De nombreux médicaments peuvent entrainer une bradycardie. C'est le cas notamment des antiarythmiques de la classe Ia, des bêta-bloquants, de certains antiarythmiques de la classe III, de certains antagonistes du calcium, de la digoxine, de la pilocarpine, des anticholinestérasiques
. etc.
De nombreux antiarythmiques sont dépresseurs de l'automatisme, de la conduction et de la contractilité cardiaques. L'association d'antiarythmiques de classes différentes peut apporter un effet thérapeutique bénéfique, mais s'avère le plus souvent très délicate, nécessitant une surveillance clinique étroite et un contrôle de l'ECG. L'association d'antiarythmiques donnant des torsades de pointes (amiodarone, disopyramide, quinidiniques, sotalol
) est contre-indiquée.
L'association d'antiarythmiques de même classe est déconseillée, sauf cas exceptionnel, en raison du risque accru d'effets indésirables cardiaques.
L'association à des médicaments ayant des propriétés inotropes négatives, bradycardisantes et/ou ralentissant la conduction auriculo-ventriculaire est délicate et nécessite une surveillance clinique et un contrôle de l'ECG.
La torsade de pointe, trouble du rythme cardiaque grave, peut être provoquée par un certain nombre de médicaments, antiarythmiques ou non. L'hypokaliémie est un facteur favorisant, de même que la bradycardie ou un allongement préexistant de l'intervalle QT, congénital ou acquis.
Les médicaments à l'origine de cet effet indésirable sont notamment les antiarythmiques de classe Ia et III et certains neuroleptiques. D'autres molécules n'appartenant pas à ces classes sont également en cause.
L'utilisation d'un médicament torsadogène avec un autre médicament torsadogène est contre-indiquée en règle générale.
Toutefois certains d'entre eux, en raison de leur caractère incontournable, font exception à la règle, en étant seulement déconseillés avec les autres torsadogènes. Il s'agit de la méthadone, de l'hydroxychloroquine, des antiparasitaires (chloroquine, halofantrine, luméfantrine, pentamidine) et des neuroleptiques.
Associations contre-indiquées
+ Torsadogènes (sauf antiparasitaires, neuroleptiques, méthadone, hydroxychloroquine) (amiodarone, arsénieux, citalopram, diphémanil, disopyramide, dolasétron par voie IV, dompéridone, dronédarone, érythromycine par voie IV, escitalopram, hydroquinidine, hydroxyzine, méquitazine, mizolastine, moxifloxacine, pipéraquine, prucalopride, quinidine, spiramycine par voie IV, toremifene, vandétanib, vincamine par voie IV)
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Associations déconseillées
+ Fingolimod
Potentialisation des risques bradycardisants pouvant avoir des conséquences fatales.
Les bêtabloquants sont d'autant plus à risque qu'ils empêchent les mécanismes de compensation adrénergique.
Surveillance clinique et ECG continu pendant 24 heures suivant la première dose.
+ Neuroleptiques susceptibles de donner des torsades de pointes (amisulpride, chlorpromazine, cyamémazine, dropéridol, flupentixol, fluphénazine, halopéridol, lévomépromazine, pimozide, pipampérone, pipotiazine, sulpiride, sultopride, tiapride, zuclopenthixol)
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
+ Antagonistes des canaux calciques (diltiazem et vérapamil)
Troubles de l'automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), troubles de la conduction sino-auriculaire et auriculoventriculaire et défaillance cardiaque.
Une telle association ne doit se faire que sous surveillance clinique et ECG étroite, en particulier chez le sujet âgé ou en début de traitement.
+ Antiparasitaires susceptibles de donner des torsades de pointes (chloroquine, halofantrine, luméfantrine, pentamidine)
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Si cela est possible, interrompre l'un des deux traitements. Si l'association ne peut être évitée, contrôle préalable du QT et surveillance ECG monitorée.
+ Hydroxychloroquine
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
+ Méthadone
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Associations faisant l'objet de précautions d'emploi
+ Anesthésiques volatils halogénés (desflurane, enflurane, halothane, isoflurane, méthoxyflurane, sévoflurane)
Réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les bêtabloquants. L'inhibition bêta-adrénergique peut être levée durant l'intervention par les bêta-mimétiques.
En règle générale, ne pas arrêter le sotalol et, de toute façon, éviter l'arrêt brutal.
Informer l'anesthésiste de ce traitement.
+ Azithromycine
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association.
+ Propafénone
Troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs).
Surveillance clinique et ECG.
+ Autres bradycardisants (acébutolol, ambénonium, aténolol, béfunolol, betaxolol, cartéolol, carvédilol, céliprolol, clonidine, crizotinib, digoxine, donépézil, esmolol, fampridines, galantamine, ivabradine, labétalol, lévobunolol, méfloquine, métipranolol, midodrine, nadolol, nadoxolol, néostigmine, oxprénolol, pasiréotide, pilocarpine, pindolol, propanolol, pyridostigmine, rivastigmine, tertatolol, thalidomide, timolol)
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Surveillance clinique et électrocardiographique.
+ Antihypertenseurs centraux (clonidine, méthyldopa, moxonidine, rilmenidine)
Augmentation importante de la pression artérielle en cas d'arrêt brutal du traitement par l'antihypertenseur central.
Éviter l'arrêt brutal du traitement par l'antihypertenseur central.
Surveillance clinique.
+ Hypokaliémiants (altizide, amphotéricine B (voie IV), bendrofluméthiazide, bétaméthasone, bisacodyl, boldo, bourdaine, bumétanide, cascara, cascara sagrada, chlortalidone, ciclétanine, clopamide, cortisone, cortivazol, cyclothiazide, dexaméthasone, fludrocortisone, furosémide, hydrochlorothiazide, hydrocortisone, indapamide, méthyclothiazide, méthylprednisolone, pirétanide, prednisolone, prednisone, réglisse, rhubarbe ricin, ricinus communis, séné, séné de Khartoum, séné de l'inde, sodium (docusate de), sodium (picosulfate de), sodium (ricinoléate de), tétracosactide, torasémide, triamcinolone, xipamide)
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Corriger toute hypokaliémie avant d'administrer le produit et réaliser une surveillance clinique, électrolytique et électrocardiographique.
+ Insuline, sulfamides hypoglycémiants (carbutamide, chlorpropamide, glibenclamide, glibomuride, gliclazide, glimépiride, glipizide, tolbutamide), glinides (natéglinide, répaglinide), gliptines (linagliptine, saxagliptine, sitagliptine, vildagliptine)
Tous les bêtabloquants peuvent masquer certains symptômes de l'hypoglycémie : les palpitations et la tachycardie.
Prévenir le patient et renforcer, surtout en début de traitement, l'autosurveillance glycémique.
+ Lidocaïne par voie IV
Augmentation des concentrations plasmatiques de lidocaïne avec possibilité d'effets indésirables neurologiques et cardiaques (diminution de la clairance hépatique de la lidocaïne).
Surveillance clinique, ECG et éventuellement contrôle des concentrations plasmatiques de lidocaïne pendant l'association et après l'arrêt du bêtabloquant.
Adaptation si besoin de la posologie de la lidocaïne.
+ Ondansétron
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association.
+ Fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine, norfloxacine)
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association.
+ Anagrelide
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association.
+ Clarithromycine
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association.
+ Roxithromycine
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Surveillance clinique et électrocardiographique pendant l'association.
+ Bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvédilol, métoprolol, nébivolol)
Risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointes.
Surveillance clinique et électrocardiographique.
Associations à prendre en compte
+ Anti-inflammatoires non stéroïdiens (acéclofenac, acide méfénamique, acide niflumique, acide tiaprofénique, alminoprofène, célécoxib, dexketoprofène trométamol, diclofénac, étodolac, étoricoxib, fenoprofène, flurbiprofene, ibuprofène, indométacine, ketoprofène, méloxicam, morniflumate, nabumétone, naproxène, nimésulide, parécoxib, phénylbutazone, piroxicam, piroxicam-bétadex, rofécoxib, sulindac, ténoxicam, valdécoxib)
Réduction de l'effet antihypertenseur (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices par les anti-inflammatoires non stéroïdiens et rétention hydrosodée avec la phénylbutazone).
+ Dihydropyridines (amlodipine, barnidipine, clévidipine, félodipine, iscradipine, lacidipine, lercanidipine, manidipine, nicardipine, nifédipine, nimodipine, nitrendipine)
Hypotension, défaillance cardiaque chez les malades en insuffisance cardiaque latente ou non contrôlée (addition des effets inotropes négatifs). Le bêtabloquant peut par ailleurs minimiser la réaction sympathique réflexe mise en jeu en cas de répercussion hémodynamique excessive.
+ Dérivés nitrés et apparentés (dinitrate d'isosorbide, isosorbide, linsidomine, molsidomine, nicorandil, trinitrine)
Majoration du risque d'hypotension, notamment orthostatique.
+ Dipyridamole (voie IV)
Majoration de l'effet antihypertenseur.
+ Alphabloquants à visée urologique (alfuzosine, doxazosine, prazosine, silodosine, tamsulosine, térazosine)
Majoration de l'effet hypotenseur. Risque d'hypotension orthostatique majoré.
+ Antihypertenseurs alphabloquants (urapidil)
Majoration de l'effet hypotenseur. Risque majoré d'hypotension orthostatique.
+ Médicaments à l'origine d'une hypotension orthostatique (acépromazine, acéprométazine, alfuzosine, alimémazine, alizapride, amantadine, amifostine, amitriptyline, amoxapine, apomorphine, aripiprazole, asénapine, avanafil, baclofène, bromocriptine, chlorproéthazine, clomipramine, clozapine, cyamémazine, desipramine, dinitrate d'isosorbide, dosulépine, doxépine, dropéridol, entacapone, fluanisone, imipramine, lévodopa, lisuride, loxapine, maprotiline, métopimazine, molsidomine, nortriptyline, olanzapine, opipramol, oxomémazine, palipéridone, penfluridol, pergolide, perphénazine, pipérazine, pipotiazine, piribédil, pramipéxole, prochlorpérazine, prométhazine, propériciazine, rasagiline, riociguat, rispéridone, ropinirole, sélégiline, sildénafil, tadalafil, thiopropérazine, tolcapone, trifluopérazine, triflupéridol, trimipramine, vardénafil)
Risque de majoration d'une hypotension, notamment orthostatique.
Examens paracliniques :
Interaction avec des tests de laboratoire : la présence de sotalol dans l'urine peut provoquer une fausse élévation de la métanéphrine urinaire lors de la mesure par méthode photométrique. L'urine des patients susceptibles d'être atteints d'un phéochromocytome et qui sont traités par le sotalol, doit être analysée par chromatographie liquide haute performance avec phase d'extraction solide.
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