Lovenox 10 000 UI (100 mg)/1 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 100 mg
Composition et Présentations
ÉNOXAPARINE SODIQUE
100 mg
Posologie et mode d'emploi Lovenox 10 000 UI (100 mg)/1 ml solution injectable
Solution injectable
VOIE SOUS-CUTANEE.
Cette présentation est adaptée à l'adulte.
Ne pas injecter par voie I.M.
1 ml de solution injectable correspond environ à 10 000 UI anti-Xa d'énoxaparine.
Technique de l'injection sous-cutanée L'injection sous-cutanée de l'énoxaparine doit être réalisée de préférence chez le patient en décubitus, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antérolatérale et postérolatérale, alternativement du côté droit et du côté gauche. La cartouche de Lovenox doit être utilisé avec l'auto-injecteur Lovenox. Les instructions concernant son mode d'emploi sont données sur la notice de l'auto-injecteur Lovenox.
Recommandation générale La surveillance régulière de la numération plaquettaire est impérative pendant toute la durée du traitement en raison du risque de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) .
Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie Ces recommandations s'appliquent en règle générale aux interventions chirurgicales effectuées sous anesthésie générale. Pour les techniques de rachianesthésie et d'anesthésie péridurale, l'intérêt de l'injection préopératoire doit être évalué en raison du risque théorique accru d'hématome intra-rachidien .
Fréquence d'administration: 1 injection par jour.
Dose administrée Elle doit être fonction du niveau de risque individuel, lié au patient et au type de chirurgie.
§ Situation à risque thrombogène modéré: Dans le cas d'une chirurgie à risque thrombogène modéré et lorsque les patients ne présentent pas de risque thrombo-embolique élevé, la prévention efficace de la maladie thrombo-embolique est obtenue par une injection quotidienne d'une dose de 2000 UI anti-Xa (0,2 ml). Le schéma thérapeutique étudié comporte une première injection effectuée 2 heures avant l'intervention. § Situation à risque thrombogène élevé: ú chirurgie de la hanche et du genou: La posologie est de 4000 U.I. anti-Xa (0,4 ml), à raison d'une injection quotidienne. Le schéma thérapeutique étudié comporte soit une première injection de 4000 UI anti-Xa (dose totale) effectuée 12 heures avant l'intervention, soit une première injection de 2000 UI anti-Xa (moitié de dose) 2 heures avant l'intervention. ú Autres situations: lorsque le risque thrombo-embolique lié au type de chirurgie (notamment cancérologique) et/ou au patient (notamment antécédents de maladie thrombo-embolique) paraît majoré, on peut envisager le recours à une posologie prophylactique identique à celle de l'orthopédie à risque élevé (hanche, genou).
Durée du traitement: le traitement par HBPM, accompagné des techniques habituelles de contention élastique des membres inférieurs, doit être maintenu jusqu'à déambulation active et complète du patient:
§ en chirurgie générale, la durée du traitement par HBPM doit être inférieure à 10 jours, en dehors d'un risque thromboembolique veineux particulier lié au patient ; § l'intérêt d'un traitement prophylactique en chirurgie orthopédique de hanche, par une injection d'énoxaparine à la dose de 4 000 U.I. anti-Xa/j durant 4 à 5 semaines après l'intervention, a été établi; § si le risque thromboembolique veineux persiste au-delà de la période de traitement recommandée, il est nécessaire d'envisager la poursuite de la prophylaxie, notamment par les anticoagulants oraux. Toutefois, le bénéfice clinique d'un traitement à long terme par héparine de bas poids moléculaire ou par anti-vitamine K n'est pas évalué à l'heure actuelle.
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Présentations et l’emballage extérieur
Présentations et l’emballage extérieur
Lovenox solution injectable est disponible dans les emballages suivants:
2 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml
Présentation active
Déclaration d'arrêt de commercialisation: 2006-05-29
10 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml
Présentation active
Déclaration d'arrêt de commercialisation: 2006-06-21
2 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml avec système de sécurité "ERIS"
Présentation active
Déclaration d'arrêt de commercialisation: 2010-09-29
10 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml avec système de sécurité "ERIS"
Présentation active
Déclaration de commercialisation: 2006-06-19
2 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml avec système de sécurité "PREVENTIS"
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
5 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml avec système de sécurité "ERIS"
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
6 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml avec système de sécurité "ERIS"
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
12 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml avec système de sécurité "ERIS"
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
20 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml avec système de sécurité "ERIS"
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
24 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml avec système de sécurité "ERIS"
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
30 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml avec système de sécurité "ERIS"
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
50 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml avec système de sécurité "ERIS"
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
100 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml avec système de sécurité "ERIS"
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
10 seringue(s) préremplie(s) en verre de 1 ml avec système de sécurité "ERIS"
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
Lovenox 2 000 UI anti-Xa/0,2 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 2000 UI
Composition et Présentations
ÉNOXAPARINE SODIQUE
2000 UI
Posologie et mode d'emploi Lovenox 2 000 UI anti-Xa/0,2 ml solution injectable
VOIE SOUS-CUTANEE.
Cette présentation est adaptée à l'adulte.
Ne pas injecter par voie I.M.
1 ml de solution injectable correspond environ à 10 000 UI anti-Xa d'énoxaparine.
Technique de l'injection sous-cutanée L'injection sous-cutanée de l'énoxaparine doit être réalisée de préférence chez le patient en décubitus, dans le tissu cellulaire sous-cutané de la ceinture abdominale antérolatérale et postérolatérale, alternativement du côté droit et du côté gauche. La cartouche de LOVENOX doit être utilisée avec l'auto-injecteur LOVENOX. Les instructions concernant son mode d'emploi sont données sur la notice de l'auto-injecteur LOVENOX.
Recommandation générale La surveillance régulière de la numération plaquettaire est impérative pendant toute la durée du traitement en raison du risque de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) .
Traitement prophylactique de la maladie thrombo-embolique veineuse en chirurgie Ces recommandations s'appliquent en règle générale aux interventions chirurgicales effectuées sous anesthésie générale. Pour les techniques de rachianesthésie et d'anesthésie péridurale, l'intérêt de l'injection préopératoire doit être évalué en raison du risque théorique accru d'hématome intra-rachidien .
Fréquence d'administration: 1 injection par jour.
Dose administrée Elle doit être fonction du niveau de risque individuel, lié au patient et au type de chirurgie.
§ Situation à risque thrombogène modéré: Dans le cas d'une chirurgie à risque thrombogène modéré et lorsque les patients ne présentent pas de risque thrombo-embolique élevé, la prévention efficace de la maladie thrombo-embolique est obtenue par une injection quotidienne d'une dose de 2000 UI anti-Xa (0,2 ml). Le schéma thérapeutique étudié comporte une première injection effectuée 2 heures avant l'intervention. § Situation à risque thrombogène élevé:
chirurgie de la hanche et du genou: La posologie est de 4000 U.I. anti-Xa (0,4 ml), à raison d'une injection quotidienne. Le schéma thérapeutique étudié comporte soit une première injection de 4000 UI anti-Xa (dose totale) effectuée 12 heures avant l'intervention, soit une première injection de 2000 UI anti-Xa (moitié de dose) 2 heures avant l'intervention.
Autres situations: lorsque le risque thrombo-embolique lié au type de chirurgie (notamment cancérologique) et/ou au patient (notamment antécédents de maladie thrombo-embolique) paraît majoré, on peut envisager le recours à une posologie prophylactique identique à celle de l'orthopédie à risque élevé (hanche, genou).
Durée du traitement: le traitement par HBPM, accompagné des techniques habituelles de contention élastique des membres inférieurs, doit être maintenu jusqu'à déambulation active et complète du patient:
§ en chirurgie générale, la durée du traitement par HBPM doit être inférieure à 10 jours, en dehors d'un risque thromboembolique veineux particulier lié au patient ; § l'intérêt d'un traitement prophylactique en chirurgie orthopédique de hanche, par une injection d'énoxaparine à la dose de 4 000 U.I. anti-Xa/j durant 4 à 5 semaines après l'intervention, a été établi; § si le risque thromboembolique veineux persiste au-delà de la période de traitement recommandée, il est nécessaire d'envisager la poursuite de la prophylaxie, notamment par les anticoagulants oraux. Toutefois, le bénéfice clinique d'un traitement à long terme par héparine de bas poids moléculaire ou par anti-vitamine K n'est pas évalué à l'heure actuelle.
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Présentations et l’emballage extérieur
Présentations et l’emballage extérieur
Lovenox solution injectable est disponible dans les emballages suivants:
0,2 ml de solution en cartouche(s) avec un corps en verre munie d'un piston (bromobutyl) : boite de 2
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
0,2 ml de solution en cartouche avec un corps en verre munie d'un piston (bromobutyl) : boite de 7
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
0,2 ml de solution en cartouche avec un corps en verre munie d'un piston (bromobutyl) : boite de 10
Présentation active
Déclaration de commercialisation non communiquée
Lovenox 10 000 UI anti-Xa/1 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 100 mg
Lovenox 2 000 UI (20 mg)/0,2 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage:
Lovenox 200 mg/2 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 200 mg
Lovenox 2000 UI anti-Xa/0,2 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 20 mg
Lovenox 30 000 UI (300 mg)/3 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 300 mg
Lovenox 4 000 UI (40 mg)/0,4 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 40 mg
Lovenox 4 000 UI anti-Xa/0,4 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 4000 UI
Lovenox 4000 UI anti-Xa/0,4 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 40 mg
Lovenox 500 mg/5 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 500 mg
Lovenox 6 000 UI (60 mg)/0,6 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 60 mg
Lovenox 60 mg/ 0,6 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 60 mg
Lovenox 8 000 UI (80 mg)/0,8 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 80 mg
Lovenox 8000 UI anti-Xa/ 0,8 ml solution injectable
SANOFI AVENTIS FRANCE (FRANCE)
Dosage: 80 mg
Comment utiliser, Mode d'emploi - Lovenox
Indications
LOVENOX est indiqué chez l'adulte dans :
Le traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse en chirurgie à risque modéré et élevé, en particulier en chirurgie orthopédique ou générale, dont la chirurgie oncologique.
Le traitement prophylactique de la maladie thromboembolique veineuse chez les patients atteints d'une affection médicale aiguë (telle quinsuffisance cardiaque aiguë, insuffisance respiratoire, infections sévères ou maladies rhumatismales) et dont la mobilité est réduite, à risque thromboembolique veineux augmenté.
Le traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l'embolie pulmonaire (EP), à l'exclusion de l'EP susceptible de relever d'un traitement thrombolytique ou chirurgical.
La prévention de la formation d'un thrombus dans le circuit de circulation extracorporelle au cours de l'hémodialyse.
Le syndrome coronaire aigu :
Traitement de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde sans élévation du segment ST (NSTEMI), administré en association avec l'acide acétylsalicylique par voie orale.
traitement de l'infarctus du myocarde aigu avec élévation du segment ST (STEMI), incluant les patients éligibles à un traitement médical ou à une intervention coronaire percutanée (ICP) secondaire.
Pharmacodynamique
L'énoxaparine est une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) dont le poids moléculaire moyen est d'environ 4 500 daltons, au sein de laquelle les activités antithrombotiques et anticoagulantes de l'héparine standard ont été dissociées. La substance médicamenteuse est le sel de sodium.
Dans le système purifié in vitro, l'énoxaparine sodique a une activité anti-Xa élevée (environ 100 UI/mg) et une faible activité anti-IIa ou antithrombine (environ 28 UI/mg) et le rapport entre les deux est de 3,6. Ces activités anticoagulantes sont médiées par l'antithrombine III (ATIII) résultant en activités antithrombotiques chez l'homme.
Au-delà de l'activité anti-Xa/IIa, d'autres propriétés antithrombotiques et anti-inflammatoires de l'énoxaparine ont été identifiées chez des sujets sains et des patients, ainsi que dans des modèles non cliniques.
Elles comprennent l'inhibition dépendante de l'ATIII d'autres facteurs de coagulation, tels que le facteur VIIa, l'induction de la libération d'un inhibiteur de la voie du facteur tissulaire (TFPI) endogène ainsi qu'une libération réduite du facteur de von Willebrand (vWF) de l'endothélium vasculaire dans la circulation sanguine. Ces facteurs sont connus pour contribuer à l'effet antithrombotique global de l'énoxaparine sodique.
Lorsqu'elle est utilisée comme traitement prophylactique, l'énoxaparine sodique n'affecte pas significativement le temps de céphaline activée (TCA). Lorsque l'énoxaparine sodique est utilisée comme traitement curatif, le TCA peut être prolongé de 1,5 à 2,2 fois au pic d'activité, par rapport au temps de contrôle.
Mécanisme d'action
L'énoxaparine est une héparine de bas poids moléculaire dans laquelle les activités antithrombotiques et anticoagulantes de l'héparine standard ont été dissociées. Elle est caractérisée par une activité anti-Xa plus élevée que l'activité anti-IIa ou antithrombinique. Pour l'énoxaparine, le rapport entre ces deux activités est de 3,6.
Aux doses prophylactiques, l'énoxaparine n'entraîne pas de modification notable du TCA.
Aux doses curatives, au pic maximum d'activité, le TCA peut être allongé de 1,5 à 2,2 fois le temps du témoin. Cet allongement est le reflet de l'activité antithrombinique résiduelle.
Pharmacocinétique
Caractéristiques générales
Les paramètres pharmacocinétiques de l'énoxaparine sodique ont principalement été étudiés en termes de durée de l'activité anti-Xa dans le plasma et également par l'activité anti-IIa, aux doses recommandées après une administration SC unique et répétée, et après une administration IV unique. La détermination quantitative des activités pharmacocinétiques anti-Xa et anti-IIa a été effectuée par des méthodes amidolytiques validées.
Absorption
La biodisponibilité absolue de l'énoxaparine sodique après une injection SC, en fonction de l'activité anti-Xa, est proche de 100 %.
Différentes doses, formules et schémas posologiques peuvent être utilisés.
Le niveau plasmatique maximal moyen d'activité anti-Xa est observé dans un délai de 3 à 5 heures après l'injection SC et atteint une activité anti-Xa d'environ 0,2, 0,4, 1,0 et 1,3 UI anti-Xa/ml suite à l'administration SC unique de doses de 2 000 UI, 4 000 UI, 100 UI/kg et 150 UI/kg (20 mg, 40 mg, 1 mg/kg et 1,5 mg/kg), respectivement.
Un bolus IV de 3 000 UI (30 mg) immédiatement suivi d'une injection SC de 100 UI/kg (1 mg/kg) toutes les 12 heures a fourni un niveau d'activité anti-Xa maximum initial de 1,16 UI/ml (n = 16) et une exposition moyenne correspondant à 88 % des taux à l'état d'équilibre. L'état d'équilibre est atteint le deuxième jour du traitement.
Après une administration SC de doses répétées de 4 000 UI (40 mg) une fois par jour et de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) une fois par jour chez des volontaires sains, l'état d'équilibre est atteint le 2e jour, avec un rapport d'exposition moyen environ 15 % plus élevé qu'après une dose unique. Après l'administration SC de doses répétées de 100 UI/kg (1 mg/kg) deux fois par jour, l'état d'équilibre est atteint entre le 3e et le 4e jour, avec une exposition moyenne environ 65 % plus élevée qu'après une dose unique et des taux d'activité anti-Xa maximaux et résiduels moyens d'environ 1,2 et 0,52 UI/ml, respectivement.
Le volume d'injection et la concentration de la dose sur une plage allant de 100 à 200 mg/ml ne modifient pas les paramètres pharmacocinétiques chez les volontaires sains.
La pharmacocinétique de l'énoxaparine sodique semble être linéaire dans l'intervalle de doses recommandées.
La variabilité intra et inter-individuelle est faible. Suite à l'administration SC répétée, aucune accumulation ne se produit.
L'activité plasmatique anti-IIa après l'administration SC est environ dix fois plus faible que l'activité anti-Xa. Le niveau maximal moyen d'activité anti-IIa est observé environ 3 à 4 heures après une injection SC et atteint 0,13 UI/ml et 0,19 UI/ml suite à l'administration répétée de la dose de 100 UI/kg (1 mg/kg) deux fois par jour et de la dose de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) une fois par jour, respectivement.
Distribution
Le volume de distribution de l'activité anti-Xa de l'énoxaparine sodique est d'environ 4,3 litres et est proche du volume sanguin.
Biotransformation
L'énoxaparine sodique est principalement métabolisée dans le foie par désulfatation ou dépolymérisation en composés de poids moléculaire plus bas, ayant un pouvoir biologique réduit.
Élimination
L'énoxaparine sodique est un médicament à faible clairance, avec une clairance plasmatique anti-Xa moyenne de 0,74 l/h après une perfusion IV de 150 UI/kg (1.5 mg/kg) pendant 6 heures.
L'élimination est monophasique, avec une demi-vie d'environ 5 heures après une dose SC unique, jusqu'à environ 7 heures après une administration répétée.
La clairance rénale de fragments actifs représente environ 10 % de la dose administrée et l'excrétion rénale totale des fragments actifs et non actifs représente 40 % de la dose.
Populations particulières
Patients âgés
D'après les résultats d'une analyse pharmacocinétique de la population, le profil cinétique de l'énoxaparine sodique n'est pas différent chez les sujets âgés comparativement à des sujets plus jeunes lorsque la fonction rénale est normale.
Cependant, étant donné que la fonction rénale décline avec l'âge, les patients âgés peuvent montrer une élimination réduite de l'énoxaparine sodique .
Insuffisance hépatique
Dans une étude menée chez des patients atteints d'une cirrhose avancée et traités par énoxaparine sodique à la dose de 4 000 UI (40 mg) une fois par jour, une diminution de l'activité anti-Xa maximale a été associée à une augmentation de la sévérité de l'insuffisance hépatique (évaluée par les catégories de Child-Pugh). Cette diminution a été principalement attribuée à une diminution du taux d'ATIII faisant suite à une diminution de la synthèse d'ATIII chez les patients présentant une insuffisance hépatique.
Insuffisance rénale
Une relation linéaire entre la clairance plasmatique anti-Xa et la clairance de la créatinine à l'état d'équilibre a été observée, ce qui indique une diminution de la clairance de l'énoxaparine sodique chez les patients présentant une fonction rénale diminuée. Une exposition anti-Xa représentée par l'ASC, à l'état d'équilibre, est marginalement augmentée en cas d'insuffisance rénale légère (clairance de la créatinine de 50 à 80 ml/min) et modérée (clairance de la créatinine de 30 à 50 ml/min) après l'administration SC de doses répétées de 4 000 UI (40 mg) une fois par jour.
Hémodialyse
La pharmacocinétique de l'énoxaparine sodique a semblé être similaire à celle de la population témoin après l'administration d'une dose IV unique de 25 UI, 50 UI ou 100 UI/kg (0,25, 0,50 ou 1,0 mg/kg), cependant, l'ASC était deux fois plus élevée que celle de la population témoin.
Poids
Après l'administration répétée d'une dose SC de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) une fois par jour, l'ASC moyenne de l'activité anti-Xa est marginalement plus élevée à l'état d'équilibre chez des volontaires sains obèses (IMC de 30 à 48 kg/m2) comparée à celle des sujets témoins non obèses, tandis que le niveau d'activité anti-Xa plasmatique n'est pas augmenté. On observe une clairance ajustée en fonction du poids plus faible chez les sujets obèses recevant des doses SC.
Interactions pharmacocinétiques
Aucune interaction pharmacocinétique n'a été observée entre l'énoxaparine sodique et les thrombolytiques lors d'une administration concomitante.
Informations supplémentaires sur la pharmacocinétique du médicament Lovenox en fonction de la voie d'administration
Les paramètres pharmacocinétiques ont été étudiés à partir de l'évolution des activités anti-Xaet anti-IIa plasmatiques aux doses recommandées (méthodes amidolytiques validées) après administration sous-cutanée unique et répétée et après administration intraveineuse unique.
Biodisponibilité Après injection par voie sous-cutanée, la résorption du produit est rapide et proche de 100 %; l'activité plasmatique maximale est observée entre la 3ème et la 4ème heure. Elle est exprimée en UI anti-Xa et est de 0.18 ± 0.04 (après 2000 UI anti-Xa), 0.43 ± 0.11 (après 4000 UI anti-Xa) - traitement prophylactique et de 1.01 ± 0.14 (après 10 000 UI anti-Xa) -traitement curatif. La pharmacocinétique de l'énoxaparine semble être linéaire dans l'intervalle de dose recommandé. La variabilité intra-patient et inter-patient est faible. Après des administrations sous-cutanées répétées d'une dose de 4000 UI anti-Xa une fois par jour chez des volontaires sains, l'état d'équilibre est atteint au 2ème jour avec une activité de l'énoxaparine moyenne supérieure d'environ 15 % à celle obtenue après une dose unique. Les taux d'activité de l'énoxaparine à l'état d'équilibre sont bien prédits par la pharmacocinétique après administration unique. Après administration sous-cutanée répétée d'une dose de 100 UI anti-Xa/kg 2 fois par jour, l'état d'équilibre est atteint entre le 3ème et le 4ème jour avec une exposition moyenne supérieure d'environ 65 % à celle d'une administration unique et avec des valeurs maximales et minimales d'activité anti-Xa d'environ 1,2 et 0,52 UI anti-Xa/ml respectivement. Sur la base de la pharmacocinétique de l'énoxaparine, cette différence à l'état d'équilibre est attendue et se situe dans la zone thérapeutique. Après administration sous-cutanée l'activité anti-IIa plasmatique est environ 10 fois plus faible que l'activité anti-Xa. L'activité anti-IIa maximale moyenne est observée environ 3 à 4 heures après l'injection sous-cutanée et atteint 0,13 UI anti-Xa/ml après administration répétée d'une dose de 100 UI anti-Xa/kg 2 fois par jour.
Distribution Le volume de distribution de l'activité anti-Xa de l'énoxaparine est d'environ 5 litres et est proche du volume sanguin.
Métabolisme il s'effectue essentiellement au niveau hépatique (désulfatation, dépolymérisation).
Elimination Après injection par voie sous-cutanée, la demi-vie apparente d'élimination de l'activité anti-Xaest supérieure pour les héparines de bas poids moléculaire, comparativement aux héparines non fractionnées. L'élimination de l'énoxaparine apparaît monophasique avec une demi-vie d'environ 4 heures après administration unique et jusqu'à environ 7 heures après administration répétée par voie SC. Quant à l'activité anti-IIa, elle disparaît plus rapidement du plasma que l'activité anti-Xa avec les héparines de bas poids moléculaire. L'élimination de l'énoxaparine et de ses métabolites s'effectue par voie rénale (mécanisme non saturable) et par voie biliaire. La clairance rénale en forme de fragments possédant une activité anti-Xa représente environ 10 % de la dose administrée et l'excrétion rénale totale des produits actifs et inactifs 40 % de la dose.
Populations à risque:
sujet âgé: Chez le sujet âgé, la fonction rénale étant physiologiquement diminuée, l'élimination est ralentie. Cette modification n'a pas d'influence sur les doses et le rythme des injections en traitement préventif tant que la fonction rénale de ces patients reste dans des limites acceptables, c'est à dire faiblement altérée. Il est indispensable d'évaluer systématiquement la fonction rénale des sujets âgés de plus de 75 ans par la formule de Cockroft, avant l'instauration d'un traitement par HBPM .
Effets indésirables
Résumé du profil de sécurité
L'énoxaparine sodique a été évaluée chez plus de 15 000 patients dans le cadre d'essais cliniques : 1 776 en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde suite à une chirurgie orthopédique ou abdominale chez des patients à risque de complications thromboemboliques, 1 169 en prophylaxie médicale de la thrombose veineuse profonde chez des patients atteints d'une affection médicale aiguë et présentant une mobilité très restreinte, 559 pour le traitement de la TVP avec ou sans EP, 1 578 pour le traitement d'un angor instable et d'un infarctus du myocarde sans onde Q et 10 176 pour le traitement d'un STEMI aigu.
Le schéma posologique de l'énoxaparine sodique administré pendant ces essais cliniques varie selon les indications. La dose d'énoxaparine sodique était de 4 000 UI (40 mg) SC une fois par jour en prophylaxie de la thrombose veineuse profonde suite à une chirurgie ou en prophylaxie chez les patients atteints d'une affection médicale aiguë présentant une mobilité très restreinte. Dans le traitement de la TVP avec ou sans EP, les patients recevant de l'énoxaparine sodique étaient traités soit par une dose SC de 100 UI/kg (1 mg/kg) toutes les 12 heures, soit par une dose SC de 150 UI/kg (1,5 mg/kg) une fois par jour. Dans les études cliniques pour le traitement de l'angor instable et de l'infarctus du myocarde sans onde Q, les doses étaient de 100 UI/kg (1 mg/kg) par voie SC toutes les 12 heures, et dans l'étude clinique pour le traitement d'un STEMI aigu, le schéma posologique de l'énoxaparine sodique était un bolus IV de 3 000 UI (30 mg) suivi par une dose SC de 100 UI/kg (1 mg/kg) toutes les 12 heures.
Dans les études cliniques, les hémorragies, la thrombopénie et la thrombocytose étaient les effets les plus fréquemment rapportés .
Liste récapitulative des effets indésirables
Les autres effets indésirables observés dans les études cliniques et rapportés au cours de l'expérience post-commercialisation (* indique les effets rapportés durant l'expérience post-commercialisation) sont détaillés ci-dessous.
Les fréquences sont déterminées de la façon suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000) et fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Au sein de chaque classe de système d'organes, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité.
Affections hématologiques et du système lymphatique
Rare : éosinophilie*, cas de thrombopénie immuno-allergique avec thrombose ; dans certains cas, la thrombose s'est compliquée d'un infarctus d'un organe ou d'une ischémie d'un membre
Affections du système immunitaire
Fréquent : réaction allergique
Rare : réactions anaphylactiques/anaphylactoïdes, y compris choc*
Affections du système nerveux
Fréquent : maux de tête*
Affections vasculaires
Rare : hématome intrarachidien*.
Affections hépatobiliaires
Très fréquent : élévations des enzymes hépatiques (principalement des taux de transaminases > 3 fois la limite supérieure de la normale)
Peu fréquent : atteintes hépatocellulaires*
Rare : atteinte hépatique cholestatique*
Affections de la peau et du tissu sous-cutané
Fréquent : urticaire, prurit, érythème
Peu fréquent : dermatite bulleuse
Rare : alopécie*, vascularite cutanée*, nécrose cutanée* survenant généralement au site d'injection (ces réactions ont généralement été précédées d'un purpura ou de placards érythémateux, infiltrés et douloureux). Nodules au site d'injection* (nodules inflammatoires qui ne sont pas une formation kystique d'énoxaparine). Ils se résorbent après quelques jours et ne sont pas un motif d'arrêt du traitement.
Affections musculo-squelettiques, systémiques et osseuses
Rare : ostéoporose* lors d'un traitement prolongé (plus de 3 mois).
Troubles généraux et anomalies au site d'administration
Fréquent : hématome au site d'injection, douleur au site d'injection, autre réaction au site d'injection (telle qu'un dème, une hémorragie, une hypersensibilité, une inflammation, un nodule, une douleur ou une réaction)
Peu fréquent : irritation locale ; nécrose cutanée au site d'injection
Investigations
Rare : hyperkaliémie*
Description d'effets indésirables sélectionnés
Hémorragies
Des hémorragies majeures ont été rapportées au maximum chez 4,2 % des patients (patients en chirurgie), dont certaines ont été fatales. Chez les patients en chirurgie, les complications hémorragiques étaient considérées comme majeures : (1) hémorragie avec conséquence clinique significative ou (2) hémorragie accompagnée d'une diminution du taux d'hémoglobine ≥ 2 g/dl ou ayant nécessité la transfusion de 2 ou plus culots globulaires. Les hémorragies rétropéritonéales et intracrâniennes étaient dans tous les cas considérées comme majeures.
Classe de systèmes d'organes
Prophylaxie en chirurgie
Prophylaxie médicale
Traitement des TVP, avec ou sans EP
Traitement de l'angor instable et de l'IDM sans onde Q
Traitement du STEMI aigu
Affections hématologiques et du système lymphatique
Peu fréquent : Hémorragie intracrânienne, hémorragie rétropéritonéale
α : tel que, hématome, ecchymoses en dehors du site d'injection, hématome au niveau d'une plaie, hématurie, épistaxis et hémorragie gastro-intestinale.
Thrombopénie et thrombocytose
Classe de systèmes d'organes
Prophylaxie en chirurgie
Prophylaxie médicale
Traitement des TVP, avec ou sans EP
Traitement de l'angor instable et de l'IDM sans onde Q
Traitement du STEMI aigu
Affections hématologiques et du système lymphatique
Très fréquent : Thrombocytoseβ
Peu fréquent : Thrombopénie
Très fréquent : Thrombocytoseβ
Peu fréquent : Thrombopénie
Fréquent : Thrombocytoseβ Thrombopénie
Fréquent : Thrombopénie
Fréquent : Thrombocytopénie
Très rare : Thrombopénie immuno-allergique
β : Augmentation de la numération plaquettaire > 400 G/l
Population pédiatrique
La sécurité et l'efficacité de l'énoxaparine sodique chez les enfants n'ont pas été établies .
Contre-indications
L'énoxaparine sodique est contre-indiquée chez les patients présentant:
Un saignement actif cliniquement significatif ou une affection associée à un risque élevé d'hémorragie, telle qu' un accident vasculaire cérébral hémorragique récent, un ulcère gastro-intestinal, la présence d'une tumeur maligne à risque élevé de saignement, une intervention chirurgicale récente du cerveau, du rachis ou ophtalmologique, des varices sophagiennes connues ou suspectées, des malformations artérioveineuses, un anévrysme vasculaire ou des anomalies vasculaires intrarachidiennes ou intracérébrales majeures.
Rachianesthésie ou anesthésie péridurale ou locorégionale lorsque l'énoxaparine sodique est utilisée pour un traitement curatif dans les 24 heures précédentes .
Grossesse/Allaitement
Grossesse
Les études effectuées chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène de l'énoxaparine. En l'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dans l'espèce humaine n'est pas attendu.
En effet, à ce jour, les substances responsables de malformations dans l'espèce humaine se sont révélées tératogènes chez l'animal au cours d'études bien conduites sur deux espèces.
Traitement préventif au 1er trimestre
En clinique, il n'existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou ftotoxique de l'énoxaparine lorsqu'elle est administrée à dose préventive pendant le premier trimestre de la grossesse. En conséquence, par mesure de précaution, il est préférable de ne pas utiliser l'énoxaparine à dose préventive pendant le 1er trimestre de la grossesse.
Si une anesthésie péridurale est envisagée, il convient, dans la mesure du possible, de suspendre le traitement héparinique, au plus tard dans les 12 heures qui précédent l'anesthésie, pour un traitement préventif.
Traitement préventif au cours des 2ème et 3ème trimestres
En clinique, l'utilisation de l'énoxaparine à dose préventive au cours d'un nombre limité de grossesses, au cours des 2ème et 3ème trimestres, n'a apparemment révélé aucun effet malformatif ou ftotoxique particulier à ce jour. Toutefois, des études complémentaires sont nécessaires pour évaluer les conséquences d'une exposition dans ces conditions.
En conséquence, l'utilisation de l'énoxaparine à dose préventive au cours des 2 et 3 trimestres de la grossesse ne doit être envisagée que si nécessaire.
Si une anesthésie péridurale est envisagée, il convient, dans la mesure du possible, de suspendre le traitement héparinique, au plus tard dans les 12 heures qui précédent l'anesthésie, pour un traitement préventif.
Dans une étude clinique menée chez des femmes enceintes porteuses de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques et recevant 100 UI anti-Xa/kg 2 fois/j d'énoxaparine en prophylaxie des accidents thrombo-emboliques, 2 cas de thrombose entraînant une obstruction de la valve conduisant à des décès ont été rapportés. L'utilisation de l'énoxaparine n'est donc pas recommandée chez ces patientes.
Allaitement
La résorption digestive chez le nouveau-né étant a priori improbable, le traitement par énoxaparine n'est pas contre-indiqué chez la femme qui allaite.
Surdosage
Le surdosage accidentel après administration sous-cutanée de doses massives d'héparine de bas poids moléculaire pourrait entraîner des complications hémorragiques. En cas d'hémorragie, un traitement par sulfate de protamine peut être indiqué dans certains cas, en tenant compte des faits suivants:
son efficacité est nettement inférieure à celle rapportée lors d'un surdosage par l'héparine non fractionnée;
en raison de ses effets indésirables (notamment choc anaphylactique), le rapport bénéfice/risque du sulfate de protamine sera soigneusement évalué avant prescription.
La neutralisation est dans ce cas effectuée par l'injection intraveineuse lente de protamine (sulfate ou chlorhydrate). La dose de protamine utile est fonction:
de la dose d'héparine injectée (on peut utiliser 100 UAH de protamine pour neutraliser l'activité de 100 UI anti-Xa d'héparine de bas poids moléculaire),
du temps écoulé depuis l'injection de l'héparine, avec éventuellement une réduction des doses de l'antidote. Néanmoins, il n'est pas possible de neutraliser totalement l'activité anti-Xa. Par ailleurs, la cinétique de résorption de l'héparine de bas poids moléculaire peut rendre cette neutralisation transitoire et nécessiter de fragmenter la dose totale calculée de protamine en plusieurs injections (2 à 4), réparties sur 24 heures.
En cas d'ingestion, même massive, d'héparine de bas poids moléculaire (aucun cas rapporté), aucune conséquence grave n'est, a priori, à redouter, compte tenu de la très faible résorption du produit aux niveaux gastrique et intestinal.
Interactions avec d'autres médicaments
Certains médicaments ou classes thérapeutiques sont susceptibles de favoriser la survenue d'une hyperkaliémie: les sels de potassium, les diurétiques hyperkaliémiants, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion, les inhibiteurs de l'angiotensine II, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les héparines (de bas poids moléculaire ou non fractionnées), la ciclosporine et le tacrolimus, le triméthoprime.
La survenue d'une hyperkaliémie peut dépendre de l'existence de facteurs de risque associés.
Ce risque est majoré en cas d'association des médicaments sus-cités.
1. Chez le sujet âgé (> 65 ans)
Associations déconseillées
+ Acide acétylsalicylique aux doses antalgiques, anti-pyrétiques et anti-inflammatoires (et, par extrapolation, autres salicylés)
Augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastro-duodénale par les salicyclés).
Utiliser un analgésique antipyrétique non salicylé (type paracétamol).
+ A.I.N.S (voie générale)
Augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire et agression de la muqueuse gastro-duodénale par les anti-inflammatoires non stéroïdiens).
Si l'association ne peut être évitée, surveillance clinique étroite.
+ Dextran 40 (voie parentérale)
Augmentation du risque hémorragique (inhibition de la fonction plaquettaire par le Dextran 40).
Associations faisant l'objet de précautions d'emploi
+ Anticoagulants oraux
Potentialisation de l'action anticoagulante.
Lors du relais de l'héparine par l'anticoagulant oral, renforcer la surveillance clinique.
Associations à prendre en compte
+ Antiagrégants plaquettaires (autres que acide acétylsalicylique à doses antalgiques, anti-pyrétiques et anti-inflammatoires; AINS): abciximab, acide acétylsalicylique aux doses antiagrégantes dans les indications cardiologiques et neurologiques, beraprost, clopidogrel, eptifibatide, iloprost, ticlopidine, tirofiban
Augmentation du risque hémorragique.
2. Chez le sujet de moins de 65 ans
Associations à prendre en compte
L'utilisation conjointe de médicaments agissant à divers niveaux de l'hémostase majore le risque de saignement. Ainsi, quel que soit l'âge, l'association des HBPM à doses préventives aux anticoagulants oraux, aux antiagrégants plaquettaires (abciximab, AINS, acide acétylsalicylique quelle que soit la dose, clopidogrel, eptifibatide, iloprost, ticlopidine, tirofiban) et aux thrombolytiques doit être prise en compte en maintenant une surveillance clinique et éventuellement biologique.
Mises en garde et précautions
Bien que les différentes spécialités d'héparines de bas poids moléculaire aient toutes des concentrations exprimées en unités internationales anti-Xa, leur efficacité ne se limite pas qu'à cette activité anti-Xa. Il serait dangereux de substituer le schéma posologique d'une HBPM par celui d'une autre, chaque schéma ayant été validé par des études cliniques spécifiques. Il y a donc lieu d'être particulièrement vigilant et de respecter le mode d'emploi spécifique de chacune des spécialités.
Mises en garde spéciales
Particularité de cette présentation La prescription de LOVENOX cartouche auto-injecteur est réservée à des patients:
volontaires,
ayant accepté de suivre une formation,
chez lesquels la compréhension du maniement du dispositif a été vérifiée.
Risque hémorragique Il est impératif de respecter les schémas thérapeutiques recommandés (posologies et durées de traitement). Dans le cas contraire, des accidents hémorragiques peuvent s'observer, surtout chez les sujets à risque (sujets âgés, insuffisants rénaux ). Les accidents hémorragiques graves ont notamment été observés:
chez le sujet âgé, notamment du fait de la détérioration de la fonction rénale liée à l'âge,
en cas d'insuffisance rénale,
en cas de poids inférieur à 40 Kg,
en cas de traitement prolongé au-delà de la durée moyenne préconisée de 10 jours,
en cas de non-respect des modalités thérapeutiques conseillées (notamment durées de traitement et adaptation de la dose en fonction du poids pour les traitements curatifs),
en cas d'association à des médicaments majorant le risque hémorragique .
Dans tous les cas, une surveillance particulière est indispensable chez les patients âgés et/ou insuffisants rénaux, ainsi qu'en cas de traitement prolongé au-delà de 10 jours. Pour détecter une accumulation, une mesure de l'activité anti-Xa peut-être utile dans certains cas .
Risque de thrombopénie induite par l'héparine (TIH) Devant un patient traité par HBPM (à dose curative ou préventive) qui présente un événement thrombotique, tel que:
une aggravation de la thrombose pour laquelle il est traité,
une phlébite,
une embolie pulmonaire,
une ischémie aiguë des membres inférieurs,
voire un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral ischémique, il faut systématiquement penser à une thrombopénie induite par l'héparine (TIH) et faire pratiquer en urgence une numération des plaquettes .
Utilisation chez l'enfant En l'absence de données, l'utilisation des HBPM chez l'enfant n'est pas recommandée.
Prothèses cardiaques L'utilisation de l'énoxaparine dans la prévention des accidents thrombo-emboliques n'est pas recommandée chez les patients porteurs de prothèses valvulaires cardiaques mécaniques .
Précautions d'emploi
Fonction rénale Avant d'instaurer un traitement par HBPM, il est indispensable d'évaluer la fonction rénale, et plus particulièrement chez le sujet âgé à partir de 75 ans, en calculant la clairance de la créatinine (Clcr) à l'aide de la formule de Cockroft, en disposant d'un poids récent du patient: Chez l'homme, Clcr = (140-âge)x poids / (0,814 x créatininémie) avec l'âge exprimé en années, le poids en kg, la créatininémie en µmol/l. Cette formule doit être corrigée pour les femmes en multipliant le résultat par 0,85. Lorsque la créatine est exprimée en mg/l, multiplier par un facteur 8,8. La mise en évidence d'une insuffisance rénale sévère (Clcr de l'ordre de 30 ml/min) contre-indique la prescription d'HBPM dans les indications curatives .
Surveillance biologiqueSurveillance plaquettaire des patients sous HBPM et risque de Thrombopénie Induite par l'Héparine (ou TIH de type II)
Afin de pouvoir détecter les TIH de manière optimale, il est nécessaire de surveiller les patients de la manière suivante:
Dans un contexte chirurgical ou traumatique récent (dans les 3 mois): Une surveillance biologique systématique est nécessaire, que l'indication du traitement soit préventive ou curative, chez tous les patients, compte tenu de l'incidence des TIH > 0.1 %, voire >1 %, en chirurgie et en traumatologie. Elle consiste à pratiquer une numération plaquettaire:
§ avant le traitement par HBPM ou au plus tard dans les 24 heures après l'instauration du traitement, § puis 2 fois par semaine pendant un mois (période de risque maximal), § puis une fois par semaine jusqu'à l'arrêt du traitement en cas de traitement prolongé.
En dehors d'un contexte chirurgical ou traumatique récent (dans les 3 mois): Une surveillance biologique systématique est nécessaire que l'indication du traitement soit préventive ou curative, selon les mêmes modalités qu'en chirurgie et en traumatologie (voir paragraphe ci-dessus) chez les patients:
§ ayant des antécédents d'exposition à l'HNF ou aux HBPM dans les 6 derniers mois, compte tenu de l'incidence des TIH > 0.1 %, voire >1 %, § atteints de comorbidités importantes, compte tenu de la gravité potentielle des TIH chez ces patients. Dans les autres cas, compte tenu de l'incidence des TIH plus faible (< 0.1 %), la surveillance de la numération plaquettaire peut être réduite à: § une seule numération plaquettaire en début de traitement ou au plus tard dans les 24 heures après l'instauration du traitement, § une numération plaquettaire en cas de manifestation clinique évocatrice de TIH (tout nouvel épisode thromboembolique artériel et/ou veineux, toute lésion cutanée douloureuse au site d'injection, toute manifestation allergique ou anaphylactoïde sous traitement). Le patient doit être informé de la possibilité de survenue de ces manifestations et de la nécessité de prévenir son médecin référent le cas échéant.
Une TIH doit être suspectée devant un nombre de plaquettes < 150.000/mm3 (ou 150 Giga/L) et/ou une chute relative des plaquettes de l'ordre de 50 %, voire 30 %, par rapport à la numération plaquettaire avant tout traitement. Elle apparaît essentiellement entre le 5ème et le 21ème jour suivant l'instauration du traitement héparinique (avec un pic de fréquence aux environs du 10ème jour). Mais elle peut survenir beaucoup plus précocement, lorsque des antécédents de thrombopénie sous héparine existent, et des cas isolés ont été rapportés au delà de 21 jours. De tels antécédents seront donc systématiquement recherchés au cours d'un interrogatoire approfondi avant le début du traitement. Dans tous les cas, l'apparition d'une TIH constitue une situation d'urgence et nécessite un avis spécialisé. Toute baisse significative (30 à 50 % de la valeur initiale) de la numération plaquettaire doit donner l'alerte, avant même que cette valeur n'atteigne un seuil critique. La constatation d'une diminution du nombre de plaquettes impose dans tous les cas:
1- un contrôle immédiat de la numération;
2- la suspension du traitement héparinique, si la baisse est confirmée, voire accentuée, lors de ce contrôle, en l'absence d'une autre étiologie évidente.
Un prélèvement doit être réalisé sur tube citraté pour réaliser des tests d'agrégation plaquettaire in vitro et des tests immunologiques. Mais, dans ces conditions, la conduite à tenir immédiate ne repose pas sur le résultat de ces tests d'agrégation plaquettaire in vitro ou immunologiques, car seuls quelques laboratoires spécialisés les pratiquent en routine et le résultat n'est obtenu, dans le meilleur des cas, qu'au bout de plusieurs heures. Ces tests doivent cependant être réalisés pour aider au diagnostic de cette complication, car en cas de poursuite du traitement héparinique, le risque de thrombose est majeur.
3- la prévention ou le traitement des complications thrombotiques de la TIH. Si la poursuite de l'anticoagulation semble indispensable, l'héparine doit être relayée par une autre classe d'antithrombotiques: danaparoïde sodique ou lepirudine, prescrits suivant les cas à dose préventive ou curative.
Le relais par les AVK ne sera pris qu'après normalisation de la numération plaquettaire, en raison du risque d'aggravation du phénomène thrombotique par les AVK.
Relais de l'héparine par les AVK.
Renforcer alors la surveillance clinique et biologique (temps de Quick exprimé en INR) pour contrôler l'effet des AVK.
En raison du temps de latence précédant le plein effet de l'antivitamine K utilisé, l'héparine doit être maintenue à dose équivalente pendant toute la durée nécessaire pour que l'INR soit dans la zone thérapeutique souhaitable de l'indication lors de deux contrôles successifs.
Contrôle de l'activité anti-Xa
La majorité des études cliniques qui ont démontré l'efficacité des HBPM ayant été conduites avec une dose adaptée au poids et sans surveillance biologique particulière, l'utilité d'une surveillance biologique n'a pas été établie pour apprécier l'efficacité d'un traitement par HBPM. Toutefois, la surveillance biologique par détermination de l'activité anti-Xa peut être utile pour gérer le risque hémorragique, dans certaines situations cliniques fréquemment associées à un risque de surdosage. Ces situations concernent essentiellement les indications curatives des HBPM, en raison des doses administrées, quand existe:
une insuffisance rénale légère à modérée (clairance estimée selon la formule de Cockroft de l'ordre de 30 ml/min à 60 ml/min): en effet, contrairement à l'héparine standard non fractionnée, les HBPM s'éliminent en grande partie par le rein et toute insuffisance rénale peut conduire à un surdosage relatif. L'insuffisance rénale sévère constitue quant à elle, une contre-indication à l'utilisation des HBPM aux doses curatives ;
un poids extrême (maigreur voire cachexie, obésité);
une hémorragie inexpliquée.
A l'inverse, la surveillance biologique n'est pas recommandée aux doses prophylactiques si le traitement par HBPM est conforme aux modalités thérapeutiques conseillées (en particulier pour la durée du traitement), ainsi qu'au cours de l'hémodialyse.
Afin de détecter une possible accumulation après plusieurs administrations, il est le cas échéant recommandé de prélever le sang du patient au pic maximal d'activité (selon les données disponibles), c'est à dire:
environ 4 heures après la 3ème administration, lorsque le médicament est délivré en 2 injections SC par jour.
La répétition du dosage de l'activité anti-Xa pour mesurer l'héparinémie, par exemple tous les 2 à 3 jours, sera discutée au cas par cas, en fonction des résultats du dosage précédent, et une éventuelle modification de la dose d'HBPM sera envisagée.
Pour chaque HBPM et chaque schéma thérapeutique, l'activité anti-Xa générée est différente.
A titre indicatif, d'après les données disponibles, la moyenne observée (± écart-type) à la 4ème heure après la 7ème administration pour l'énoxaparine, délivrée à la dose de 100 UI anti-Xa/kg/injection 2 fois par 24 h, a été de 1,20±0,17 UI anti-Xa/ml.
Ces valeurs moyennes ont été observées au cours des essais cliniques pour les dosages d'activité anti-Xa effectués par méthode chromogénique (amidolytique).
Temps de céphaline avec activateur (TCA)
Certaines HBPM allongent modérément le TCA. En l'absence de pertinence clinique établie, toute surveillance du traitement fondée sur ce test est inutile.
Réalisation d'une rachianesthésie/anesthésie péridurale en cas de traitement préventif par HBPM.
Comme avec les autres anticoagulants, de rares cas d'hématomes intra-rachidiens entraînant une paralysie prolongée ou permanente ont été rapportés lors de l'administration d'HBPM au décours d'une rachianesthésie ou d'une anesthésie péridurale. Le risque d'hématome intra-rachidien paraît plus important avec la péridurale avec cathéter, qu'avec la rachianesthésie. Le risque de ces événements rares peut être augmenté par l'utilisation post-opératoire prolongée de cathéters périduraux.
Si un traitement pré-opératoire par HBPM est nécessaire (alitement prolongé, traumatisme) et que le bénéfice d'une anesthésie loco-régionale rachidienne a été soigneusement évalué, cette technique pourra être utilisée chez un patient ayant reçu une injection pré-opératoire d'HBPM, à condition de respecter un délai d'au moins 12 h entre l'injection d'héparine et la réalisation de l'anesthésie rachidienne. Une surveillance neurologique attentive est recommandée, en raison du risque d'hématome intra-rachidien. Dans la quasi-totalité des cas, le traitement prophylactique par HBPM pourra être débuté dans les 6 à 8 heures qui suivent la réalisation de la technique ou l'ablation du cathéter, sous couvert d'une surveillance neurologique. Une attention particulière sera portée en cas d'association avec d'autres médicaments interférant avec l'hémostase (notamment anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine).
Situations à risque
La surveillance du traitement sera renforcée dans les cas suivants:
insuffisance hépatique,
antécédents d'ulcères digestifs ou de toute autre lésion organique susceptible de saigner,
maladies vasculaires de la choriorétine,
en période post-opératoire après chirurgie du cerveau et de la mlle épinière,
la réalisation d'une ponction lombaire devra être discutée en tenant compte du risque de saignement intra-rachidien. Elle devra être différée chaque fois que possible,
utilisation concomitante de médicaments affectant l'hémostase .
Lovenox solution.Comment utiliser,posologie,mode d'emploi et contre-indications.Les analogues- Medzai.net
Sommaire du Résumé des caractéristiques du médicament
solution injectable 60 mg équivalent à 6 000 UI activité anti Xa;
solution injectable 40 mg équivalent à 4 000 UI activité anti Xa;
solution injectable 20 mg;
solution injectable 100 mg équivalent à 10 000 UI activité anti Xa;
solution injectable 80 mg équivalent à 8 000 UI activité anti Xa;
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