréquent du temps de saignement.
+ Bases xanthiques (théophylline, théobromine, caféine) et par analogie aminophylline
Réduction de l'effet vasodilatateur du dipyridamole par les bases xanthiques. Eviter la consommation de produits contenant ces bases (café, thé, chocolat ou cola) dans les 24 heures qui précèdent une imagerie myocardique avec le dipyridamole. Interrompre un éventuel traitement par une de ces bases au moins 5 jours avant une imagerie myocardique avec le dypiridamole.
Associations à prendre en compte
+ Bêta-bloquants (sauf esmolol)
Majoration de l'effet antihypertenseur.
Mises en garde et précautions
Un test diagnostique se fait au mieux sans traitement antiangineux. La poursuite d'un traitement antiangineux, lors d'un test au dipyridamole associé à une épreuve d'effort sous-maximale, entraîne une baisse de sensibilité du test.
Les procédures d'arrêt du traitement doivent être suffisamment prolongées par rapport à la date du rendez-vous de scintigraphie pour tenir compte de la demi-vie biologique des médicaments.
L'expérience clinique suggère que les patients traités par dipyridamole oral, qui nécessitent un test d'effort au dipyridamole IV, doivent arrêter les traitements contenant du dipyridamole 24 heures avant le test. Ne pas le faire pourrait altérer la sensibilité du test.
Toutes les bases xanthiques (théophylline, théine, caféine
) inhibent l'effet coronarodilatateur du dipyridamole. Le test peut s'avérer donc inefficace et inutile si l'on n'a pas pris la précaution d'interrompre un traitement par théophylline depuis au moins 5 jours, ou lorsque le patient a consommé du café, thé, chocolat ou cola dans les 24 heures qui précèdent le test.
Un test de vasodilatation ne doit pas être substitué à l'épreuve d'effort classique lorsque celle-ci peut être valablement réalisée chez un patient qui n'a pas de retard d'activation ventriculaire gauche sur l'ECG.
L'épreuve doit être interrompue si survient :
un effet secondaire grave
une chute de la pression artérielle systolique < 100 mmHg
une bradycardie < 40 battements/min
un bloc auriculo-ventriculaire de haut degré
des signes de bas débit (cyanose, pâleur, troubles cérébraux)
ou à la demande impérative du patient.
La survenue de ces signes impose sans délai l'administration par voie intraveineuse lente (100 mg/min) d'aminophylline à la dose de 60 à 125 mg selon le poids du patient, sous contrôle de l'ECG (risque de troubles du rythme et de convulsions, en particulier si l'injection est trop rapide).
Si et uniquement si l'état clinique du patient le permet, l'aminophylline ne sera pas administrée avant la fin de la première minute suivant l'injection du radiotraceur afin de conserver sa validité à l'examen isotopique.
En cas d'efficacité incomplète, l'injection d'aminophylline peut être renouvelée au bout de 3 minutes.
En cas de manifestations ischémiques importantes (sous-décalage du segment ST > 2 mm, angor sévère), de la trinitrine peut être donnée par voie sublinguale, mais l'administration d'aminophylline reste la seule susceptible d'inhiber à plus long terme l'action du dipyridamole, et peut être utilisée en l'absence de contre-indication.
La surveillance (clinique, PA et ECG 12 dérivations) doit être maintenue au moins jusqu'à la 5ème minute suivant la fin de la perfusion de dipyridamole, même en l'absence de symptôme.
La demi-vie relativement longue du dipyridamole impose une surveillance prolongée, au mieux par scope ECG, des manifestations sévères tels que troubles du rythme ou syncopes pouvant survenir dans l'heure suivant l'épreuve, en particulier lors du lever de la table d'examen scintigraphique.
Le moindre symptôme suspect doit inciter à garder le patient en observation entre les 2 phases de l'examen scintigraphique, sauf s'il est totalement et durablement résolu par l'administration d'aminophylline. La voie veineuse doit être conservée jusqu'à l'obtention d'un état clinique et hémodynamique stable et retirée sur avis du cardiologue présent pendant l'épreuve.
Il n'existe pas d'argument formel pour recommander l'administration systématique d'aminophylline. De même la survenue d'une douleur thoracique sans modification électrique après dipyridamole ne doit pas entraîner une prescription systématique d'aminophylline. Cette attitude peut se révéler dangereuse du fait de l'effet proarythmogène de l'aminophylline et de ses propriétés chronotrope et inotrope positives, à l'origine d'une augmentation de la consommation d'oxygène myocardique.
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