Le mode d'action principal est de bloquer et/ou de retarder l'ovulation par la suppression du pic de l'hormone lutéinisante (LH). Le lévonorgestrel interfère avec le processus d'ovulation uniquement s'il a été administré avant l'augmentation initiale du taux de LH. Le lévonorgestrel n'a pas d'effet contraceptif d'urgence s'il est administré plus tard au cours du cycle.
Lors des études cliniques, la proportion des grossesses évitées après l'utilisation du lévonorgestrel variait entre 52 % (Glasier, 2010) et 85 % (Von Hertzen, 2002). L'efficacité semble diminuer avec le temps écoulé depuis le rapport sexuel.
Il n'existe que des données limitées et non concluantes quant à l'effet d'un poids corporel élevé/un IMC élevé sur l'efficacité contraceptive. Dans trois études OMS, aucune tendance de baisse de l'efficacité n'a été observée avec l'augmentation du poids corporel/IMC (Tableau 1), tandis que dans les deux autres études (Creinin et al., 2006 et Glasier et al., 2010), une baisse de l'efficacité contraceptive a été observée avec l'augmentation du poids corporel ou de l'IMC (Tableau 2). Les deux meta-analyses excluaient la prise plus de 72 heures après le rapport sexuel non protégé (par ex. hors indication de l'étiquette quant à l'usage de lévonorgestrel) et chez les femmes qui avaient encore d'autres rapports sexuels non protégés.
Tableau 1 : Meta-analyse de trois études OMS (Von Hertzen et al., 1998 et 2002 ; Dada et al., 2010)
IMC (kg/m2)
Insuffisance pondérale
0 18,5
Normal
18,5 25
Surcharge pondérale
25 30
Obèse
≥ 30
N total
600
3952
1051
256
N de grossesses
11
39
6
3
Taux de grossesses
1,83%
0,99%
0,57%
1,17%
Intervalle de confiance
0,92 3,26
0,70 1,35
0,21 1,24
0,24 3,39
Tableau 2 : Meta-analyse des études de Creinin et al., 2006 et de Glasier et al., 2010
IMC (kg/m2)
Insuffisance pondérale
0 18,5
Normal
18,5 25
Surcharge pondérale
25 30
Obèse
≥ 30
N total
64
933
339
212
N de grossesses
1
9
8
11
Taux de grossesses
1,56%
0,96%
2,36%
5,19%
Intervalle de confiance
0,04 8,40
0,44 1,82
1,02 4,60
2,62 9,09
Aux doses utilisées, le lévonorgestrel n'induit pas de modification significative des facteurs de la coagulation, ni du métabolisme des lipides et des glucides.
Pharmacocinétique
Pharmacocinétique - LÉVONORGESTREL - voie orale
La biodisponibilité du lévonorgestrel est voisine de 100 %. Dans le plasma, il est fortement lié à la SHBG. Le lévonorgestrel est éliminé par les reins (60-80 %) et par le foie (40-50 %).
Après administration orale de 1,5 mg de lévonorgestrel, la demi-vie plasmatique du médicament est estimée à 43 heures. La concentration maximale de lévonorgestrel (approximativement 40 nmol/L) est atteinte au bout de 3 heures. Hydroxylé au niveau du foie, le lévonorgestrel est éliminé sous forme glycuroconjuguée.
Les implants libèrent directement du lévonorgestrel dans le liquide tissulaire. Les concentrations sériques maximales de lévonorgestrel, environ 772 pg/ml, sont atteintes 48 heures après l'insertion. Après la phase initiale, les concentrations de lévonorgestrel diminuent à 435 pg/ml en l'espace d'un mois, à 355 pg/ml en l'espace de 6 mois, à 341 pg/ml en l'espace d'un an et à 277 pg/ml en l'espace de 5 ans. Il existe une relation inverse entre les concentrations sériques de lévonorgestrel et le poids corporel. Ces concentrations sont environ deux fois plus élevées chez les femmes de 50 kg que chez les femmes de 70 kg. Toutefois, étant donné l'importante variabilité des concentrations sériques de lévonorgestrel et des réponses individuelles, les concentrations sériques ne permettent pas, à elles seules, de prévoir le risque de grossesse chez une femme donnée. Les concentrations sériques de lévonorgestrel sont nettement plus faibles sous traitement par les implants LÉVONORGESTREL que chez les femmes prenant des contraceptifs oraux contenant du lévonorgestrel.
Dans le sérum, le lévonorgestrel est essentiellement lié à la SHBG (« sex hormone binding globulin »). Le lévonorgestrel diminue les concentrations de SHBG en l'espace de quelques jours, ce qui diminue les concentrations sériques totales de lévonorgestrel. Les voies de la transformation métabolique du lévonorgestrel sont partiellement connues. L'une d'entre elles est une 16ß-hydroxylation. Les concentrations des métabolites, en particulier les métabolites sulfoconjugués, sont plus élevées que celles de lévonorgestrel. La vitesse d'épuration métabolique présente une importante variabilité interindividuelle. On suppose que ce phénomène explique l'importante variabilité des concentrations sériques de lévonorgestrel d'une femme à l'autre. La demi-vie d'élimination du lévonorgestrel est de 13 à 18 heures. Le lévonorgestrel et ses métabolites sont essentiellement excrétés dans les urines (40 à 68 %) et à un moindre degré dans les selles (16 à 48 %). Après le retrait des implants, les concentrations sériques de lévonorgestrel diminuent en deçà du seuil de détection en l'espace de 5 à 14 jours.
Dosage
Dosage - LÉVONORGESTREL - voie orale
Comprimé
Le traitement nécessite la prise de deux comprimés en une seule prise. L'efficacité du traitement est d'autant plus grande qu'il est mis en route rapidement après le rapport non protégé. C'est pourquoi les deux comprimés doivent être pris le plus tôt possible, si possible dans les 12 heures après le rapport sexuel non protégé, et dans les 72 heures (3 jours) au plus tard après le rapport.
LÉVONORGESTREL peut être pris à n'importe quelle période du cycle.
En cas de vomissements survenant dans les trois heures suivant la prise des comprimés, deux autres comprimés doivent être pris immédiatement.
Après utilisation de la contraception d'urgence, il est recommandé d'utiliser un moyen contraceptif local (préservatif, spermicide, cape cervicale) jusqu'au retour des règles suivantes. L'utilisation de LÉVONORGESTREL ne contre-indique pas la poursuite d'une contraception hormonale régulière.
Dosage - LÉVONORGESTREL - usage parentéral
Implant
A utiliser par voie sous-cutanée.
LÉVONORGESTREL est une méthode de contraception de longue durée (5 ans au maximum) . L'utilisatrice devra être informée que les implants LÉVONORGESTREL peuvent être retirés à sa demande à tout moment.
Instructions pour insertion des implants LÉVONORGESTREL
Un conditionnement de LÉVONORGESTREL contient deux implants stériles placés dans une poche. L'insertion et le retrait doivent de préférence être effectués par un professionnel de la santé entraîné et qui doit strictement respecter les instructions. Il faut insérer les implants avec le trocart stérile à usage unique (trocart LÉVONORGESTREL), juste sous la peau.
Important: le trocart LÉVONORGESTREL est à usage unique !
Des strictes mesures d'asepsie doivent être respectées. Les implants sont insérés à la face interne du bras gauche chez les femmes droitières et à la face interne du bras droit chez les gauchères, à environ 8 cm au-dessus du pli du coude. Avant l'insertion, il faut nettoyer la peau avec un antiseptique et anesthésier la zone d'insertion.
Effectuer une incision transversale cutanée de 2 mm avec le scalpel. Les implants sont insérés sous la peau, à l'aide du trocart, en les plaçant en forme de V ouvert en direction de l'aisselle. Il importe d'insérer soigneusement les implants pour faciliter leur retrait ultérieur et diminuer la formation de cicatrices. Après l'insertion du deuxième implant, comprimer l'une sur l'autre les lèvres de l'incision, fermer la plaie avec un pansement et bander le bras.
Figure 1
Pour insérer les implants LÉVONORGESTREL, il faut le matériel suivant:
Une table pour allonger la patiente et une autre table ou un support pour son bras
Des linges chirurgicaux stériles, un plateau stérile pour le matériel, des gants stériles (sans talc) et une solution antiseptique cutanée.
Un anesthésique local, une aiguille anesthésique (de 5 à 5,5 cm de long) et une seringue (5 ml).
Un scalpel avec une lame, le trocart LÉVONORGESTREL, des pinces fines.
Des sutures cutanées adhésives, de la gaze et des compresses.
Figure 2
Demandez à la patiente de s'allonger sur la table d'examen et d'allonger son bras non dominant sur un linge stérile placé sur l'autre table, en formant un angle droit avec son corps. Les implants seront insérés sous la peau en pratiquant une incision en forme de V étroit s'ouvrant en direction de l'aisselle.
Figure 3
Nettoyez le bras de la patiente avec une solution antiseptique et recouvrez le bras avec deux linges stériles ou un champ stérile fenêtré. La zone d'insertion optimale est la face interne du bras, entre les muscles, à environ 6-8 cm au-dessus du pli du coude.
Figure 4
Ouvrez le conditionnement de LÉVONORGESTREL en écartant les films de la poche et laissez les deux implants tomber sur un linge stérile. Ne touchez pas l'intérieur de la poche ou son contenu avec les doigts non protégés. NOTE: Utilisez toujours des gants ou des pinces stériles pour manipuler les implants. Si un bâtonnet est contaminé (s'il tombe sur le sol par exemple), il doit être éliminé. Ouvrez un autre conditionnement et poursuivez la procédure.
Figure 5
Recherchez tout d'abord toute allergie connue à l'anesthésique ou à un produit apparenté. Remplissez la seringue avec environ 2-4 ml d'anesthésique local. Anesthésiez le site d'insertion en introduisant l'aiguille sous la peau sur une longueur d'environ 5 à 5,5 cm dans les directions où vous envisagez d'introduire le trocart.
Figure 6
Avec le scalpel, incisez la peau sur environ 2 mm. Le trocart peut également être inséré directement sous la peau, sans incision préalable bien que cela ne soit pas recommandé avec LÉVONORGESTREL.
Figure 7
Le trocart LÉVONORGESTREL à usage unique possède deux repères. L'un d'eux est proche du manche et indique la profondeur à laquelle le trocart doit être introduit dans la peau avant la mise en place de chaque implant. Celui proche de l'extrémité indique la position du trocart sous la peau après l'insertion du premier implant. Lors de l'insertion du trocart sous la peau pendant l'incision, veillez à éviter de toucher la partie du trocart qui sera insérée sous la peau.
Figure 8
Une fois l'extrémité du trocart sous la peau, dirigez le dispositif de telle sorte que les implants soient juste sous la peau. Pendant toute la procédure d'insertion, toujours orienter le trocart avec le biseau dirigé vers le haut. Il est important de maintenir le trocart juste sous la peau, en la soulevant avec celui-ci, afin d'éviter d'insérer les implants trop profondément ce qui compliquerait leur retrait ultérieur. Poussez le trocart sous la peau, d'environ 5,5 cm à partir de l'incision vers le repère du dispositif. Ne forcez pas. Si vous percevez une résistance, essayez une autre direction.
Figure 9
Lorsque le trocart a atteint le repère correct, enlevez le piston et placez l'implant dans le trocart avec les doigts ou à l'aide de pinces.
Figure 10
Avec le piston, poussez doucement l'implant vers l'extrémité du trocart jusqu'à ce que vous sentiez une résistance. Ne forcez jamais sur le piston
Figure 11
Tirez soigneusement sur le piston pour extraire le trocart jusqu'à ce qu'il touche le manche du piston. Tenez fermement le piston et ne poussez plus l'implant sous la peau. Retirez le trocart jusqu'au repère proche de l'extrémité. Vous ne le retirerez complètement qu'après avoir inséré les deux implants
Figure 12
Lorsque vous pouvez apercevoir le repère proche de l'extrémité du trocart, c'est que l'implant a été libéré et restera en place sous la peau. Vous pouvez vous en assurer par palpation.
Figure 13
Insérez le second implant à côté du premier, de manière à former un V. Suivez le premier implant avec le doigt de votre main gauche et poussez le trocart le long du doigt. Vous assurerez ainsi une distance convenable entre les deux implants. Pour éviter tout risque d'expulsion, respectez une distance d'environ 0,5 cm entre l'incision et les extrémités des implants. Vous pouvez vérifier qu'ils sont correctement placés par une palpation soigneuse de la zone d'insertion.
Figure 14
Après l'insertion, comprimez les bords de l'incision l'un sur l'autre et fermez l'incision à l'aide de sutures cutanées adhésives stériles. Un point de suture n'est pas nécessaire et peut même allonger la cicatrisation. IMPORTANT: après insertion, le trocart LÉVONORGESTREL à usage unique ne peut pas être utilisé pour d'autres insertions. Le trocart doit être jeté dans un collecteur de déchets approprié.
Figure 15
Recouvrez le site d'insertion avec des compresses et bandez bien le bras avec de la gaze pour assurer l'hémostase. Gardez la patiente en observation pendant quelques minutes avant de la laisser partir
Conseillez à la patiente de ne pas mouiller le site d'insertion pendant trois jours et remettez-lui un exemplaire de la note d'information destinée aux patientes, après avoir inscrit la date d'insertion et la date de la première consultation de contrôle. La gaze et le bandage peuvent être retirés dès que l'incision a cicatrisé, ce qui prend généralement 3 à 5 jours.
Début de l'utilisation des implants LÉVONORGESTREL
Absence de contraception hormonale au cours du mois précédent
Il faut insérer LÉVONORGESTREL dans les 7 jours suivant le début des règles. En cas d'insertion des implants à tout autre moment, il faut exclure formellement une éventuelle grossesse avant l'insertion et utiliser une méthode contraceptive complémentaire, non hormonale, pendant au moins 7 jours après l'insertion.
Relais d'un contraceptif oral combiné
Il est recommandé d'implanter LÉVONORGESTREL le lendemain de la prise du dernier comprimé actif du contraceptif oral combiné antérieur mais pas après le jour suivant le 7éme jour sans prise de comprimé ou la prise du dernier comprimé placebo.
Relais d'un autre contraceptif purement progestatif (minipilule, injection, implant)
Dans le cas d'une minipilule le remplacement peut être effectué à n'importe quelle date. Dans le cas d'un autre implant, LÉVONORGESTREL peut être implanté le jour même du retrait du précédent implant. En cas de contraception par injection, l'implantation de LÉVONORGESTREL aura lieu à la date prévue de l'injection suivante.
Utilisation après un avortement survenu au cours du premier trimestre de la grossesse
LÉVONORGESTREL peut être inséré immédiatement. Dans ce cas, aucune mesure contraceptive supplémentaire n'est nécessaire.
Utilisation après un accouchement ou un avortement survenu pendant le deuxième trimestre de la grossesse
Chez les femmes qui n'allaitent pas, on peut implanter LÉVONORGESTREL immédiatement après l'accouchement ou après un avortement survenu pendant le deuxième trimestre. Si l'insertion est effectuée plus de 21 jours après l'accouchement, il faut exclure formellement une éventuelle grossesse et utiliser une méthode contraceptive complémentaire, non hormonale, pendant au moins 7 jours après l'insertion. Chez les femmes qui allaitent, il faut attendre au moins 6 semaines après l'accouchement avant d'insérer LÉVONORGESTREL.
Retrait des implants LÉVONORGESTREL
On peut retirer les implants LÉVONORGESTREL à tout moment pour des raisons médicales ou personnelles mais il faut toujours les retirer au plus tard au bout de 5 ans. Le retrait peut être effectué à n'importe quel moment du cycle menstruel. L'effet contraceptif disparaît presque immédiatement et il faut adopter une autre méthode contraceptive, sauf si la femme souhaite une grossesse. Lors du retrait de l'implant, nettoyer tout d'abord la peau puis infiltrer un anesthésique local sous les extrémités de l'implant. Effectuer une incision cutanée de 2-4 mm avec un scalpel sous l'extrémité inférieure du V et retirer les implants à l'aide d'une petite pince (par exemple Mosquito). Il faut retirer les implants très doucement. Le retrait prend plus de temps que l'insertion. Les implants risquent de se couder, d'être coupés ou de se casser pendant le retrait. Si le retrait s'avère difficile ou si les deux implants ne peuvent pas être retirés, il faut demander à la patiente de revenir en consultation après la cicatrisation de la zone de retrait. Il faut utiliser une méthode contraceptive non hormonale jusqu'au retrait complet des deux implants. Si la patiente souhaite continuer à utiliser cette méthode, on peut insérer deux nouveaux implants LÉVONORGESTREL en passant par la même incision, en les plaçant dans la même direction ou dans la direction opposée.
Figure 16
Le retrait nécessite le matériel suivant:
un anesthésique local, une aiguille anesthésique et une seringue
un scalpel
des pinces de deux modèles différents (Mosquito et Crile)
des sutures cutanées adhésives, de la gaze et des compresses.
Figure 17
Localisez les implants par palpation et marquez éventuellement leur position avec un feutre. Si les implants ne sont pas palpables, il est possible de les localiser par échographie ou radiographie des tissus mous. Injectez une petite quantité d'anesthésique local sous les extrémités rapprochées des implants. L'injection de l'anesthésique au dessus des implants risque de masquer leur position et de rendre le retrait plus difficile. Si nécessaire, vous pouvez utiliser plus d'anesthésique, en procédant par petites quantités à chaque fois
Figure 18
A l'aide du scalpel, faites une incision de 4 mm près des extrémités des implants. N'élargissez pas l'incision.
Figure 19
Poussez doucement chaque implant vers l'incision, avec les doigts. Une fois que l'extrémité est visible dans l'incision, saisissez-la avec la pince Mosquito. Utilisez un scalpel pour ouvrir très délicatement la capsule tissulaire qui entoure l'implant
Figure 20
Saisissez l'extrémité de l'implant avec la deuxième pince (Crile).
Figure 21
Retirez doucement l'implant. Répétez la procédure pour le deuxième implant.
Mesurez la longueur des implants retirés. La longueur des implants LÉVONORGESTREL est de 43 mm. Cette procédure permet de s'assurer qu'il s'agissait bien d'implants LÉVONORGESTREL et non pas d'autres implants contraceptifs.
A la fin de la procédure, refermez l'incision et bandez-la comme après l'insertion. La patiente doit garder son bras au sec pendant quelques jours.
Après le retrait, une grossesse est possible à tout moment.
Indications
Indications - LÉVONORGESTREL - usage systémique
Contraception d'urgence dans un délai de 72 heures après un rapport sexuel non protégé ou en cas d'échec d'une méthode contraceptive.
Contre-indications
Hypersensibilité au lévonorgestrel ou à l'un des excipients.
Ces effets indésirables disparaissent habituellement en 48 heures après la prise de LÉVONORGESTREL. Une tension mammaire, des spottings et des saignements irréguliers sont rapportés chez 30 % des femmes et peuvent se poursuivre jusqu'aux prochaines règles, lesquelles peuvent être retardées.
Des réactions d'hypersensibilité comme un dème pharyngé/facial et des réactions cutanées ont été rapportées après la prise de LÉVONORGESTREL.
Des cas d'événements thromboemboliques ont été rapportés au cours de la période post-commercialisation .
Surdosage
Il n'a pas été rapporté d'effet grave après absorption de fortes doses de contraceptifs oraux. Le surdosage peut entraîner des nausées, et des hémorragies de privation. Il n'y a pas d'antidote spécifique et le traitement est symptomatique.
Grossesse/Allaitement
Grossesse
Ce médicament ne peut interrompre une grossesse en cours.
En cas d'échec de cette contraception avec poursuite de la grossesse, les résultats d'études épidémiologiques indiquent que les progestatifs n'entraînent pas de risque malformatif chez le foetus.
En cas de prise de lévonorgestrel supérieure à 1,5 mg, on ne connaît pas les conséquences chez l'enfant.
Allaitement
Le lévonorgestrel est excrété dans le lait. Il est donc recommandé d'allaiter juste avant de prendre les comprimés de LÉVONORGESTREL et de ne pas allaiter pendant au moins 8 heures après la prise de LÉVONORGESTREL.
Fertilité
Un retour rapide à la fertilité est probable après la prise de LÉVONORGESTREL en contraception d'urgence; par conséquent, une contraception hormonale régulière doit être poursuivie ou initiée dès que possible après la prise de LÉVONORGESTREL afin de prévenir la survenue ultérieure d'une grossesse.
L'expérience clinique ne révèle aucun effet sur la fertilité chez les humains après la prise de LÉVONORGESTREL. De même, les études précliniques ne montrent pas d'effet délétère sur la fertilité chez les animaux .
Interactions avec d'autres médicaments
Associations à prendre en compte
Le métabolisme du lévonorgestrel est accéléré par la prise de médicaments inducteurs hépatiques : anticonvulsivants (phénobarbital, phénytoïne, primidone, carbamazépine) ; rifabutine ; rifampicine ; griséofulvine ; ritonavir ; Hypericum Perforatum (Millepertuis). L'efficacité de LÉVONORGESTREL peut être diminuée en cas de prise simultanée de ces substances actives.
L'ulipristal acétate est un modulateur du récepteur de la progestérone qui peut interagir avec l'action progestative du lévonorgestrel. L'utilisation concomitante du lévonorgestrel et de médicaments contenant de l'ulipristal acétate n'est pas recommandée.
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