Pharmacodynamique
La vancomycine est un glycopeptide dont l'activité antibiotique bactéricide s'exerce par inhibition de la biosynthèse de la paroi bactérienne. Il n'existe pas de résistance croisée entre la vancomycine et les autres familles d'antibiotiques.
Les concentrations critiques séparent les souches sensibles des souches de sensibilité intermédiaire et ces dernières, des résistantes :
S £ 4 mg/l et R > 16 mg/l
La prévalence de la résistance acquise peut varier en fonction de la géographie et du temps pour certaines espèces. Il est donc utile de disposer d'informations sur la prévalence de la résistance locale, surtout pour le traitement d'infections sévères. Ces données ne peuvent apporter qu'une orientation sur les probabilités de la sensibilité d'une souche bactérienne à cet antibiotique.
Lorsque la variabilité de la prévalence de la résistance en France est connue pour une espèce bactérienne, elle est indiquée dans le tableau ci-dessous :
| Catégories | Fréquence de résistance acquise en France (> 10%) (valeurs extrêmes) |
| ESPÈCES SENSIBLES | |
| Aérobies à Gram positif | |
| Bacillus | |
| Entérocoques | |
| Listeria | |
| Rhodococcus equi | |
| Staphylococcus aureus | |
| Staphylococcus non aureus | |
| Streptococcus | |
| Streptococcus pneumoniae | |
| Anaérobies | |
| Clostridium | |
| Eubacterium | |
| Peptostreptococcus | |
| Propionibacterium acnes | |
| ESPÈCES RÉSISTANTES | |
| Aérobies à Gram positif | |
| Actinomyces | |
| Erysipelothrix | |
| Lactobacillus hétérofermentaires | |
| Leuconostoc | |
| Nocardia asteroïdes | |
| Pediococcus | |
| Aérobies à Gram négatif | |
| Cocci et bacilles | |
| Autres | |
| Chlamydia | |
| Mycobactéries | |
| Mycoplasma | |
| Rickettsia | |
| Treponema | |
Pharmacocinétique
Pharmacocinétique - VANCOMYCINE - usage parentéral
Distribution
Par voie parentérale, l'administration intraveineuse d'une dose de 1 g permet d'obtenir, deux heures après l'injection, des taux sériques moyens de 25 µg/ml. Vers la 11ème heure, la concentration est de 3 à 12 µg/ml.
La demi - vie sérique est très variable d'un sujet à l'autre (3 à 12 heures), et en moyenne de 6 heures.
La liaison aux protéines plasmatiques est de 55 % aux concentrations thérapeutiques.
Le volume de distribution est de 0,3 à 0,43 l/kg.
La diffusion de la vancomycine est bonne dans les liquides pleural, synovial, péritonéal et péricardique; par contre, elle est nulle dans le liquide céphalo - rachidien lorsque les méninges sont saines et aléatoire lorsque celles - ci sont enflammées.
Biotransformation:
La vancomycine n'est pas métabolisée dans l'organisme.
Excrétion:
Environ 90 % de la dose injectée est excrétée par le rein sous forme active (dont 75 % en 24 h).
Dosage
Dosage - VANCOMYCINE - usage parentéral
Poudre pour solution injectable
Traitement curatif
Sujets aux fonctions rénales et hépatiques normales:
Adulte:
2 g par jour (soit environ 30 mg/kg/jour).
La dose usuelle est de 500 mg toutes les 6 heures ou de 1 g toutes les 12 heures.
Enfant et nourrisson:
40 mg/kg/jour (10 mg/kg en perfusion toutes les 6 heures).
En cas d'atteinte du système nerveux central, on peut augmenter la posologie jusqu'à 15 mg/kg toutes les 6 heures (60 mg/kg/jour).
Nouveau - né (à terme ou prématuré):
0 à 7 jours: 30 mg/kg/jour (15 mg/kg en perfusion de 30 mn toutes les 12 heures) en dose de charge, puis 10 mg/kg toutes les 12 heures.
7 à 30 jours: 45 mg/kg/jour (15 mg/kg en perfusion toutes les 8 heures) sous contrôle des taux sériques de l'antibiotique.
Insuffisant rénal:
Chez l'anurique ou l'insuffisant rénal au stade terminal, la posologie initiale est de 1 g, suivie tous les 7 à 10 jours, selon le résultat des contrôles de la concentration sérique, de 1 g o 500 mg. Chez l'insuffisant rénal, la prise unitaire reste la même que chez le sujet normal, mais l'intervalle thérapeutique est augmenté.
Compte - tenu des grandes variabilités de la pharmacocinétique chez l'insuffisant rénal, cet intervalle doit être fondé sur le contrôle des concentrations sériques.
Dans l'attente de ces résultats, la dose à administrer sera déterminée à l'aide:
soit du tableau ci - dessous:
| Clairance de la créatinine (ml/min) | Dose de vancomycine (mg/jour) |
100 | 1545 |
90 | 1390 |
80 | 1235 |
70 | 1080 |
60 | 925 |
50 | 770 |
40 | 620 |
30 | 465 |
20 | 310 |
10 | 155 |
soit de la formule:
Dose journalière (mg/jour) = (clairance de la créatinine (ml/min) x 15) + 150
Sujet insuffisant hépatique:
Chez l'insuffisant hépatique sévère, les mêmes précautions sont recommandées
Prophylaxie des infections post-opératoires en chirurgie
L'antibioprophylaxie doit être de courte durée, le plus souvent limitée à la période per-opératoire, 24 heures parfois, mais jamais plus de 48 heures.
Chez l'adulte: 1 g IV en perfusion d'une heure, 1 heure avant le début de la chirurgie (avant incision), puis réinjection de la même dose 12 heures plus tard pendant 24 heures, sans dépasser 48 heures.
Chez l'enfant: la posologie usuelle est de 15 mg/kg en IV puis réinjection de la même dose 12 heures plus tard pendant 24 heures, sans dépasser 48 heures.
Mode d'administration
Voie intraveineuse
Dissoudre le contenu d'un flacon (1 g) avec 20 ml d'eau pour préparations injectables.
NE JAMAIS INJECTER LA SOLUTION TELLE QUELLE MAIS LA DILUER COMME SUIT
La perfusion discontinue est la voie d'administration d'élection. Ajouter la solution primitive à 100 ml ou 200 ml de solvant. On peut administrer cette solution en perfusion de 60 mn toutes les 6 heures.
En cas de perfusion continue, ajouter deux à quatre flacons de la solution primitive ci - dessus à un volume suffisamment important de solvant de façon à pouvoir administrer la dose quotidienne désirée lentement, par goutte à goutte IV, sur une période de 24 heures.
Indications
Indications - VANCOMYCINE - usage systémique
Elles procèdent de l'activité antibactérienne et des caractéristiques pharmacocinétiques de la vancomycine. Elles tiennent compte à la fois des études cliniques auxquelles a donné lieu le médicament et de sa place dans l'éventail des produits antibactériens actuellement disponibles.
Elles sont limitées aux infections dues aux germes sensibles à la vancomycine (à l'exclusion des méningites) notamment les infections sévères à staphylocoques, y compris les staphylocoques résistants à la méticilline (infections respiratoires banales, ostéites, endocardites, septicémies,...), à streptocoques (y compris l'entérocoque); ou chez les sujets allergiques aux bêta -lactamines.
La vancomycine s'est révélée active seule ou en association avec les aminosides dans les endocardites à Streptococcus viridans ou Streptococcus bovis. Dans les endocardites à entérocoques (par exemple Streptococus faecalis), la vancomycine doit être associé à un aminoside.
La vancomycine est indiquée en prophylaxie des infections post-opératoires dues à des bactéries à Gram positif en:
chirurgie cardiaque et vasculaire,
neurochirurgie,
chirurgie orthopédique avec implantation de matériel prothétique, en cas de:
réintervention chirurgicale précoce
colonisation démontrée ou prévisible par des staphylocoques résistants à la méticilline (SAMR) (antibiothérapie préalable ou séjour en milieu hospitalier à épidémiologie de SAMR),
en cas d'allergie aux bêta-lactamines.
Il convient de tenir compte des recommandations officielles concernant l'utilisation appropriée des antibactériens.
Contre-indications
Ce médicament NE DOIT GENERALEMENT PAS ETRE UTILISE:
en cours d'allaitement,
en cas d'hypersensibilité connue à la vancomycine.
Effets indésirables
Effets indésirables - VANCOMYCINE - usage systémique
Réactions anaphylactoïdes : attribuées à une libération d'histamine, des douleurs de type pulsatile dans les muscles du dos et du cou, réactions de « flush » cutané du cou et des épaules, avec une fine éruption transitoire, pouvant être urticarienne, exceptionnellement, une hypotension, voire un collapsus cardio-vasculaire en particulier chez l'enfant et le nourrisson ont été observées lors d'injections rapides (cf. 4.4 Mises en garde spéciales et précautions particulières d'emploi). Dans la plupart des cas, ces réactions peuvent être évitées par une perfusion lente (en 60 mn minimum).
Néphrotoxicité, ototoxicité: chez les patients présentant une insuffisance rénale, les risque d'ototoxicité et de néphrotoxicicté sont accrus de façon sensible lorsque les concentrations plasmatiques de vancomycine sont élevées ou le traitement prolongé. Quelques cas d'atteinte rénale irréversible ont été décrits. L'ototoxicité, surtout décrite à des concentrations plasmatiques supérieures à 70-80 mg/l, et la néphrotoxicité sont potentialisées par l'administration avec les aminosides.
Nausées, vomissements.
Des atteintes immunoallergiques de divers type ont été signalées : fièvre, éruptions cutanées, urticariennes, érythrodermies, parfois sévères (exceptionnelles éruptions bulleuses), néphropathies interstitielles. De rares cas de DRESS syndrome ou syndrome d'hypersensibilité médicamenteuse associant de façon variable une éruption cutanée, des anomalies hématologiques (hyperéosinophilie, hyperlymphocytose) à une ou plusieurs atteintes viscérales (foie et rein en particulier) ont été rapportés.
Effets hématologiques : des cas de thrombopénie, de neutropénie, de leucopénie ou d'agranulocytose, parfois sévères mais le plus souvent réversibles à l'arrêt du traitement, ont été rapportés. Plus exceptionnellement, des cas d'anémie, de pancytopénie, ou d'aplasie médullaire, ainsi que des cas d'hyperéosinophilie souvent associée à d'autres réactions immunoallergiques ont été décrits. Par ailleurs, l'administration de VANCOMYCINE peut diminuer la réponse aux transfusions plaquettaires après transfusion allogénique de cellules souches hématopoïétiques.
Endoveinites consécutives en particulier à l'administration par voie périphérique.
Surdosage
Traitement symptomatique avec maintien de la filtration glomérulaire. La vancomycine est difficilement éliminée par dialyse. L'hémoperfusion sur résine Amberlite XAD - 4 est d'efficacité limitée
Grossesse/Allaitement
Grossesse
Les études chez l'animal n'ont pas mis en évidence d'effet tératogène de la vancomycine. En l'absence d'effet tératogène chez l'animal, un effet malformatif dans l'espèce humaine n'est pas attendu. En effet, à ce jour, les substances responsables de malformations dans l'espèce humaine se sont révélées tératogènes chez l'animal au cours d'études bien conduites sur deux espèces.
En clinique, il existe pas actuellement de données suffisamment pertinentes pour évaluer un éventuel effet malformatif ou ftotoxique de la vancomycine lorsqu'elle est administrée pendant la grossesse. Toutefois, les risques potentiels d'ototoxicité et de néphrotoxicité ftaux et néonataux ne peuvent être exclus.
En conséquence, l'utilisation de la vancomycine ne doit être envisagé au cours de la grossesse que si nécessaire.
Allaitement
Compte tenu du passage de la vancomycine dans le lait maternel, et des risques liés à l'emploi de ce médicament, l'allaitement est déconseillé.
Interactions avec d'autres médicaments
Problèmes particuliers du déséquilibre de l'INR
De nombreux cas d'augmentation de l'activité des anticoagulants oraux ont été rapportés chez des patients recevant des antibiotiques. Le contexte infectieux ou inflammatoire marqué, l'âge et l'état général du patient apparaissent comme des facteurs de risque. Dans ces circonstances, il apparaît difficile de faire la part entre la pathologie infectieuse et son traitement dans la survenue du déséquilibre de l'INR. Cependant, certaines classes d'antibiotiques sont davantage impliquées: il s'agit notamment des fluoroquinolones, des macrolides, des cyclines, du cotrimoxazole et de certaines céphalosporines.
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