Омализумаб

Селективный иммунодепрессант. Представляет собой гуманизированное моноклональное IgG1 каппа антитело, содержащее человеческую структурную основу с определяющими комплементарность участками мышиного антитела, связывающими иммуноглобулин Е (IgE).

Под влиянием аллергена запускается каскад аллергических реакций, который начинается со связывания IgE с высокоаффинными FcεRI-рецепторами, расположенными на поверхности тучных клеток и базофилов. Это сопровождается дегрануляцией вышеуказанных клеток и высвобождением гистамина, лейкотриенов, цитокинов и других медиаторов. Данные медиаторы играют непосредственную роль в патофизиологии атопической бронхиальной астмы, в т.ч. в развитии отека дыхательных путей, сокращении гладкой мускулатуры бронхов и нарушении клеточной активности вследствие воспалительного процесса. Они также участвуют в формировании таких симптомов аллергических заболеваний, как бронхоспазм, образование слизи, свистящее дыхание, одышка, ощущение скованности (стеснения) в грудной клетке, заложенность носа, чиханье, зуд, выделения из носа и зуд в носу, зуд в глазах и слезотечение.

Омализумаб, связывается с IgE и предотвращает его взаимодействие с высокоаффинным FcεRI-рецептором, таким образом происходит снижение количества свободного IgE, который является пусковым фактором для каскада аллергических реакций. У пациентов с атопической бронхиальной астмой под влиянием омализумаба отмечается заметное уменьшение количества FcεRI-рецепторов на поверхности базофилов. In vitro в базофилах, выделенных у пациентов, получавших омализумаб, наблюдалось выраженное снижение (приблизительно на 90%) выброса гистамина после стимуляции аллергеном по сравнению с данными, полученными до лечения.

После п/к введения у пациентов с БА абсолютная биодоступность омализумаба составляет в среднем 62%. При применении в дозах более 0.5 мг/кг фармакокинетика омализумаба имеет линейный характер.

Пациенты с атопической БА. После однократного п/к введения у взрослых и подростков с БА всасывание омализумаба происходит медленно, C_max в сыворотке крови достигается в среднем через 7-8 дней. После многократного введения омализумаба AUC в течение периода от 0 до 14 сут в равновесном состоянии была в 6 раз выше, чем после введения однократной дозы.

Пациенты с ХИК. После однократного п/к введения у взрослых и подростков с ХИК всасывание омализумаба происходит медленно, C_max в сыворотке крови достигается в среднем через 6-8 дней. При применении омализумаба у пациентов с ХИК в диапазоне доз от 75 мг до 600 мг в виде однократной п/к инъекции фармакокинетика имеет линейный характер. Минимальная концентрация омализумаба в сыворотке крови увеличивается пропорционально повышению дозы при введении 75 мг, 150 мг или 300 мг каждые 4 недели.

In vitro омализумаб с IgE образует комплекс определенного размера. In vitro или in vivo не наблюдалось образования преципитирующих комплексов и комплексов, молекулярный вес которых превышал 1 млн дальтон. В клинических исследованиях не выявлено специфического накопления омализумаба в каких-либо органах и тканях.

Пациенты с атопической БА. У пациентов с атопической БА после п/к введения кажущийся V_d омализумаба составлял 78±32 мл/кг.

Пациенты с ХИК. На основании популяционной фармакокинетической модели было показано, что распределение омализумаба у пациентов с ХИК было сходно с таковым у пациентов с атопической БА.

Клиренс омализумаба включает как собственно клиренс IgG, так и клиренс путем специфического связывания и образования комплексов с лигандом-мишенью - свободным IgE сыворотки крови.

Печеночная элиминация IgG включает деградацию в РЭС печени и эндотелиальных клетках печени. Интактный IgG также выводится с желчью.

Пациенты с атопической БА. У пациентов с БА T_1/2 омализумаба из сыворотки составлял в среднем 26 дней, кажущийся клиренс в среднем составлял 2.4±1.1 мл/кг/сут. Кроме того, при увеличении массы тела вдвое отмечалось приблизительно двукратное увеличение кажущегося клиренса.

Пациенты с ХИК. На основании популяционной фармакокинетической модели у пациентов с ХИК T_1/2 омализумаба из сыворотки крови при равновесной концентрации составлял в среднем 24 дня, кажущийся клиренс при равновесной концентрации в среднем составлял 240 мл/сут (что соответствует 3.0 мл/кг/сут для пациента с массой тела 80 кг).

Возраст, расовая/этническая принадлежность, пол, масса тела, индекс массы тела, исходная концентрация IgE, аутоиммунные антитела к FcεRI-рецептору, одновременное применение лекарственных средств:

Пациенты с атопической БА. У пациентов с БА не требуется коррекции дозы омализумаба в зависимости от возраста (6-76 лет), расовой или этнической принадлежности, пола и индекса массы тела.

Пациенты с ХИК. У пациентов с ХИК не требуется коррекции дозы омализумаба в зависимости от возраста (12-75 лет), расовой или этнической принадлежности, пола пациента, массы тела, индекса массы тела, исходной концентрации IgE, аутоиммунных антител к FcεRI -рецептору или одновременного применения блокаторов гистаминовых Н₂-рецепторов и антагонистов лейкотриеновых рецепторов.

Фармакокинетические и фармакодинамические параметры омализумаба у пациентов с атопической БА или ХИК и нарушениями функции почек или печени не изучались

Т.к. метаболизм препарата осуществляется преимущественно ретикулоэндотелиальной системой, нарушение функции печени и почек не оказывают на него влияния. Несмотря на то, что коррекция дозы омализумаба не требуется, препарат следует применять с осторожностью у пациентов данной категории.

Только для подкожного введения! Препарат нельзя вводить внутривенно или внутримышечно.

Дозу препарата Омализумаб и периодичность введения определяют на основании исходной концентрации IgE (МЕ/мл), измеренной до начала лечения, а также массы тела (кг).

В зависимости от исходной концентрации IgE (МЕ/мл) и массы тела (кг), рекомендуемая доза препарата составляет от 75 до 600 мг 1 раз в 2 или 4 недели (см. таблицы 3 и 4).

Препарат Омализумаб не следует применять у пациентов с исходной концентрацией IgE и массой тела, не соответствующих приведенным в таблице по подбору режима дозирования.

Определение количества шприцев, инъекций и общий объем раствора препарата Омализумаб в зависимости от дозы см. в таблице 1.

Дозу препарата Омализумаб следует корректировать при значительных изменениях массы тела. Схемы определения дозы см. в таблицах 2 и 3.

При применении препарата Омализумаб в течение первых 16 недель в ходе клинических исследований наблюдалось уменьшение частоты развития обострений БА, снижение числа случаев применения неотложной терапии, а также улучшение симптомов заболевания. Оценку эффективности терапии препаратом Омализумаб следует проводить по прошествии минимум 12 недель лечения препаратом.

Препарат Омализумаб предназначен для длительной терапии. Отмена препарата, как правило, приводит к восстановлению повышенной концентрации свободного IgE и развитию соответствующих симптомов.

Концентрация общего IgE возрастает в ходе лечения и остается повышенной в течение одного года после прекращения терапии. Таким образом, концентрация IgE при повторном определении на фоне терапии препаратом Омализумаб не может служить ориентиром для подбора дозы препарата. Для подбора дозы препарата после приостановления лечения на период менее 1 года следует ориентироваться на концентрацию IgE в сыворотке крови, установленную до введения начальной дозы препарата.

Если лечение препаратом Омализумаб было приостановлено на 1 год или более для подбора дозы препарата Омализумаб следует повторно определить концентрацию IgE в сыворотке крови.

Рекомендуемая доза препарата Омализумаб составляет 300 мг каждые 4 недели в виде п/к инъекции. Лечащему врачу следует периодически повторно оценивать необходимость продолжения терапии препаратом.

Опыт длительного применения омализумаба в клинических исследованиях у пациентов с ХИК ограничен.

Препарат Омализумаб противопоказан к применению у пациентов с атопической БА в возрасте до 6 лет и у пациентов с ХИК в возрасте до 12 лет в связи с отсутствием данных по эффективности и безопасности .

Имеется ограниченный опыт применения препарата Омализумаб у пациентов старше 65 лет. Однако данных, свидетельствующих о необходимости коррекции дозы препарата у пациентов этого возраста, нет.

Перед тем как использовать шприц следует внимательно прочесть следующую информацию.

Каждая упаковка с препаратом Омализумаб содержит предварительно заполненный шприц в индивидуальной герметичной пластиковой упаковке.

Рис.1

Внимание! Храните шприц в месте, не доступном для детей.

1. Колпачок иглы может содержать производные натурального латекса, в связи с чем, пациентам с гиперчувствительностью к латексу следует избегать прямого контакта с его поверхностью.

2. Не вскрывайте запечатанную внешнюю коробку, пока не будете готовы к проведению инъекции.

3. Не используйте шприц при обнаружении повреждений целостности внешней коробки или этикетки блистера, поскольку это может быть небезопасным.

4. Никогда не оставляйте шприц в пределах доступности для других лиц.

5. Будьте внимательны и никогда не дотрагивайтесь до активирующих защелок (см. рис. 1). Если дотронуться до защелок, то произойдет самоактивация защитного устройства иглы.

6. Колпачок с иглы следует снимать только непосредственно перед введением раствора препарата.

7. Предварительно заполненный шприц является одноразовым. Утилизируйте использованный шприц сразу же после использования.

1. Храните шприц в запечатанной внешней упаковке в холодильнике при температуре от 2 °С до 8 °С. НЕ ЗАМОРАЖИВАТЬ!

2. Заранее достаньте шприц из холодильника, чтобы температура раствора сравнялась с комнатной (на это потребуется около 20 минут), а затем подготовьте шприц к инъекции.

3. Не используйте шприц после истечения срока годности, указанного на картонной пачке или на маркировке шприца.

Место инъекции — это то место на теле, куда следует вводить лекарственный препарат при помощи шприца. Препарат Омализумаб следует вводить в верхне-наружную поверхность бедра или в верхне-наружную поверхность плеча. Если требуется провести более одной инъекции за один раз, следует сделать вторую инъекцию в другое бедро или руку, избегая пораженных участков кожи.

1. Достать коробку со шприцем из холодильника приблизительно за 20 минут до проведения инъекции, чтобы температура раствора сравнялась с комнатной (не извлекая шприц из коробки, во избежание попадания на него света).

2. Если шприц необходимо использовать позже, его можно снова убрать в холодильник, однако больше одного раза это делать не следует. Общее время, в течение которого шприц находится при комнатной температуре (25 °С), не должно превышать 4 часов.

3. Когда вы будете готовы использовать шприц, тщательно вымойте руки водой с мылом.

4. Найдите чистое, удобное место для проведения инъекции.

5. Достаньте из пачки пластиковый поддон, и извлеките шприц.

6. Осмотрите шприц. НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ его, если он разбит или если жидкость выглядит мутной или содержит нерастворимые частицы.

7. Удерживая шприц в горизонтальном положении, как показано на рис. 2, посмотрите в смотровое окошко, чтобы удостовериться в дозе препарата (75 мг или 150 мг) и сроке годности, указанных на этикетке.

Рис.2

Примечание: чтобы увидеть в смотровом окошке маркировку, проверните внутреннюю часть шприца, как показано на рисунке.

8. Удерживая шприц вертикально с максимально отведенным назад поршнем как показано на рис. 3, постучите постенке шприца пальцем, чтобы воздух поднялся.

Рис.3

9. Убедитесь, что уровень жидкости совпадает с линией отметки минимального наполнения или находится выше нее.

НЕ ИСПОЛЬЗУЙТЕ шприц, если срок годности истек или доза не соответствует дозе, назначенной врачом.

Удерживая шприц иглой вверх, аккуратно снимите со шприца колпачок иглы и выбросьте его. Не дотрагивайтесь до открытой иглы. Слегка постучите по шприцу, чтобы крупные пузырьки воздуха поднялись наверх, затем медленно надавите на поршень, чтобы удалить воздух из шприца, не допуская вытекания раствора.

Аккуратно возьмите кожу в месте инъекции в небольшую складку. Введите иглу в кожную складку.

Упираясь указательным и средним пальцами в специальные выступы, медленно протолкните поршень вниз до конца, пока не будет введен весь раствор.

После введения полной дозы извлеките иглу из кожи, продолжая надавливать на поршень.

Медленно отпустите поршень - при этом игла автоматически закроется предохранителем.

ВАЖНО! Если предохранитель иглы не сработает, резко нажмите на поршень, после чего отпустите, при этом игла закроется предохранителем.

Сразу же выбросьте использованный шприц в контейнер для острых предметов.

Неиспользованный объем препарата, а также все использованные материалы следует утилизировать в соответствии с местными требованиями.

Лечение персистирующей атопической бронхиальной астмы среднетяжелого и тяжелого течения, симптомы которой недостаточно контролируются применением глюкокортикоидов, у пациентов 12 лет и старше.

Гиперчувствительность (см. «Побочные действия», «Меры предосторожности»).

Наиболее серьезными нежелательными явлениями при применении омализумаба, отмеченными при проведении клинических испытаний, были анафилаксия и малигнизация.

Анафилаксия была отмечена у 3 из 3507 (0,1%) пациентов, участвовавших в клинических испытаниях (при использовании первой дозы— у двух пациентов, четвертой— у одного пациента). Время начала анафилактической реакции— 90 мин (в двух случаях) и 2 ч (один случай) после введения.

Малигнизация. В клинических исследованиях у пациентов с астмой и другими аллергическими заболеваниями частота развития злокачественных новообразований в группе пациентов, получавших омализумаб, составляла 0,5% (опухоли были отмечены у 20 пациентов из 4127) и была выше, чем в контрольной группе— 0,2% (у 5 пациентов из 2236). Наблюдаемые опухоли у пациентов, получавших омализумаб, были разных типов. Опухоли молочной железы, немеланомные опухоли кожи, простаты, меланома, опухоли околоушной железы— наблюдались более чем в 1 случае, 5 типов других опухолей встречались по одному разу каждая. Большинство пациентов наблюдались менее 1 года. Влияние длительного воздействия омализумаба или использование у пациентов с высоким риском малигнизации (например пожилые люди, постоянные курильщики) неизвестно.

Наиболее частыми нежелательными явлениями при применении омализумаба были реакции в месте инъекции (45%), вирусные инфекции (23%), инфекции верхних дыхательных путей (20%), синусит (16%), головная боль (15%) и фарингит (11%).

Представленные ниже данные получены при лечении омализумабом 2076 взрослых и подростков старше 12 лет, включая 1687 пациентов, получавших лечение в течение 6 мес, и 555 пациентов— в течение 1 года и более, как в плацебо-контролируемых, так и при проведении других контролируемых исследований у пациентов с астмой. Средний возраст пациентов составлял 42 года, 134 пациента были в возрасте 65 лет и старше, 60% обследованных— женщины, 85%— европеоидной расы. Пациенты получали омализумаб в дозах 150–375 мг каждые 2 или 4 нед или стандартную терапию с/без плацебо (пациенты контрольных групп).

Побочные эффекты, которые встречались с частотой ≥1% более часто у пациентов, получавших омализумаб (n=738), чем у получавших плацебо (n=717), при проведении плацебо-контролируемых исследований у пациентов с астмой (классифицированы преимущественно с использованием терминов из словаря International Medical Nomenclature— IMN, в скобках— % встречаемости в группе плацебо):

Организм в целом: боль— 7 (5)%, ощущение усталости — 3 (2)%.

Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия— 8 (6)%, перелом— 2 (1)%, боль в ноге— 4 (2)%, боль в руке— 2 (1)%.

Со стороны нервной системы и органов чувств: головокружение— 3 (2)%, боль в ухе— 2 (1)%.

Со стороны кожных покровов: зуд — 2 (1)%, дерматит— 2 (1)%.

Местные реакции: 45 (43)%— эритема, ощущение тепла, покалывание, крапивница, боль, зуд, уплотнение, воспаление, отечность в месте инъекции и др.

Тяжелые инъекционные реакции наблюдались более часто на фоне введения омализумаба (12%) по сравнению с введением плацебо (9%). Большинство инъекционных реакций наблюдалось в пределах 1 ч после инъекции, длилось менее чем 8 дней, и обычно частота их снижалась при последующих инъекциях.

Иммуногенность. Так же, как при применении всех гуманизированных моноклональных антител— производных рекомбинантной ДНК, в редких случаях возможно образование антител к омализумабу. Низкий титр антител к омализумабу определялся у 1/1723 (<0,1%) пациентов, леченных омализумабом.

Гельминтные инфекции. В одногодичном клиническом испытании, проведенном в Бразилии, у пациентов с высоким риском гельминтных инфекций у 53% (36/68), получавших омализумаб, были диагностированы гельминтозы, в группе плацебо— 42% (29/69).

О случаях передозировки омализумаба до настоящего времени не сообщалось. Максимальная переносимая доза омализумаба до настоящего времени не определена. При однократном в/в введении доз до 4000 мг дозолимитирующей токсичности не отмечалось. При введении пациентам в течение 20 нед наивысшей кумулятивной дозы препарата (44000 мг) не отмечалось развития каких-либо тяжелых острых нежелательных явлений.

В экспериментальных исследованиях омализумаб не оказывал отрицательного влияния на течение беременности, развитие эмбриона и плода, на течение родов и развитие новорожденных.

Адекватных и строго контролируемых исследований по применению омализумаба у беременных женщин не проводилось. Известно, что молекулы IgG проникают через плацентарный барьер. Применение омализумаба при беременности возможно только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода.

Категория действия на плод по FDA— B.

Неизвестно, выделяется ли омализумаб с грудным молоком у человека. Человеческий IgG выделяется с грудным молоком. Учитывая возможность выделения с грудным молоком и возможное отрицательное воздействие омализумаба на плод, следует соблюдать осторожность при назначении омализумаба в период грудного вскармливания.

Поскольку ферменты цитохрома Р450, механизмы системы энергетического выброса (эффлюксные насосы) и связывания с белками не играют роли в клиренсе омализумаба, омализумаб обладает небольшим потенциалом для лекарственного взаимодействия с другими препаратами. Специальных исследований по взаимодействию омализумаба с лекарственными препаратами, включая вакцины, не проводилось. Взаимодействие омализумаба с лекарственными препаратами, используемыми для лечения бронхиальной астмы, маловероятно. В клинических исследованиях омализумаб широко применяли в комбинации с ингаляционными и пероральными глюкокортикоидами, ингаляционными бета-агонистами короткого и длительного действия, антагонистами лейкотриеновых рецепторов, теофиллином и антигистаминными препаратами. Вышеуказанные препараты не влияют на безопасность применения омализумаба. В настоящее время данные по применению омализумаба в комбинации со специфической иммунотерапией (гипосенсибилизирующей терапией) ограничены.