Ветряная оспа. Патогенез и клинические симптомы. Ветрянка - лечение и диагностика.
Ветряная оспа - острое высококонтагиозное системное инфекционное заболевание, возникающее при первичном инфицировании вирусом varicella-zoster, характреризующееся наличием папуло-везикулезных высыпаний на коже и слизистых, умеренным общеинтоксикационным синдромом.
Этиология и эпидемиология ветряной оспы
Возбудителем ветряной оспы является вирус Varicella-zoster - герпесвирус 3 типа, принадлежащий к подсемейству альфа-герпесвирусов (alphaherpesvirinae). Этот ДНК-содержащий вирус малоустойчив факторам внешней среды. Он инактивируется при температуре 50—52°С в течение 30 мин, чувствителен к ультрафиолетовому облучению, хорошо переносит низкие температуры, повторные замораживания и оттаивания.
Вирус ветряной оспы способен вызывать инфекционный процесс только у человека.
Источник инфекции - больной ветряной оспой или опоясывающим лишаем человек.
Заразным больной ветряной оспой становится начиная с 10 дня инкубационного периода (за два дня до появления первых высыпаний) и остается до тех пор, пока не пройдет 5 дней с момента последних высыпаний и все поражения не покроются корочками.
Пути передачи: воздушно-капельный и контактный.
Наиболее восприимчивы к ветряной оспе дети до 10 лет. Взрослые болеют редко из-за наличия специфических антител.
Патогенез ветрянки
Входными воротами инфекции является эпителий слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Через него вирус ветряной оспы попадает в кровь. С током крови вирус распространяется по всему организму и фиксируется в эпителиальных клетках кожных покровов и слизистых. Размножаясь вирус вызывает их очаговую дистрофию. В мальпигиевом слое эпидермиса образуются мелкие полости, которые быстро сливаются и формируют везикулу с серозным содержимым. В дальнейшем содержимое пузырька всасывается обратно с образованием поверхностной корочки. Некроз эпителия не происходит глубже герминативного слоя, поэтому поврежденный эпидермис восстанавливается без рубцов.
После болезни возникает стойкий иммунитет. Вирус ветряной оспы пожизненно остается в спинальных ганглиях и/или ядрах черепно-мозговых нервов в латентном состоянии. Полностью его уничтожить иммунная система человека не может. При снижении иммунитета возможна реактивация вируса и в таком случае развивается Опоясывающий лишай (Herpes Zoster).
Клинические симптомы ветряной оспы
Инкубционный период длится от 11 до 21 дня.
Продромальный период продолжается примерно 2 дня и обычно протекает бессимптомно. Иногда наблюдается субфебрильная температура и быстропроходящая скарлатиноподобная сыпь.
Период разгара характеризуется резким повышением температуры до 38-39° и появлением типичной ветряночной сыпи. Появление высыпаний при ветряной оспе происходит без какого-либо определенного порядка; они появляются на лице, волосистой части головы, туловище и конечностях и часто сопровождается зудом.
Элементы сыпи вначале в виде мелких пятен-папул, которые очень быстро трансфоримруются в везикулы. Везикулы при ветрянке круглой или овальной формы 4-5 мм диаметром с прозрачным содержимым. Они располагаются поверхностно на неинфильтрированном основании, в окружении обнаруживается узкая кайма гиперемии. Везикулы быстро в течение 1—2 дня подсыхают, на их месте образуются пустулы, а в дальнейшем плоские бурые корочки, отпадающие через 1—3 нед. Заживление проиcходит без рубцов.
С промежутками в 1—2 дня появляются свежие высыпания . Сыпь приобретает полиморфный характер - на одном и том же участке кожи имеются элементы находящиеся на различных этапах развития -папулы, везикулы, пустулы, корки.
Также высыпания появляются и на слизистых оболочках. Там везикулы быстро превращаются в эрозии с желтовато-серым дном.
Каждый новый приступ высыпания сопровождается новым подъемом температуры и симптомами общей интоксиации. На 5-й день, если не появляются новые высыпания, общее состояние больного улучшается, а температура постепенно нормализуется.
У детей ветрянка протекает в более простой форме, нежели у взрослых, которые могут страдать в дальнейшем от осложнений.
Намного реже встречаются злокачественные формы ветрянной оспы:генерализованная, гангренозная и геморрагическая.
Такие тяжелые формы возникают преимущетвенно у истощенных детей с иммунодефицитом, иногда после предшествовавшей длительной гормональной терапии и применения иммунодепрессантов.
При геморрагической форме ветряной оспы на 2—3-й день высыпания содержимое везикул принимает геморрагический характер; появляются кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, носовые кровотечения, кровавая рвота.
Генерализованная ветрянная оспа характеризуется появлением мелких очагов некроза во внутренних органах больного - в легких, печени, селезенки, почках.
Гангренозная форма может развиться в результате присоединения вторичной инфекции, на месте пузырьков образуются некротические струпы, при отпадении которых обнажаются глубокие язвы с грязным некротическим дном и крутыми или подрытыми краями. Течение длительное, с возможными гнойно-септическими осложнениями. Эти три формы заболевания могут привести к летальному исходу.
Осложнения ветрянки
В результате присоединения вторичной батериальной инфекции могут возникнуть буллезная стрептодермия, абсцессы, лимфаденит, пневмония, сепсис и др.
При появлении высыпаний на слизистой оболочке гортани может развиться ларингит с явлениями стеноза дыхательных путей (ветряночный круп).
В первые дни заболевания возможно появление признаков вирусной пневмонии, с последующим присоединением бактериальной инфекции. Заподозрить появление пневмонии позволяет наличие следующих симптомов: одышка, высокая лихорадка,цианоз, кашель, выраженная интоксикация.
Диагностика ветряной оспы
Диагностика ветряной оспы осуществляется путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение тяжести состояния, выявления осложненийи показаний к лечению.
При ветрянке с типичным течением лабораторного подтверждения диагноза обычно не требуется, также как и нет необходимости в консультации врача-инфекциониста.
Эпидемиологическим критерием диагностики ветрянки является контакт с больным ветряной оспой или опоясывающим герпесом.
В клиническом анализе крови обычно присутствуют лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз.
При микроскопическом исследовании содержимого везикул подтверждением диагноза ветряная оспа будет наличие:
1) телец Арагана (скопления вируса) в окрашенных серебрением по Морозову мазках;
2) плеоцитоза лимфоцитарного характера и/или повышение содержания белка в ликворе.
При осложненных формах для определения нозологии заболевания назначают вирусологические и серологические метода диагностики - ПЦР, ИФА.
Иммуноферментный анализ (ИФА) определяет уровень иммуноглобулинов IgM и IgG к вирусам герпеса в крови.
ПЦР (Полимеразная цепная реакция) позволяет выделить ДНК из биологических сред организма (кровь,моча, слюна)
Лечение ветряной оспы
Ветрянная оспа легкой и средней тяжести с неосложненным течением требует только симптоматического лечения.
Больному назначается постельный режим. Обильное питье
Антигистаминые препараты уменьшают зуд, характерный для ветрянки и тем самым предотвращают расцарапывания кожи, что уменьшает риск присоединения вторичной бактериальной инфекции.
Дезлоратадин назначается взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше внутрь, независимо от приема пищи, в дозе 5 мг/сут.
Детям в возрасте от 1 года до 5 лет - 1.25 мг 1 раз/сут, в возрасте от 6 до 11 лет - 2.5 мг 1 раз/сут.
При повышении температуры выше 38° назначаются жаропонижающие средства содержащие парацетамол либо ибупрофен.
Чтобы предотвратить развитие вторичной бактериальной инфекции, пациенты должны регулярно принимать ванну , ежедневно менять нательное и постельное белье. Детям необходимо коротко отстричь ногти, чтобы избежать расцарапываний кожи. Рекомендуется обработка элементов сыпи раствором перманганата калия, спиртовым раствором бриллиантового зеленого, метиленовой сини или другими антисептиками из группы анилиновых красителей. Смазывание необходимо делать 2 - 3 раза в день. Ни в коем случае нельзя самостоятельно нарушать целостность пузырьков, такие действия чреваты бактериальнами осложнениями и заживлением с образованием рубцов.
В клинической практике применяют иммуностимуляторы, например, циклоферон. Его действующее вещество – Меглюмина акридонацетат – стимулирует выработку альфа, бета и гамма интерферонов, активирует иммунные клетки – лимфоциты и макрофаги, что приводит к повышению противовирусного иммунитета.
При тяжелых формах ветряной оспы назначается этиотропная противовирусная терапия, включающая в себя ацикловир. Также целесообразно назначение препаратов, содержащих Иммуноглобулин человека нормальный.
При осложненном течении с присоединением вторичной бактериальной инфекции назначается антибиотикотерапия. Препаратами выбора могут быть Цефалоспорины 3-го поколения (Цефотаксим, Цефтриаксон), Антибиотики гликопептидной структуры (Ванкомицин), Аминогликозиды (Амикацин), Карбопенемы (Меропенем).
С целью дезинтоксикации внутривенно капельно вводят растворы, влияющие на водно-электролитный баланс.
Вакцинация против ветряной оспы.
С целью активной специфической профилактики используют живую аттенуированную варицелло-зостерную вакцину. Все здоровые дети и восприимчивые взрослые должны быть привиты 2 дозами.
Профилактика распространения ветрянки
Больного изолируют в домашних условиях (или в мельцеровском боксе профильного стационара (отделения) до 5-х суток с момента появления последнего элемента везикулезной сыпи. Детей в возрасте до 7 лет, не болевших ветряной оспой (опоясывающим герпесом), разобщают с 9-го по 21-й день с момента контакта с больным. За контактными лицами устанавливают ежедневное наблюдение с проведением термометрии, осмотра кожи и слизистых оболочек. Дезинфекция не проводится, достаточно проветривания помещения и влажной уборки.
Пассивная специфическая профилактика(введение иммуноглобулина) показана контактным детям группы риска (с заболеваниями крови, различными иммунодефицитными состояниями), а также контактным беременным, не болевшим ветряной оспой (опоясывающим герпесом).
Les Substances actives utilisés pour traiter "B01 Varicelle"
La liste des médicaments pour le traitement de la maladie - B01 Varicelle:
-
Pharmacopée de la RussieZAO "Firma Zdorove" (Fédération de Russie)
graines 50 g; 100 g; 300 g;
JSC "PE "Obolenskoe" (Fédération de Russie)comprimé 200 mg;
AVVA RUS (Fédération de Russie)comprimé 200 mg;
OAO "Sintez" (Fédération de Russie)
pommade ophtalmique 3%;
Vilar PUZ GOuP (Fédération de Russie)
comprimé sublingual 0.02 g;
OOO "Noukleofarm" (Fédération de Russie)solution pour administration par voie rectale 10 mg/ml;
-
Pharmacopée françaiseEG LABO - LABORATOIRES EUROGENERICS (FRANCE)crème 5 g;
EVOLUPHARM (FRANCE)comprimé 200 mg;
Ratiopharm GmbH (ALLEMAGNE)comprimé 800 mg;
GLAXOSMITHKLINE SANTE GRAND PUBLIC (FRANCE)
crème 5,00 g;
COOPER (FRANCE)crème 5 g;
GENEVRIER (FRANCE)crème 5 g;