Les médicaments susceptibles d'interagir avec les AVK sont très nombreux.
Si un autre traitement doit être débuté, modifié ou supprimé, il est nécessaire d'effectuer un contrôle de l'INR 3 à 4 jours après chaque modification.
Associations contre-indiquées
+ Acide acétylsalicylique (aspirine à forte dose)
Pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (≥ 1 g par prise et/ou ≥ 3 g par jour)
Pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal.
Majoration du risque hémorragique, notamment en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal.
+ AINS pyrazolés
Pour toutes les formes de phénylbutazone, y compris locales :
Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens).
+ Miconazole (voie générale et gel buccal)
Hémorragies imprévisibles qui peuvent éventuellement être graves.
+ Millepertuis
Diminution des concentrations plasmatiques de l'anticoagulant oral, en raison de son effet inducteur enzymatique avec risque de baisse d'efficacité, voire d'annulation, dont les conséquences peuvent être éventuellement graves (événement thrombotique).
En cas d'association fortuite, ne pas interrompre brutalement la prise de millepertuis mais contrôler l'INR avant puis après l'arrêt du millepertuis.
Associations déconseillées
+ Acide acétylsalicylique
Pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (≥ 500 mg par prise et/ou < 3 g par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal.
Majoration du risque hémorragique.
Pour des doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) et en cas d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal.
Majoration du risque hémorragique. Nécessité d'un contrôle en particulier du temps de saignement.
+ AINS (sauf AlNS pyrazolés voir associations contre-indiquées)
Augmentation du risque hémorragique de l'anticoagulant oral (agression de la muqueuse gastroduodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens).
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique et biologique étroite.
+ Fluorouracile (et, par extrapolation, tégafur et capécitabine)
Augmentation importante de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Si elle ne peut être évitée, contrôle plus fréquent de l'INR. Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le cytotoxique et 8 jours après son arrêt.
Associations faisant l'objet de précautions d'emploi
+ Allopurinol
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique).
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par allopurinol et 8 jours après son arrêt.
+ Aminogluthétimide (décrit pour warfarine et acénocoumarol)
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral (augmentation de son métabolisme hépatique).
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'aminogluthétimide et 2 semaines après son arrêt.
+ Amiodarone
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par amiodarone et 8 jours après son arrêt.
+ Androgènes
Variation de l'effet anticoagulant (modification de la synthèse hépatique des facteurs de la coagulation avec tendance à l'augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral).
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'androgène et 8 jours après son arrêt.
+ Anticonvulsivants inducteurs enzymatiques (carbamazépine, fosphénytoine, phénobarbital, phénytoïne, primidone)
Diminution (ou, rarement, augmentation avec la phénytoïne) de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique par l'anticonvulsivant inducteur.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'anticonvulsivant inducteur et 8 jours après son arrêt.
+ Antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (citalopram, escitalopram, fluoxétine, fluvoxamine, paroxétine, sertraline)
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant la durée de l'association et après son arrêt.
+ Aprépitant
Risque de diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique par l'aprépitant.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation de la posologie de l'anticoagulant oral pendant et après l'association.
+ Azathioprine
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral à la mise en route du traitement par l'immunosuppresseur (ou le cytotoxique) et après son arrêt.
+ Benzbromarone
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par benzbromarone et après son arrêt.
+ Bosentan
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique.
Contrôle plus fréquent de l'INR et adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral.
+ Céphalosporines (céfamandole, céfopérazone, céfotétan, ceftriaxone)
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la céphalosporine et après son arrêt.
+ Cimétidine (à des doses ≥ 800 mg/j)
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique (diminution de son métabolisme hépatique).
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la cimétidine et 8 jours après son arrêt.
+ Cisapride
Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le cisapride et 8 jours après son arrêt.
+ Colchicine
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la colchicine et 8 jours après son arrêt.
+ Colestyramine
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral (diminution de son absorption intestinale).
Prendre la colestyramine à distance de l'anticoagulant oral (plus de 2 heures, si possible).
+ Cyclines
Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la cycline et après son arrêt.
+ Danazol
Augmentation du risque hémorragique par effet direct sur la coagulation et/ou les systèmes fibrinolytiques.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation de la posologie de l'antivitamine K pendant le traitement par le danazol et après son arrêt.
+ Econazole
Quelle que soit la voie d'administration de l'éconazole :
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'éconazole et après son arrêt.
+ Fibrates
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'association et 8 jours après son arrêt.
+ Fluconazole, itraconazole, voriconazole
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'azolé et 8 jours après son arrêt.
+ Fluoroquinolones (ofloxacine, péfloxacine, énoxacine, loméfloxacine, moxifloxacine, ciprofloxacine, lévofloxacine, norfloxacine)
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la fluoroquinolone et après son arrêt.
+ Glucocorticoïdes (sauf hydrocortisone en traitement substitutif) (voies générale et rectale)
Impact éventuel de la corticothérapie sur le métabolisme de l'anticoagulant oral et sur celui des facteurs de la coagulation.
Risque hémorragique propre à la corticothérapie (muqueuse digestive, fragilité vasculaire) à fortes doses ou en traitement prolongé supérieur à 10 jours.
Lorsque l'association est justifiée, renforcer la surveillance : contrôle biologique au 8ème jour, puis tous les 15 jours pendant la corticothérapie et après son arrêt.
Pour la méthylprednisolone (en bolus de 0,5 à 1 g) : augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle de l'INR 2 à 4 jours après le bolus de méthylprednisolone ou en présence de tous signes hémorragiques.
+ Griséofulvine
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique par la griséofulvine.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la griséofulvine et 8 jours après son arrêt.
+ Héparines de bas poids moléculaire et apparentés et héparines non fractionnées (à doses curatives et/ou chez le sujet âgé)
Augmentation du risque hémorragique.
Lors du relais de l'héparine par l'anticoagulant oral, renforcer la surveillance clinique.
+ Hormones thyroïdiennes : lévothyroxine, Iiothyronine sodique, thyroxines, tiratricol
Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique (augmentation du métabolisme des facteurs du complexe prothrombique).
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral lors de l'instauration du traitement d'une hypothyroïdie ou d'un surdosage en hormones thyroïdiennes. Un tel contrôle n'est pas nécessaire chez les patients sous traitement thyroïdien substitutif stable.
+ Inhibiteurs de l'HMG CoA-réductase (atorvastatine, fluvastatine, rosuvastatine, simvastatine)
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral.
+ Macrolides (azithromycine, clarithromycine, dirithromycine, érythromycine, josamycine, midécamycine, roxithromycine, télithromycine, troléandomycine)
Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le macrolide et après son arrêt.
+ Mercaptopurine
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral à la mise en route du traitement par l'immunosuppresseur (ou le cytotoxique) et après son arrêt.
+ Névirapine, Efavirenz
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral par augmentation de son métabolisme hépatique.
Contrôle plus fréquent de l'INR et adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral.
+ Nitro-5-imidazolés (métronidazole, ornidazole, secnidazole, tinidazole)
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique par diminution de son métabolisme hépatique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par ces imidazolés et 8 jours après leur arrêt.
+ Orlistat
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par l'orlistat et après son arrêt.
+ Paracétamol
En cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 g/j pendant au moins 4 jours, risque d'augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le paracétamol et après son arrêt.
+ Pentoxifylline
Augmentation du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la pentoxifylline et 8 jours après son arrêt.
+ Proguanil
Risque d'augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le proguanil et après son arrêt.
+ Propafénone
Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique. Mécanisme invoqué : inhibition du métabolisme oxydatif de l'anticoagulant oral.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la propafénone et après son arrêt.
+ Rifampicine
Diminution de l'effet de l'anticoagulant oral (augmentation de son métabolisme hépatique).
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par rifampicine et 8 jours après son arrêt.
+ Ritonavir et autres antiviraux à action directe
Variation de l'effet de l'anticoagulant oral, le plus souvent dans le sens d'une diminution.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le ritonavir ou par un autre antiviral à action directe comme boceprevir, daclatasvir, dasabuvir, elbasvir, grazoprevir, ledipasvir, ombitasvir, paritaprevir, simeprevir, sofosbuvir, velpatasvir.
+ Sucralfate
Diminution de l'absorption digestive de l'anticoagulant oral.
Prendre le sucralfate à distance de l'anticoagulant oral (plus de deux heures si possible).
+ Sulfaméthoxazole, sulfafurazole, sulfaméthizol
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement anti-infectieux et 8 jours après son arrêt.
+ Tamoxifène
Risque d'augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral.
+ Tibolone
Augmentation de l'effet anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la tibolone et après son arrêt.
+ Tramadol
Risque d'augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par le tramadol et après son arrêt.
+ ViIoxazine
Augmentation de l'effet anticoagulant et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la viloxazine et après son arrêt.
+ Vitamine E ≥ 500 mg/j (alpha-tocophérol)
Augmentation de l'effet de l'anticoagulant oral et du risque hémorragique.
Contrôle plus fréquent de l'INR.
Adaptation éventuelle de la posologie de l'anticoagulant oral pendant le traitement par la vitamine E et après son arrêt.
Associations à prendre en compte
+ Alcool
Variations possibles de l'effet anticoagulant : augmentation en cas d'intoxication aiguë, diminution en cas d'alcoolisme chronique (métabolisme augmenté).
+ Antiagrégants plaquettaires
Augmentation du risque hémorragique.
+ Acide Acétylsalicylique à doses antiagrégantes (de 50 mg à 375 mg par jour) en l'absence d'antécédent d'ulcère gastro-duodénal.
Majoration du risque hémorragique.
+ Thrombolytiques
Augmentation du risque hémorragique.
Problème particulier des antibiotiques
De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l'âge et l'état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l'INR. Cependant, certaines classes d'antibiotiques sont davantage impliquées : il s'agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines, qui imposent dans ces conditions de renforcer la surveillance de l'INR.
Problème particulier des anticancéreux
En raison de l'augmentation du risque thrombotique lors des affections tumorales, le recours à un traitement anticoagulant est fréquent. La grande variabilité intra-individuelle de la coagulabilité au cours de ces affections, à laquelle s'ajoute l'éventualité d'une interaction entre les anticoagulants oraux et la chimiothérapie anticancéreuse, imposent, s'il est décidé de traiter le patient par anticoagulants oraux, d'augmenter la fréquence des contrôles de l'INR.
Français
Русский