NAFOLINE 50 mg/ml, solution injectable, doit être administré par voie intraveineuse, soit non dilué en injection soit en perfusion après dilution (pour la dilution voir en 6.6). Le folinate disodique ne doit pas être administré par voie intrathécale.
Le traitement par l'association de folinate disodique et de fluorouracile est réservé aux praticiens possédant une expérience approfondie dans le domaine du traitement des carcinomes colorectaux.
Les posologies mentionnées ci-dessous ont été testées dans le cadre d'études cliniques réalisée sur un grand nombre de patients. Elles peuvent soutenir une décision thérapeutique, mais il est impossible à l'heure actuelle d'affirmer la supériorité d'une posologie par rapport aux autres.
Répéter l'administration une fois par semaine pendant 6 semaines au total (= 1 cycle).
Répéter le cycle après un intervalle de 2 semaines. Le nombre de cycles dépendra de la réponse au traitement.
Ajustement de la dose de fluorouracile
La dose de fluorouracile doit être ajustée en fonction de la toxicité observée:
Toxicité gastro-intestinale (OMS 1): | Réduction à 500 mg/m2 |
| Reprise du traitement uniquement après retour à la normale. |
Toxicité médullaire (OMS 1): | Réduction à 500 mg/m2 |
| Reprise du traitement uniquement si |
| Leucocytes >3 000/l |
| Plaquettes >100 000/l |
1.2 Fortes doses de fluorouracile
500 mg/m2 d'acide folinique (soit 546,5 mg/m2 de folinate disodique) administré en perfusion intraveineuse sur 1 à 2 heures, suivi de l'administration de 2600 mg/m² de fluorouracile en perfusion continue sur 24 heures.
Répéter l'administration une fois par semaine pendant 6 semaines au total (= 1 cycle).
Répéter le cycle après un intervalle de 2 semaines. Le nombre de cycles dépendra de la réponse au traitement.
Ajustement de la dose de fluorouracile
La dose de fluorouracile devra être ajustée en fonction de la toxicité observée:
Toxicité cardiaque sévère: | Arrêt du traitement |
Toxicité médullaire (OMS 3): | Réduction de 20 % |
| Reprise du traitement uniquement si: |
| Leucocytes > 3 000/l |
| Plaquettes > 100 000/l |
Toxicité gastro-intestinale (OMS 3): | Réduction de 20 % |
2. Administration mensuelle
2.1 Dose intermédiaire de folinate disodique
200 mg/m2 d'acide folinique (soit 218,6 mg/m2 de folinate disodique) quotidiennement, suivi de 370 mg/m2 de fluorouracile quotidiennement. L'administration des deux produits se fera en bolus intraveineux.
Répéter l'administration pendant 5 jours consécutifs (= 1 cycle).
Répéter le cycle après 4 semaines, 8 semaines, puis toutes les 5 semaines.
Le nombre de cycles dépendra de la réponse au traitement.
Ajustement de la dose de fluorouracile
A chaque nouveau cycle, la dose de fluorouracile devra être ajustée en fonction de la toxicité (OMS) observée, comme suit:
Toxicité OMS 0: | Augmenter la dose quotidienne de 30 mg/m2 |
Toxicité OMS 1: | Dose quotidienne inchangée |
Toxicité OMS ≥ 2: | Réduire la dose quotidienne de 30 mg/m2 |
2.2 Faible dose de folinate disodique
20 mg/m2 d'acide folinique (soit 21,86 mg/m² de folinate disodique) par jour, suivi de 425 mg/m2 de fluorouracile par jour. L'administration des deux produits se fera en bolus intraveineux.
Répéter l'administration pendant 5 jours consécutifs (= 1 cycle).
Répéter le cycle après 4 semaines, 8 semaines, puis toutes les 5 semaines.
Le nombre de cycles dépendra de la réponse au traitement.
Ajustement de la dose de fluorouracile
En l'absence de toxicité, (particulièrement si aucune toxicité médullaire et non-hématologique ne sont apparues dans l'intervalle) il est recommandé d'augmenter la dose de fluorouracile de 10 %.
Prévention de la toxicité du méthotrexate (sauvetage folinique):
La prophylaxie de la toxicité du méthotrexate par le folinate disodique est réservé aux praticiens possédant une expérience approfondie dans les traitements par fortes doses de méthotrexate.
Le traitement prophylactique par folinate disodique pourra être initié d'emblée, dans les conditions mentionnées ci-dessous, sans attendre les résultats des taux sériques de méthotrexate. La posologie sera adaptée ultérieurement dès disponibilité des taux sériques de méthotrexate selon les indications ci-dessous.
L'utilisation d'une dose de méthotrexate supérieure ou égale à 100 mg/m² (surface corporelle) doit être suivie par l'administration de folinate disodique. Il n'existe pas de recommandations sur la dose et les modalités d'utilisation du folinate disodique comme antidote dans le cadre d'un traitement par méthotrexate à forte dose.
Les posologies présentées ci-après ne sont données qu'à titre indicatif:
Sauvetage folinique à la suite d'une administration intraveineuse par méthotrexate (MTX):
Taux sériques de MTX 24 à 30 heures après administration de MTX | Dose (mg/m2 de surface corporelle) et rythme d'administration (heures) de folinate disodique calculé sous forme d'acide folinique | Durée du traitement |
1,0 x 10-8 mol/l 1,5 x 10-6 mol/l | 10 à 15 mg/m2 toutes les 6 heures | 48 heures |
1,5 x 10-8 mol/l 5,0 x 10-6 mol/l | 30 mg/m2 toutes les 6 heures | jusqu'à un taux sérique de MTX < 5 x 10-8 mol/l |
> 5,0 x 10-6 mol/l | 60 à 100 mg/m2 toutes les 6 heures | jusqu'à un taux sérique de MTX < 5 x 10-8 mol/l |
Le folinate disodique est administré par voie intraveineuse.
Initiation du sauvetage folinique
Au plus tard 18 à 30 heures après le début de l'administration intraveineuse du méthotrexate.
Fin du sauvetage folinique
Au plus tôt, 72 heures après le début de l'administration intraveineuse de méthotrexate. En fin de traitement par acide folinique le taux de méthotrexate doit être inférieur à 10-7 mol/l, et de préférence inférieur à 10-8 mol/l.
En excès, le sauvetage folinique peut compromettre l'efficacité du méthotrexate. Dans le cas d'un sauvetage folinique inadapté, des signes de toxicité sévère aux fortes doses de méthotrexate sont possibles.
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