Labétalol (chlorhydrate de)

La structure chimique du labétalol comprend quatre stéréoisomères possédant des effets pharmacodynamiques différents.

La double polarité du labétalol (bêta et alpha-bloquant) explique que certains effets bêta-bloquants de cette molécule sont modifiés voire compensés par l'alpha-blocage en particulier lors des acrosyndromes bêta-bloquants induits.

Après administration par voie orale, le labétalol est rapidement absorbé ; la prise d'un comprimé de 200 mg détermine un pic de concentration sérique de 80 mcg/l,

La liaison du labétalol aux protéines plasmatiques est de 50 %.

Chez la femme enceinte, le rapport des concentrations dans le sang du cordon par rapport au sang maternel est de 30 à 50 %. Le rapport de concentration de labétalol dans le lait sur la concentration plasmatique maternelle de labétalol est compris entre 0,8 à 2,6.

Après injection I.V. directe de labétalol, la courbe de la concentration plasmatique montre un pic immédiat suivi d'une décroissance d'abord rapide, puis plus lente, suggérant une distribution selon un modèle à deux compartiments.

Lorsque le produit est injecté en perfusion, les concentrations plasmatiques pour une dose donnée sont plus élevées à la 60ème qu'à la 30ème minute ; elles déclinent rapidement dès la fin de la perfusion.

Les concentrations plasmatiques du labétalol évoluent proportionnellement aux doses administrées.

La liaison du labétalol aux protéines plasmatiques est d'environ 50 %. Des études menées sur des animaux ont démontré qu'une quantité négligeable de labétalol traverse la barrière hémato-encéphalique.

Biotransformation

Le labétalol est métabolisé principalement par conjugaison avec des métabolites inactifs des glucuronides.

Chez la femme enceinte, le rapport des concentrations dans le sang du cordon et le sang maternel est de 30 à 50 %.

Le labétalol est excrété dans le lait et le rapport de la concentration dans le lait par rapport à la concentration plasmatique maternelle est de 20 à 40 %.

Élimination

Le labétalol est excrété pour 60 % par le rein et pour 40 % par le foie essentiellement sous forme glycuro-conjuguée (95 %).

Moins de 5 % de la dose de labétalol est excrétée sous sa forme intacte dans l'urine et la bile.

La chromatographie sur couche mince et en phase liquide montre que 1 à 4 % de la radioactivité ainsi excrétée sont dus au labétalol ; le reste est formé de métabolites glycuro-conjugués.

Après administration d'une dose unique, la demi-vie d'élimination plasmatique est d'environ 4 heures.

Populations particulières de patients

Insuffisance hépatique

- Le traitement est d'un comprimé à 200 mg matin et soir.

- Il peut être ajusté en fonction des premiers résultats cliniques : des posologies quotidiennes de 400 à 800 mg permettent, dans la plupart des cas, le contrôle des chiffres tensionnels. Mais le degré de sévérité de la maladie hypertensive peut justifier des doses journalières plus élevées. Au-dessus de 800 mg par jour, une répartition des doses en trois prises quotidiennes est conseillée.

En l'absence de recommandation posologique, la prudence s'impose lorsque le labétalol est utilisé chez des patients présentant une insuffisance rénale sévère (DFG = 15-29 ml/min/1.73 m²).

Patients atteints d'insuffisance hépatique :

Une attention particulière doit être portée aux patients présentant une insuffisance hépatique, car ces patients métabolisent le labétalol plus lentement que les patients avec une fonction hépatique normale. Avec la forme orale, des doses plus faibles peuvent être nécessaires.

Les comprimés seront absorbés de préférence après les repas.

Adultes

Le traitement bêta-bloquant par voie intra-veineuse doit se faire chez les malades hospitalisés, sous contrôle de l'ECG, de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque.

L'injection doit être interrompue devant l'apparition d'une chute tensionnelle (systolique < 90 mm Hg), d'une bradycardie (< 45 battements/minute), d'un bloc auriculo-ventriculaire (PR > 0,26 sec).

Dans le traitement de l'urgence hypertensive la dose sera adaptée de manière à ce que la baisse de pression artérielle ne dépasse pas 25% du niveau initial dans l'heure suivant l'institution du traitement injectable ; en effet une chute trop abrupte de pression peut entraîner une ischémie myocardique, cérébrale ou rénale.

Insuffisance rénale : la prudence s'impose lorsque le labétalol est utilisé chez des patients présentant une insuffisance rénale grave (DFG = 15-29 ml/min/1.73 m2).

Insuffisance hépatique: une attention particulière doit être portée aux patients présentant une insuffisance hépatique, car ces patients métabolisent le labétalol plus lentement que les patients avec une fonction hépatique normale. Avec la forme orale, des doses plus faibles peuvent être nécessaires .

Les injections doivent être pratiquées sur le patient en position couchée.

Afin de prévenir tout risque d'hypotension orthostatique, le patient ne sera autorisé à se remettre debout que 3 heures après l'administration du produit par voie I.V.

En I.V. directe : une dose de charge de 1 mg/kg injectée lentement sur une minute donne, dans la plupart des cas, des résultats satisfaisants.

Si cependant une amélioration cliniquement significative n'est pas observée dans un délai de 10 minutes, on peut répéter cette même dose en I.V. directe lente.

Cette deuxième injection est interrompue dès que les chiffres tensionnels recherchés sont atteints.

Dans un cas comme d'autre, cette dose de charge peut être suivie :

soit d'un relais per os par la forme comprimé (200 mg ou 400 mg) renouvelé toutes les 6 heures. Une adaptation posologique se fait dans les jours suivants ;

soit d'une perfusion d'entretien à débit continu, cette dernière étant réservée aux formes les plus sévères.

A partir d'une solution de labétalol de 1 mg/ml (2 ampoules de 100 mg diluées dans 160 ml de sérum glucosé), se basant sur le fait que la durée d'action du LABÉTALOL 5mg/ml, solution injectable se maintient pendant 8 à 12 heures, une dose d'entretien moyenne de 0,1 mg/kg/heure constitue une posologie d'entretien basale qui permet d'obtenir, dans la majorité des cas, une rapide normalisation tensionnelle. En cas de formes hypertensives particulièrement sévères, on peut être amené à doubler voire tripler cette posologie d'entretien. Le relais per os par la forme comprimé est possible dès qu'une bonne stabilité hémodynamique est acquise. L'administration du premier comprimé se fait une demi-heure avant l'arrêt de la perfusion.

Les comprimés sont ensuite renouvelés toutes les 6 heures. Une adaptation posologique se fait dans les jours suivants.

En anesthésie :

La dose à utiliser varie avec la technique anesthésique et le degré d'hypotension recherchée.

La posologie rapportée au poids peut varier de 0,25 à 2 mg/kg.

En général, après l'induction de l'anesthésie et la récupération d'une stabilité tensionnelle, une première dose de 20 à 30 mg est injectée par voie I.V. Une ou plusieurs réinjections égales au 1/4 ou 1/3 de la dose initiale sont possibles lorsque l'hypotension obtenue n'est pas suffisante.

L'effet hypotenseur et bradycardisant peut être inversé en fin d'intervention par l'injection intraveineuse d'atropine (0,5 à 1 mg).

Hypertension artérielle.

Ce médicament est CONTRE-INDIQUE dans les cas suivants :

- Asthme ou antécédent de maladie chronique obstructive

- Insuffisance cardiaque congestive non contrôlée par le traitement

- Choc cardiogénique

- Blocs auriculo-ventriculaires des second et troisième degrés non appareillés

- Angor de Prinzmetal

- Maladie du sinus (y compris bloc sino-auriculaire) en l'absence de stimulateur cardiaque in situ

- Bradycardie (< 45-50 battements par minute)

- Phéochromocytome non traité

- Hypotension

- Antécédent de réactions anaphylactiques

- Association avec le sultopride .

Ce médicament est généralement déconseillé en association avec l'amiodarone

Les effets indésirables les plus fréquemment observés avec les comprimés de labétalol et recueillis des rapports de surveillance post-commercialisation sont les suivants : insuffisance cardiaque congestive, hypotension orthostatique, hypersensibilité, éruption lichénoïde, fièvre d'origine médicamenteuse, résultats élevés des tests de la fonction hépatique, difficulté à uriner, étourdissements, maux de tête, fourmillement du cuir chevelu, trouble de la vision, congestion nasale, nausées, dysfonction érectile et absence d'éjaculation.

Les fréquences ont été définies comme suit :

- très fréquent : ≥ 1/10

- fréquent : ≥ 1/100, < 1/10

- peu fréquent : ≥1/1000, < 1/100

- rare : ≥ 1/10000, < 1/1000

- très rares : < 1/10000.

- fréquence indéterminée : ne peut être estimée sur la base des données disponibles

Les effets indésirables indiqués par un « # » sont généralement transitoires et surviennent pendant les premières semaines de traitement.

* Voir la description des effets indésirables sélectionnés

L'apparition d'anticorps antinucléaires ne s'accompagnant qu'exceptionnellement de manifestations cliniques à type de syndrome lupique et cédant à l'arrêt du traitement.

Des réactions d'hypersensibilité incluant un rash cutané, un prurit, une dyspnée, peu fréquemment une éruption lichénoïde réversible et très rarement une fièvre d'origine médicamenteuse ou un œdème de Quincke ont été rapportés.

Ralentissement de la conduction auriculo-ventriculaire ou intensification d'un bloc auriculo-ventriculaire existant.

Affections vasculaires : Des symptômes cliniques d'hypotension orthostatique prononcés peuvent apparaître, en particulier si la posologie initiale est trop élevée et si la dose thérapeutique est instituée trop rapidement.

Exacerbation des symptômes du syndrome de Raynaud.

Affections hépatobiliaires : Les signes et symptômes des troubles hépato-biliaires sont généralement réversibles à l'arrêt du traitement.

Diverses manifestations cutanées y compris des éruptions psoriasiformes ou l'exacerbation d'un psoriasis .

Des effets cardiovasculaire prononcés devraient se produire, c'est-à-dire une hypotension posture-dépendante et parfois de la bradycardie. De l'insuffisance rénale oligurique a été rapportée après un surdosage massif avec du labétalol administré par voie orale. Dans un cas, l'usage de dopamine pour augmenter la pression artérielle peut avoir aggravé l'insuffisance rénale.

Le patient doit être couché sur le dos avec les jambes surélevées.

Un traitement parentéral adrénergique/cholinergique doit être administré au besoin pour améliorer la circulation.

Une hémodialyse retire moins de 1% du chlorhydrate de labétalol de la circulation.

La prise en charge devra être adaptée en fonction de la clinique et selon les recommandations des centres anti-poison, si disponibles.

Chez l'animal, aucune action tératogène n'a été mise en évidence. En clinique, aucun effet tératogène n'a été rapporté à ce jour et les résultats d'études prospectives contrôlées n'ont pas fait état de malformations à la naissance.

Chez le nouveau-né de mère traitée, l'action bêta-bloquante persiste plusieurs jours après la naissance: si cette rémanence est le plus souvent sans conséquence clinique, il peut néanmoins survenir une défaillance cardiaque nécessitant une hospitalisation en soins intensifs , en évitant les solutés de remplissage (risque d'OAP); par ailleurs bradycardie, détresse respiratoire, hypoglycémie ont été signalées. C'est pourquoi une surveillance attentive du nouveau né (fréquence cardiaque et glycémie pendant les 3 à 5 premiers jours de vie) est recommandée en milieu spécialisé.

Le labétalol administré par voie orale semble faiblement excrété dans le lait. Il n'a pas été signalé de cas pertinents d'effets indésirables chez les enfants allaités de mères traitées par labétalol. L'allaitement est déconseillé pendant la durée du traitement.

+ Floctaféine

En cas de choc ou d'hypotension dus à la floctafénine, réduction des réactions cardiovasculaires de compensation par les bêta-bloquants.

+ Sultopride

Troubles de l'automatisme (bradycardie excessive), par addition des effets bradycardisants.

+ Amiodarone

Troubles de la contractibilité, de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs).

+ Anesthésiques volatils halogénés

La prudence est de rigueur pendant l'anesthésie générale des patients sous bêta-bloquants.

Les bêta-bloquants réduisent le risque d'arythmie pendant l'anesthésie, mais peuvent entraîner une diminution de la tachycardie réflexe et augmenter le risque d'hypotension pendant l'anesthésie . Il est recommandé d'utiliser un agent anesthésique dont l'effet inotrope négatif est le plus faible possible. La fonction cardiaque doit être surveillée étroitement l'inhibition bêta-adrénergique peut être levée durant l'intervention par les bêta-stimulants.

En règle générale, ne pas arrêter le traitement bêta-bloquant et, de toute façon, éviter l'arrêt brutal. Informer l'anesthésiste de ce traitement.

+ Antagonistes du calcium (bépridil, diltiazem et vérapamil).

Troubles de l'automatisme (bradycardie excessive, arrêt sinusal), troubles de la conduction auriculoventriculaire et défaillance cardiaque (synergie des effets), tout particulièrement chez les patients atteints de dysfonction ventriculaire et/ou de troubles de conduction. Lorsqu'un antagoniste du calcium est remplacé par un bêta-bloquant, ou vice-versa, le nouveau traitement par voie intraveineuse doit être initié au moins 48 heures après l'arrêt du traitement précèdent. Une telle association ne doit se faire que sous surveillance clinique et ECG étroite, en particulier chez le sujet âgé et en début de traitement.

+ Antiarythmiques (propafénone et classe Ia : quinidine, hydroquinidine, disopyramide).

Troubles de la contractilité, de l'automatisme et de la conduction (suppression des mécanismes sympathiques compensateurs).

Surveillance attentive clinique et électrocardiographique.

+ Baclofène

Majoration de l'effet antihypertenseur.

Surveillance de la pression artérielle et adaptation posologique de l'antihypertenseur si nécessaire.

+ Cimétidine (≥ 800 mg/j)

Augmentation des concentrations plasmatiques du labétalol par inhibition du métabolisme hépatique avec majoration de l'activité et des effets indésirables, par exemple bradycardie importante.

Surveillance clinique accrue ; si besoin adaptation de la posologie du labétalol pendant le traitement par la cimétidine et après son arrêt.

+ Clonidine, guanfacine

En cas d'arrêt brutal du traitement par la clonidine ou guanfacine, une augmentation importante de la pression artérielle avec risque d'hémorragie cérébrale par effet sympathomimétique peut survenir.Il est recommandé de diminuer progressivement la posologie du bêta-bloquant plusieurs jours avant l'arrêt d'un traitement par la clonidine ou la guanfacine afin de minimiser les crises d'hypertension de rebond. De la même façon, lorsque la clonidine ou la guanfacine est remplacée par un bêta-bloquant, il est important d'arrêter l'administration de clonidine ou de guanfacine progressivement, et de commencer le traitement par le bêta-bloquant plusieurs jours après le retrait. .

+ Insuline, sulfamides hypoglycémiants

Tous les bêta-bloquants peuvent masquer certains symptômes de l'hypoglycémie : les palpitations, les tremblements et la tachycardie.

Les bêta-bloquants non sélectifs peuvent retarder la normalisation du taux de sucre dans le sang après une hypoglycémie provoquée par l'insuline. Une adaptation de la posologie des antidiabétiques oraux et de l'insuline pourrait s'avérer nécessaires.

+ Lidocaïne

Décrit pour le propranolol, le métoprolol, le nadolol.

Augmentation des taux plasmatiques de lidocaïne avec majoration possible effets indésirables neurologiques et cardiaques (diminution du métabolisme hépatique de la lidocaïne).

Adapter la posologie de la lidocaïne. Surveillance clinique, électrocardiographique et, éventuellement, des concentrations plasmatiques de lidocaïne pendant le traitement bêta-bloquant et après son arrêt.

+ Produits de contraste iodés

En cas de choc ou d'hypotension dus aux produits de contraste iodés, réduction par les bêta-bloquants des réactions cardiovasculaires de compensation.

Le traitement par le bêta-bloquant doit être arrêté chaque fois que cela est possible avant l'exploration radiologique. En cas de poursuite indispensable du traitement, le médecin doit disposer des moyens de réanimation adaptés.

+ Sels, oxydes et hydroxydes de magnésium, aluminium et calcium (topiques gastro-intestinaux)

Diminution de l'absorption digestive de l'aténolol. Prendre les topiques gastro-intestinaux à distance du bêta-bloquant (plus de 2 heures si possible).

+ Tacrine

Risque de bradycardie excessive (addition des effets bradycardisants). Surveillance clinique régulière.

L'administration concomitante de labétalol et d'inhibiteurs de cholinestérase peut augmenter le risque de bradycardie.

+ AINS

Une réduction de l'effet antihypertenseur peut se produire lors d'un traitement concommitant entre le béta-bloquant et les AINS (inhibition des prostaglandines vasodilatatrices par les AINS et rétention hydrosodée avec les AINS pyrazolés). Par conséquent, une adaptation de la posologie pourrait être nécessaire.

+ Antagonistes du calcium (dihydropyridines type nifédipine)

Hypotension, défaillance cardiaque chez les malades en insuffisance cardiaque latente ou non contrôlée (effet inotrope négatif in vitro des dihydropyridines, plus ou moins marqué en fonction des produits, et susceptible de s'additionner aux effets inotropes négatifs des bêta-bloquants). La présence d'un traitement bêta-bloquant peut par ailleurs minimiser la réaction sympathique réflexe mise en jeu en cas de répercussion hémodynamique excessive.

+ Antidépresseurs imipraminiques (tricycliques), neuroleptiques

Effet antihypertenseur et risque d'hypotension orthostatique majorés (effet additif). Le labétalol augmente la biodisponibilité de l'imipramine de plus de 50%. La prise concomitante d'antidépresseurs tricycliques peut augmenter l'incidence de tremblements.

+ Corticoïdes, tétracosactide

Diminution de l'effet antihypertenseur (rétention hydrosodée des corticoïdes).

+ Méfloquine

Risque de bradycardie (addition des effets bradycardisants).

L'usage concomitant avec des dérivés de l'ergot de seigle peut augmenter le risque de réactions vasospastiques chez certains patients.

Le labétalol émet de la fluorescence dans une solution alcaline à une longueur d'onde d'excitation de 334 nanomètres et une longueur d'onde de fluorescence de 412 nanomètres, et peut donc interférer avec les essais de certaines substances fluorescentes, y compris les catécholamines.

La présence de métabolites du labétalol dans l'urine peut causer des taux urinaires faussement élevés de catécholamines, de métanephrine, de normétanephrine et d'acide vaillylmandelique (AVM) mesurés par des méthodes fluorimétriques ou photométriques. Pour le dépistage de patients soupçonnés d'avoir un phéochromocytome et traités par chlorhydrate de labétalol, il convient d'utiliser de préférence une méthode spécifique par Chromatographie Liquide Haute Performance.

Il a été démontré que le labétalol réduit l'absorption des radioisotopes du métaiodobenzylguanidine (MIBG). Par conséquent, il faut faire preuve de prudence lors de l'interprétation des résultats de scintigraphie à la MIBG.