Ces recommandations concernent l'adulte et l'enfant.
par voie sous-cutanée en perfusion. Par voie S.C., la technique d'injection est très importante: l'aiguille de perfusion sous-cutanée ne doit pas être installée trop près du derme.
par voie intrapéritonéale (recommandée chez les patients en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA) ou cyclique continue (DPCC) ou dialyse péritonéale automatisée.
La voie recommandée pour un traitement intensif, excepté chez le sujet dialysé, est la perfusion sous-cutanée (voir Posologie).
La solution de déféroxamine à 10% peut être diluée dans les liquides à perfusion usuels .
Posologie
HEMOCHROMATOSE PRIMITIVE NON CURABLE PAR SAIGNEES ET HEMOSIDEROSES SECONDAIRES
La dose journalière moyenne se situe habituellement entre 20 et 60 mg/kg quelle que soit la voie d'administration.
On recommande de commencer à traiter avec la déféroxamine après les 20 premières transfusions sanguines ou lorsque les taux de ferritine sérique atteignent 1000 ng/ml.
La prescription chez un enfant de moins de 3 ans est réservée aux spécialistes. Des retards de croissance peuvent survenir lors de l'administration de doses excessives de déféroxamine. Si le traitement est commencé avant l'âge de 3 ans, un contrôle régulier de la croissance doit être instauré, et la dose moyenne journalière ne doit pas dépasser 40 mg/kg.
La dose et le mode d'administration peuvent être déterminés individuellement et adaptés au cours du traitement en fonction de la gravité de la surcharge en fer du patient. Il faut utiliser la plus petite dose efficace.
A l'instauration du traitement, l'évaluation de la réponse peut être effectuée quotidiennement par un contrôle de l'excrétion urinaire du fer sur 24 heures. Une fois la dose de déféroxamine ajustée, les taux d'excrétion urinaire du fer pourront être évalués à intervalles de plusieurs semaines.
La dose moyenne journalière peut également être ajustée en fonction des valeurs de la ferritine afin de maintenir l'index thérapeutique inférieure à 0,025 (Index thérapeutique: dose moyenne journalière (mg/kg)/taux de ferritine sérique (μg/l).
D'une façon générale, les patients avec un taux de ferritine sérique inférieure à 2000 ng/ml répondent à une dose d'environ 25 mg/kg/jour. Pour les patients avec un taux compris entre 2000 et 3000 ng/ml la dose usuelle est d'environ 35 mg/kg/jour.
Chez les patients ayant des taux de ferritine sérique supérieurs, une dose allant jusqu'à 55 mg/kg/jour peut être nécessaire. Il est peu prudent de dépasser régulièrement une dose moyenne journalière de 50 mg/kg/jour sauf lorsqu'un traitement intensif est nécessaire chez des patients ayant achevé leur croissance.
Si les valeurs de la ferritine diminuent en dessous de 1000 ng/ml, le risque de toxicité de déféroxamine augmente, il est important de surveiller attentivement ces patients et de considérer éventuellement une diminution de la dose totale hebdomadaire.
Les doses administrées sont les doses moyennnes journalières. La plupart des patients prenant le traitement moins de 7 jours par semaine, la dose effective par prise diffère de la dose moyenne journalière (ex: si la dose moyenne journalière est de 40 mg/kg/jour et que le patient reçoit 5 administrations par semaine, chaque perfusion devra contenir 56 mg/kg).
Il a été démontré qu'un traitement régulier par déféroxamine augmente l'espérance de vie des patients souffrant de thalassémie.
La voie sous-cutanée lente, au moyen d'une pompe à perfusion miniaturisée portable, pendant une période de 8 à 12 heures est recommandée et convient particulièrement aux patients ambulatoires. Il est possible également de prolonger la durée de la perfusion à 24 heures.
La pompe sera utilisée 5 à 7 fois par semaine.
La formulation de ce médicament n'est pas adaptée à l'administration par bolus sous-cutané.
Perfusion intraveineuse lors d'une transfusion sanguine:
La transfusion sanguine permet d'effectuer en même temps la perfusion intraveineuse de déféroxamine sans gêne supplémentaire pour le patient dans la mesure où l'on dispose déjà d'une voie d'abord veineux. Cette méthode est particulièrement utile lorsque l'observance du traitement sous-cutané est insuffisante.
La solution de déféroxamine ne doit pas être introduite dans la poche de sang, mais administrée à l'aide d'une perfusion en Y à proximité de la voie d'abord veineux. La déféroxamine sera administrée en perfusion lente à l'aide de la pompe.
Patients et personnel soignant devront être alertés du risque de collapsus lié à l'administration en perfusion rapide .
Perfusion intraveineuse continue:
Des systèmes implantables peuvent être utilisés pour un traitement chélateur intensif.
La perfusion I.V. continue est indiquée chez les patients qui ne sont pas en mesure de continuer à recevoir la déféroxamine par voie S.C. et en présence d'une pathologie cardiaque par surcharge martiale.
La dose de déféroxamine dépendra de la gravité de cette surcharge.
Un dosage de la sidérurie des 24 heures devra être effectué régulièrement lorsqu'un traitement chélateur intensif (I.V.) est requis et la dose ajustée en conséquence.
La prudence est recommandée lors du rinçage de la ligne de perfusion afin d'éviter l'administration brusque de la déféroxamine résiduelle pouvant être présente dans l'espace mort de la ligne de perfusion, en raison du risque de collapsus
La voie d'administration intramusculaire ne sera utilisée que si les perfusions sous-cutanées (plus efficaces) s'avèrent impossibles.
Quelle que soit la voie d'administration retenue, la dose d'entretien individuelle sera établie en fonction du taux d'excrétion de fer du patient.
Administration concomitante de vitamine C:
Les patients souffrant de surcharge en fer développent généralement une carence en vitamice C, probablement par oxydation de la vitamine par le fer.
Chez les hémosidérosiques, l'administration concomitante de vitamine C (150 à 200 mg/jour per os chez l'adulte) augmente l'excrétion du complexe ferrioxamine-fer .
Chez l'enfant de moins de 10 ans, 50 mg de vitamine C suffisent généralement, et 100 mg pour les enfants plus âgés.
Des doses plus élevées de vitamine C ne permettent pas d'accroître l'excrétion du complexe ferrique.
On n'utilisera pas la vitamine C pendant le premier mois de traitement à la déféroxamine.
INTOXICATION MARTIALE AIGUE
La déféroxamine est un complément aux mesures standard généralement utilisées dans les traitements de l'intoxication martiale aiguë.
Le traitement par déféroxamine est indiqué dans chacune des situations suivantes:
tout patient symptomatique présentant plus que des symptômes mineurs transitoires (ex: plus d'un épisode de vomissements ou une émission de selles molles);
patients présentant des signes de léthargie, des douleurs abdominales importantes, une hypovolémie ou une acidose;
patients avec une radiographie montrant de multiples opacités abdominales (la grande majorité de ces patients développera une intoxication martiale symptomatique);
tout patient symptomatique avec des taux de fer sérique supérieurs à 300 à 350 μg/dl quelle que soit la capacité totale de fixation du fer. Il a aussi été suggéré qu'une approche conservatoire, sans traitement par la déféroxamine ou autre, devait être envisagée lorsque les taux sériques de fer sont dans un intervalle de 300 à 500 μg/dl chez des patients asymptomatiques ou monosymptomatiques limités à des vomissements non hémorragiques ou une diarrhée sans autres symptômes.
Mode d'administration
L'administration se fait de préférence par voie I.V. continue à la vitesse recommandée de 15 mg/kg/heure.
Elle doit être réduite dès que la situation le permet, le plus souvent après 4 à 6 heures, afin que la dose intraveineuse totale n'excède jamais la quantité recommandée de 80 mg/kg/24 heures.
Critères d'arrêt du traitement par déféroxamine:
Le traitement chélateur doit être poursuivi jusqu'à ce que l'ensemble des critères suivants soit atteint:
Absence de signes ou symptômes d'intoxication martiale.
Un taux corrigé de fer sérique normal ou faible (<100 μg/dl). Comme il n'est pas possible de mesurer précisément les concentrations en présence de déféroxamine, il est acceptable d'interrompre le traitement par déféroxamine quand tous les autres critères sont atteints si la concentration sérique en fer n'est pas élevée.
Plusieurs radiographies abdominales montrant la disparition des opacités observées préalablement doivent être réalisées avant d'interrompre le traitement. Elles servent de marqueurs pour l'absorption continue de fer.
Si le patient a initialement développé une coloration vin-rosé des urines lors du traitement par déféroxamine, il semble raisonnable d'attendre que la coloration revienne à la normale avant l'arrêt du traitement (l'absence de coloration vin-rosé n'est pas suffisante en elle-même pour indiquer l'arrêt de la déféroxamine).
L'efficacité du traitement dépend d'une élimination urinaire adéquate. En cas d'oligurie ou d'anurie, une dialyse péritonéale, une hémodialyse ou une hémofiltration peuvent devenir nécessaires.
TEST A LA DEFEROXAMINE
Ce test est basé sur le fait que la déféroxamine n'augmente pas l'excrétion du fer et de l'aluminium au-dessus d'un certain seuil, chez le sujet sain.
Surcharges ferriques
Injecter 500 mg de déféroxamine par la voie intramusculaire, puis collecter les urines pendant les 6 heures suivantes et doser la quantité de fer excrétée: entre 1 et 1,5 mg (18 à 27 μmol) en l'espace de 6 heures, on peut suspecter une surcharge martiale. Au-delà de 1,5 mg (27 μmol) les valeurs peuvent être considérées comme pathologiques.
Le test ne donne des résultats fiables qu'en présence d'une fonction rénale normale.
Dépistage d'une intoxication aluminique chez l'hémodialysé
Il est recommandé de faire un test au déféroxamine chez les patients dont l'aluminémie dépasse 2,2 μmol /l (60 μg/l) et dont la ferritine sérique est supérieure à 100 ng/ml.
On effectuera un prélèvement sanguin immédiatement avant l'hémodialyse afin d'avoir les valeurs de base de l'aluminémie avant traitement.
On administrera une perfusion I.V. lente de 5 mg/kg pendant la dernière heure de l'hémodialyse.
Au début de l'hémodialyse suivante, un second prélèvement sanguin permettra de doser une nouvelle fois l'aluminémie.
Le test au déféroxamine est considéré comme positif si l'augmentation de l'aluminémie par rapport aux valeurs initiales excède 5,6 μmol/l (150 μg/l). Cependant, un résultat négatif ne suffit pas à exclure toute surchage aluminique.
Intoxication aluminique chez l'insuffisant rénal chronique dialysé
Les complexes déféroxamine-fer et déféroxamine-aluminium sont dialysables.
Chez les patients avec une insuffisance rénale, leur élimination sera augmentée par la dialyse.
Le traitement doit être envisagé chez les patients présentant des signes de surcharge aluminique, ou asymptomatiques mais avec une aluminémie supérieure à 2,2 μmol/l (60μg/l) et un test au déféroxamine positif:
Chez le sujet hémodialysé:
Chez les patients avec des taux d'aluminium sérique allant jusqu'à 300 μg/l après le test au déféroxamine, la déféroxamine doit être administrée en perfusion I.V. lente pendant la dernière heure de dialyse. Chez les patients avec des taux d'aluminium sérique supérieurs à 300 μg/l après le test à la déféroxamine, la déféroxamine doit être administrée en perfusion I.V. lente 5 heures avant la dialyse.
On effectuera un test à la déféroxamine après la première cure de 3 mois, en ayant ménagé préalablement un intervalle libre de 4 semaines.
Il n'est pas recommandé de continuer le traitement, si lors de 2 tests à la déféroxamine consécutifs à un mois d'intervalle, l'aluminémie dépasse les valeurs initiales de moins de 1,87 μmol/l (50 μg/l).
Chez le sujet traité par dialyse péritonéale:
Chez les patients en dialyse péritonéale continue ambulatoire (DPCA), en dialyse péritonéale cyclique continue (DPCC) ou en dialyse péritonéale automatisée, la déféroxamine sera administrée une fois par semaine à la dose de 5 mg/kg avant la dernière épuration de la journée. Il est recommandé d'utiliser la voie intraperitonéale chez ces patients, toutefois, la déféroxamine peut également être administrée par voie I.M. ou en perfusion lente par voie S.C. ou I.V.
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